消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫課件

1、消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫消化內(nèi)科：彭曉翠目錄長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑三測單護(hù)理記錄單血糖監(jiān)測表各種申請單長期醫(yī)囑護(hù)理級別病重、病危、無病重病危：無病重、病危的患者無須記錄首次護(hù)志（但記錄入院5測、跌倒/墜床評分、壓瘡評分、有生命體征的醫(yī)囑同樣記錄）飲食類別：注意暫禁食、暫禁食水。生命體征監(jiān)測各項(xiàng)治療的醫(yī)囑（詳見護(hù)理記錄單）長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次?？苾?nèi)案例分析科內(nèi)案例分析科內(nèi)案例分析三測單 入院、出院、死亡時間：幾時幾分。不能用幾點(diǎn)幾分表示。向最近的時間段靠近記錄入院時間。轉(zhuǎn)科：我科轉(zhuǎn)出的病人，

2、三測單中無須記錄，別科轉(zhuǎn)入的要記錄轉(zhuǎn)入的時間，三測的記錄與其前科室斷開。體溫的測量： 1 入院病人或37.0連續(xù)測三天，每天測 7:00-15:00-19:00 2 37.0 38.0 連續(xù)測三天，每天測 7:00-11:00-15:00-19:00 3 38.0 連續(xù)測三天，每天測 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00體重欄：能稱體重的患者記錄數(shù)值，若背送、抬送、輪椅、平車方式入院，未稱體重時，記錄“平車”，專頁時患者仍然不能稱體重時記錄“臥床”?？苾?nèi)常見問題分析科內(nèi)案例分析護(hù)理記錄單 1 正確評估壓瘡危險(xiǎn)因素評分、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分。 壓瘡危險(xiǎn)因素評分標(biāo)準(zhǔn)

3、：總分623分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。極高危：9分 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分。評分18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施。當(dāng)12分時，填寫“難免壓瘡申報(bào)單”通過OA報(bào)護(hù)理部備案。二、評估要求1、所有新入院或轉(zhuǎn)入患者24小時內(nèi)常規(guī)評估。2、根據(jù)危險(xiǎn)程度不同進(jìn)行繼續(xù)評估，并積極采取相應(yīng)的防護(hù)措施。低危/中危后續(xù)評估每周一次，高危/極高危后續(xù)評估至少1次/天。病情改變（血管性、神經(jīng)性改變)，2小時內(nèi)評估。全麻術(shù)后患者回病區(qū)交接時，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估。3、每次評估的總分記錄于護(hù)理記錄單。4、如已發(fā)生壓瘡（包括入院時帶入者，住院期間科內(nèi)及院內(nèi)發(fā)生者，

4、或由難免壓瘡發(fā)展為壓瘡者），填寫“壓瘡報(bào)告單”。護(hù)理記錄單跌倒/墜床危險(xiǎn)因素護(hù)理記錄單2 入院方式：患者，男，34歲，因XXXX于20:00由家人平車（輪椅）推送入院。3 意識 根據(jù)患者意識狀態(tài)填寫：清醒、嗜睡、昏睡、 淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”?；颊咭庾R障礙者不能直接指導(dǎo)患者進(jìn)xxx飲食。如：指導(dǎo)患者家屬患者進(jìn)半流質(zhì)飲食。每日病重護(hù)理記錄中更加要注意。4 患者入院主訴：主訴由臨床表現(xiàn)和病程時間構(gòu)成。5 長期醫(yī)囑開皮下胰島素注射，需記錄入護(hù)理記錄單中。6 長期胃復(fù)安Q12H記錄方式。如：患者反復(fù)嘔吐或嘔心或嘔逆，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安 Q12H，肌肉注

5、射。半小時后藥物效果評估。除停醫(yī)囑外，之后無須再做記錄?？苾?nèi)常見問題分析護(hù)理記錄單8 灌腸醫(yī)囑：長期清潔灌腸：遵醫(yī)囑予XX清潔灌腸BID或Q12H.半小時后評估。除停醫(yī)囑外治療期間無須再記錄。三測單中要有表示。長期保留灌腸：遵醫(yī)囑予XX保留灌腸BID或Q12H。無須評估，三測單中無須表示。高位灌腸：遵醫(yī)囑予結(jié)腸高位灌腸治療。一小時后評估。若患者是腸鏡前行高位灌腸腸道準(zhǔn)備，可不用評估。因患者可能已去腸鏡室做檢查。三測單中無須表示。高位給藥： 遵醫(yī)囑予XX結(jié)腸高位給藥。無須評估，三測單中無須表示。9 搶救護(hù)志： 入院開搶救：將所用藥物、處理記錄就好，無須寫“中搶救一次” 大型搶救：按搶救記錄規(guī)定6

6、小時內(nèi)補(bǔ)記如下：XXXXXXXXX 護(hù)理記錄單 10 管道記錄：胃管：如遵醫(yī)囑留置胃管、胃腸減壓，胃管通常固定于床旁，交代患者及家屬留置胃管的相關(guān)注意事項(xiàng)及目的。尿管：遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，流出淡黃色液體300ML，尿管通常固定于床旁，交代患者及家屬留置胃管的相關(guān)注意事項(xiàng)及目的。氧管：遵醫(yī)囑上氧3L/MIN，12小時每天，告知患者及家屬用氧的注意事及目的。臨時醫(yī)囑停氧無須記錄。 11 輸血記錄：遵醫(yī)囑完善輸血前準(zhǔn)備，經(jīng)XX與XX雙人核對無誤后，為患者輸入X血型RH(X)（ ），以15滴/分靜滴，交代相關(guān)注意事項(xiàng)。 15分鐘后調(diào)節(jié)滴速。血液已順利輸完，無不良反應(yīng)發(fā)生，保留血袋224小時備查12 瞳孔

7、包括大小和對光反射。記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，對光反射存在用“+”，對光反射遲鈍用“”，對光反射消失用“-”表示，護(hù)理記錄單護(hù)理記錄 13 出入水量記錄入量 入量包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。10ML液體可不記錄（不包括能量組）出量 出量項(xiàng)目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計(jì)，如為水樣大便或便血時單位為毫升“ml”，納入出水量計(jì)算。出入量總結(jié) 在入量的“項(xiàng)目”欄注明“日間小結(jié)”（7:00-19:00的出入水量）或“24小時總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入量）?？?cè)肓坑?/p>