心力衰竭教學(xué)

1、心力衰竭教學(xué)心力衰竭教學(xué)第1頁(yè)21、了解心力衰竭病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、了解心力衰竭臨床類型。3、掌握心力衰竭臨床表現(xiàn)、診療和判別診療。4、掌握心力衰竭治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品合理應(yīng)用。5、掌握急性心力衰竭搶救方法。講授目標(biāo)和要求心力衰竭教學(xué)第2頁(yè)3講 授 主 要 內(nèi) 容定義病因和病理生理臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療判別診療治療心力衰竭教學(xué)第3頁(yè)4 心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是一個(gè)復(fù)雜臨床癥狀群，為各種心臟病嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。 近期內(nèi)心衰發(fā)病率仍將繼續(xù)增加，正在成為21世紀(jì)最主要心血管病癥。心力衰竭教學(xué)第4頁(yè)5 心力衰竭是因?yàn)槿魏卧虺跏夹募p傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)

2、荷過(guò)重、炎癥等），引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，最終造成心室泵血和（或）充盈功效低下，從而引發(fā)含有血流動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征臨床綜合征。 【定 義】心力衰竭教學(xué)第5頁(yè)6特征：心排出量不足組織供血降低肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血 曾稱充血性心力衰竭 泵衰竭心力衰竭教學(xué)第6頁(yè)7 心力衰竭是一個(gè)進(jìn)行性病變，一旦起始，即使沒(méi)有新心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可本身不停發(fā)展。心力衰竭教學(xué)第7頁(yè)8分類：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功效不全按機(jī)理分收縮性和舒張性心力衰竭教學(xué)第8頁(yè)9【 病因及病理生理 】一、基礎(chǔ)病因1. 心肌病變 心肌收縮功效障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒

3、張功效障礙: 心肌肥厚 心力衰竭教學(xué)第9頁(yè)10 2.負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）心力衰竭教學(xué)第10頁(yè)11心力衰竭教學(xué)第11頁(yè)12 當(dāng)前已明確，造成心衰發(fā)生發(fā)展基礎(chǔ)機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是因?yàn)橐幌盗袕?fù)雜分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功效和表型改變。其特征為：伴有胚胎基因再表示病理性心肌細(xì)胞肥大，造成心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；心力衰竭教學(xué)第12頁(yè)13 心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償轉(zhuǎn)折點(diǎn)；心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)分纖維化或降解增加。臨床上可見(jiàn)心肌肌重和心室容量增加，以及心室形狀改變，橫徑增加呈球狀。心力衰竭教學(xué)第13頁(yè)14二、誘發(fā)原因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心

4、內(nèi)膜炎心律失常：房顫最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂：輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)分勞累環(huán)境、氣候急劇改變治療不妥：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢、妊娠肺栓塞原有心臟病加重心力衰竭教學(xué)第14頁(yè)15（一）代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAS）激活 可引發(fā)心肌重塑三 病 理 生 理心力衰竭教學(xué)第15頁(yè)16（二）心力衰竭時(shí)各種體液因子改變 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide, ANP and b

5、rain natriuretic peptide, BNP），評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功效不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心力衰竭教學(xué)第16頁(yè)17心力衰竭教學(xué)第17頁(yè)18 這些代償作用能夠維持生命器官血流灌注，并對(duì)不適當(dāng)動(dòng)脈血容量有擴(kuò)容作用，然而，這些代償作用中每一個(gè)都可能是“雙刃劍”。當(dāng)心力衰竭轉(zhuǎn)為慢性時(shí)，個(gè)別代償機(jī)制能產(chǎn)生不利影響比如過(guò)分血管收縮增加后負(fù)荷、水鈉過(guò)分脂留、電解質(zhì)紊亂和心律失常。心力衰竭教學(xué)第18頁(yè)19【 臨 床 表 現(xiàn) 】左心心力

6、衰竭右心心力衰竭 全心心力衰竭心力衰竭教學(xué)第19頁(yè)20一、左心衰竭1.呼吸困難（重點(diǎn)） ：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫左心衰呼吸困難特點(diǎn)：有基礎(chǔ)心臟病病因強(qiáng)迫體位雙肺底或全肺濕羅音抗心衰治療有效（一）癥狀：肺循環(huán)淤血和心排量降低綜合征心力衰竭教學(xué)第20頁(yè)212.咳嗽、咯痰、咯血3. 低排量癥狀：倦怠、乏力、心悸、尿少等心力衰竭教學(xué)第21頁(yè)22（二）體征1 . 原有心臟病體征、心率增快2 . 舒張期奔馬律3 . 交替脈4 . 肺部羅音5 . 胸腔積液6 . P2亢進(jìn)心力衰竭教學(xué)第22頁(yè)23二、右心衰竭體循環(huán)淤血表現(xiàn)1. 上腹脹滿2. 尿量降低、夜尿增多3. 食欲不振、惡心、

7、嘔吐（一）癥狀：心力衰竭教學(xué)第23頁(yè)24（二）體征：1 . 原有心臟病體征2 . 頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性3 . 水腫：下肢、全身、胸腔及腹腔積液4 . 肝腫大、肝區(qū)壓痛5 . 紫紺：周圍性頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫心力衰竭教學(xué)第24頁(yè)25三、全心心力衰竭 有左心衰和右心衰癥狀和體征， 在右心衰竭時(shí)左心衰癥狀能夠緩解。心力衰竭教學(xué)第25頁(yè)26胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血心臟彩超：心臟擴(kuò)充、射血分?jǐn)?shù)（EF）（收縮性）；心房擴(kuò)充而EF不（舒張性）血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cmH2O【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】心力衰竭教學(xué)第26頁(yè)27【心力衰竭診療 標(biāo)準(zhǔn)】慢性心功效不全：依

