胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座

1、胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第1頁(yè)一、胺碘酮在指南中地位（一）房顫：ESC房顫管理指南對(duì)胺碘酮在房顫中應(yīng)用進(jìn)行了推薦：胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第2頁(yè)圖1 近期發(fā)生房顫轉(zhuǎn)律（ESC房顫管理指南） 胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第3頁(yè)圖2 房顫轉(zhuǎn)律后竇律維持（ESC房顫管理指南） 胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第4頁(yè)表1 房顫轉(zhuǎn)律后竇律維持（ESC房顫管理指南） 胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第5頁(yè)抗心律失常藥品轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律療效以下表所表示：表2 抗心律失常藥品轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第6頁(yè)圖3房顫急性期心室率控制（ESC房顫管理指南）胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第7頁(yè)房顫長(zhǎng)久心室率控制：ESC房顫

2、管理指南指出，鑒于心臟以外不良反應(yīng)較多，胺碘酮可作為一個(gè)最終選擇（受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB聯(lián)合洋地黃類藥品無效時(shí)）。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第8頁(yè)（二）單形性室速心律失常緊急處理中國(guó)教授共識(shí)（）推薦：有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)連續(xù)性室速：（1）有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)馬上同時(shí)直流電復(fù)律；（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性室速也可首先使用抗心律失常藥，首選 胺碘酮。無器質(zhì)性心臟病合并單形室速-特發(fā)室速：普通血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可用普羅帕酮、維拉帕米、索他洛爾、胺碘酮。 注意：有基礎(chǔ)心臟病室速不宜應(yīng)用鈣拮抗劑及普羅帕酮。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第9頁(yè)（三）多形性室速 圖5 多形性室速處理流程（心律失常緊急處理中國(guó)教授共

3、識(shí)）胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第10頁(yè)EHRA/HRS/APHRS室性心律失常教授共識(shí)推薦，對(duì)于連續(xù)多形性室速/室顫風(fēng)暴，受體阻滯劑和抗心律失常藥（胺碘酮、利多卡因）為IIa C類推薦；特殊類型多形性室速：特發(fā)性室顫奎尼丁，先天性長(zhǎng)QT綜合征III所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速鈉通道阻滯劑，兒茶酚胺敏感性室速加強(qiáng)自主神經(jīng)抑制，Brugada綜合征奎尼丁。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第11頁(yè)二、胺碘酮合理使用方法用量（一）胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)與合理劑量藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定胺碘酮合理劑量無法經(jīng)過血藥濃度或公式計(jì)算。胺碘酮合理劑量需要指南指導(dǎo)下個(gè)體化計(jì)算累積劑量，并經(jīng)過臨床療效進(jìn)行劑量判斷。高脂溶性分布容積高達(dá)5000L，超出

4、實(shí)際體液量上百倍，說明胺碘酮在血管外各種組織濃度比血漿高。胺碘酮在體內(nèi)組織中蓄積，所以要計(jì)算累積劑量。胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定了它必需要蓄積到一定劑量才能到達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮治療作用；到達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度或組織濃度之前不宜評(píng)定療效；其合理劑量要依據(jù)患者體重、脂肪量等個(gè)體化原因來計(jì)算。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第12頁(yè)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)口服起效及去除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效主要代謝產(chǎn)物去已基胺碘酮亦含有藥理活性胺碘酮和去已基胺碘酮血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性主要經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄，幾乎不經(jīng)腎臟去除，所以腎功效不全患者能夠使用該藥胺碘酮去除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)13

5、-142天分布半衰期短，靜脈注射后因?yàn)閺难獫{再分布于組織中，血漿中藥品濃度下降較快胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第13頁(yè)（二）胺碘酮負(fù)荷量 負(fù)荷量=累積量=口服維持量前總和（每日靜脈+口服用量）；事先無法預(yù)計(jì)每個(gè)患者所需累積量，只能在實(shí)踐中觀察調(diào)整；實(shí)際累積量往往是到達(dá)療效且穩(wěn)定后才能得出。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第14頁(yè)胺碘酮負(fù)荷快速負(fù)荷：（1）靜脈負(fù)荷：每日不超出2.2g；（2）靜脈+口服：適合用于急診重復(fù)發(fā)作心律失?？刂?，如第一天靜脈1200mg，口服600mg，以后靜脈遞減，口服保持。遲緩負(fù)荷：?jiǎn)渭兛诜?，適合用于非急診長(zhǎng)久用藥負(fù)荷。再負(fù)荷：在用藥早期減量或口服維持治療期間，可因?yàn)閯┝窟^小造成心律

6、失常復(fù)發(fā)，需要再負(fù)荷。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第15頁(yè) 在房顫轉(zhuǎn)律方面，美國(guó)房顫指南和歐洲房顫指南，胺碘酮靜脈用藥24小時(shí)劑量大約在1-1.5g，口服累積劑量到達(dá)10g（對(duì)于擇期、依賴口服藥患者累積劑量到達(dá)10g后可評(píng)價(jià)還能不能轉(zhuǎn)律，若不能轉(zhuǎn)律可考慮電復(fù)律）。轉(zhuǎn)律后竇律維持中，歐美指南中胺碘酮負(fù)荷量到達(dá)了28g。心室率控制方面，歐美指南依然強(qiáng)調(diào)總體累積劑量。 在惡性室性心律失常中，總結(jié)中、歐、美指南可見胺碘酮24小時(shí)總量不超出2-2.2g，在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行劑量調(diào)整。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第16頁(yè)（三）胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問題 所謂合理劑量，一定要考慮是哪種心律失常、面對(duì)什么樣個(gè)體，來決定用藥劑量。 療

7、效與不良反應(yīng)與劑量相關(guān)：威脅生命心律失常追求藥品有效性；非威脅生命心律失常關(guān)注藥品安全性 不拘泥于公式化用藥，劑量調(diào)整 室性心律失常較房性心律失常劑量大 急性期應(yīng)用較大負(fù)荷量，縮短起效時(shí)間 長(zhǎng)久維持應(yīng)用較小劑量，防止不良反應(yīng)胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第17頁(yè)三、怎樣判斷療效胺碘酮對(duì)室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強(qiáng)；胺碘酮沒能終止室速并不代表它無效，應(yīng)該在電復(fù)律后繼續(xù)用藥來預(yù)防復(fù)發(fā)；增加靜脈負(fù)荷劑量是為了在數(shù)小時(shí)內(nèi)增加心肌組織藥品水平，縮短起效時(shí)間，但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天；靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)、或初始治療有效，減量過程中復(fù)發(fā)多因?yàn)榘返馔罘e量不足。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第18頁(yè)四、預(yù)激伴房

8、顫是否可用胺碘酮 AHA/ACC/AHRS房顫指南，預(yù)激伴房顫治療中胺碘酮被列為III類（Harm）推薦。ESC房顫管理指南并沒有將胺碘酮徹底否定，但指出要慎用；推薦中沒有任何藥品，認(rèn)為應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行射頻消融治療。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第19頁(yè) 表3 預(yù)激伴房顫推薦（ESC房顫管理指南）胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第20頁(yè) 美國(guó)指南這么推薦主要是因?yàn)橛醒芯匡@示，靜脈胺碘酮可致預(yù)激伴房顫患者心室率增快。一項(xiàng)研究回顧了25年文件，有3篇室率加緊報(bào)道；研究認(rèn)為，口服胺碘酮及大多數(shù)靜脈胺碘酮治療是安全，靜脈胺碘酮急性期電生理作用多樣性（鈉通道阻滯、受體阻滯、鈣通道阻滯作用），可能致房室傳導(dǎo)延緩，從旁路前傳增加而

9、造成心室率加緊。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第21頁(yè)心律失常緊急處理中國(guó)教授共識(shí)（）針對(duì)預(yù)激伴房顫推薦：（1）優(yōu)選馬上電復(fù)律；（2）如考慮藥品治療，可選普羅帕酮、伊布利特，使用胺碘酮應(yīng)慎重；（3）因?yàn)榭稍斐膳月穫鲗?dǎo)深入加速，故禁用洋地黃、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第22頁(yè)五、怎樣處理胺碘酮與受體阻滯劑關(guān)系 在心律失常治療中，胺碘酮與受體阻滯劑都很主要，二者可相互協(xié)同。受體阻滯劑是基礎(chǔ)治療，為中流砥柱；胺碘酮可沖鋒陷陣。兩種藥品應(yīng)交互加量：非發(fā)作期增加受體阻滯劑劑量，發(fā)作期增加胺碘酮?jiǎng)┝?。胺碘酮?yīng)用專題知識(shí)講座第23頁(yè)六、怎樣對(duì)待胺碘酮不良反應(yīng) 表4 胺碘酮不良反應(yīng)胺碘

10、酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第24頁(yè)（一）警覺靜脈胺碘酮治療肝毒性 靜脈使用胺碘酮肝損害最常見。肝功效輕度異常（2倍正常上限）發(fā)生率為11.5%，顯著異常（10倍正常上限）發(fā)生率為1.1%。肝功效損害發(fā)生在靜脈胺碘酮治療后3.62.4天。肝功效損害者減量或停藥，并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座第25頁(yè)（二）正確判斷胺碘酮對(duì)甲狀腺功效影響 甲狀腺功效異常比較常見。在最初3個(gè)月常會(huì)出現(xiàn)TSH升高，游離T4、總T4升高，輕度游離T3降低，并不意味著甲功異常。不提議3個(gè)月內(nèi)檢驗(yàn)甲功。3個(gè)月后，到達(dá)新平衡，TSH重新恢復(fù)正常，能夠作為評(píng)價(jià)甲功指標(biāo)，不過T4將保持正常高值或升高，T3維持正常低值。胺碘酮應(yīng)用專題知識(shí)講座