8、據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)不難診療慢性心功效不全類型：左、右或全心功效不全，收縮性、舒張性心功效不全心功效不全程度：心功效不全分級(jí) 主觀分級(jí)：、級(jí)（NYHA） 客觀評(píng)定：A、B、C、D期病因診療心力衰竭教學(xué)第27頁(yè)28 心功效不全程度評(píng)定A期（前心衰階段 ） 有心衰高危原因，但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)功效異常。B期 （前臨床心衰階段） 已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過(guò)心衰癥狀與體征。C 期（臨床心衰階段 ） 有心臟結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期 難治性終末期心衰階段 級(jí) 日常生活無(wú)心衰 (疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)級(jí) 日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時(shí)可感舒適。級(jí) 低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀 ，休息時(shí)尚感舒適。級(jí)

9、 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀心力衰竭教學(xué)第28頁(yè)29心臟病診療舉例風(fēng)濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄 心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng) 充血性心力衰竭 心功效級(jí)心力衰竭教學(xué)第29頁(yè)30【判別診療】急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之判別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化判別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn) 有過(guò)敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸胸片心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素心力衰竭教學(xué)第30頁(yè)31【 心力衰竭治療 】心力衰竭教

10、學(xué)第31頁(yè)32 在初始心肌損傷以后，腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，各種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長(zhǎng)久、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功效惡化，又深入激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。所以，治療心衰關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)分激活，阻斷心肌重構(gòu)。 心力衰竭教學(xué)第32頁(yè)33 心力衰竭治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 普通治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植心力衰竭教學(xué)第33頁(yè)34心力衰竭藥品治療必定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥品（重點(diǎn)）：利尿劑、血

11、管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、-受體阻滯劑、洋地黃制劑其它藥品：醛固酮拮抗劑、AngII受體阻滯劑、鈣拮抗劑、cAMP依賴性正性肌力藥品心力衰竭教學(xué)第34頁(yè)35機(jī)制-降低心臟前負(fù)荷分類-排鉀類和保鉀類 速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功效不全；注意低鉀、低血壓 氫氯噻嗪：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 安體舒通：保鉀類，口服，更遲緩；注意高鉀 排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用 注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）！利 尿 劑心力衰竭教學(xué)第35頁(yè)36常見(jiàn)劑量：排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），口服2550mg，23次/日； 呋塞米（速尿），口

12、服或肌注，20mg，23次/日，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑。保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（安體舒通）口服20mg，3次/日。 心力衰竭教學(xué)第36頁(yè)37 ACEI是證實(shí)了能降低心衰患者死亡率第一類藥品，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多藥品，一直被公認(rèn)是治療心衰基石和首選藥品。ACEI心力衰竭教學(xué)第37頁(yè)38心力衰竭教學(xué)第38頁(yè)39 ACEI有益于心衰主要經(jīng)過(guò)2個(gè)機(jī)制:抑制RAAS。ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管擔(dān)心素（Ang）轉(zhuǎn)化為Ang，從而降低循環(huán)和組織Ang水平，還能阻斷Ang1-7降解，使其水平增加，深入起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。心力衰竭教學(xué)第39頁(yè)40 作用于激肽酶，抑制緩激肽降解，提升緩激肽水平，經(jīng)過(guò)

13、緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。ACEI促進(jìn)緩激肽作用與抑制Ang產(chǎn)生作用一樣主要。心力衰竭教學(xué)第40頁(yè)41使用中注意： 慢性心功效不全首選 CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用 普通不與保鉀利尿劑和鉀鹽適用常見(jiàn)副作用：咳嗽、高鉀、BUNARB阻斷血管擔(dān)心素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI。心力衰竭教學(xué)第41頁(yè)42機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)分興奮使用中注意： 由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥 適合用于慢性心功效不全，心功效、級(jí) 由小劑量開(kāi)始，逐步加量，適量維持 使用早期癥狀可能會(huì)加重，較長(zhǎng)時(shí)間見(jiàn)效副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功效惡化常見(jiàn)藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（、受體阻滯劑）-

14、受體阻斷劑 心力衰竭教學(xué)第42頁(yè)43洋地黃類非洋地黃類 多巴胺：興奮和受體，療效與劑量相關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。 多巴酚丁胺：作用于1受體。 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功效不全，因?yàn)槟軌虺霈F(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基礎(chǔ)淘汰。強(qiáng) 心 劑心力衰竭教學(xué)第43頁(yè)44機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。適應(yīng)證-心功效不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)充。心臟擴(kuò)充伴房顫者最正確。正性肌力藥品-洋地黃心力衰竭教學(xué)第44頁(yè)45禁忌證-預(yù)激合并房顫，2度以上房室傳導(dǎo)阻滯，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，心包縮窄，顯著低鉀血癥。

15、肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒。心力衰竭教學(xué)第45頁(yè)46種類： 速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。 中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法！應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，以下情況減量： 腎功效不全；老年患者；甲減；低鉀；藥品適用。心力衰竭教學(xué)第46頁(yè)47常見(jiàn)制劑和使用方法1） 快速作用類制劑 西地蘭，遲緩靜注0.20.4mg/次，24h總量可達(dá)11.6mg 毒毛旋花子甙K，遲緩靜注0.250.5mg/次2）中速作用類制劑 地高辛，常見(jiàn)維持量法給藥，即口服0.250.5mg，1次/d心力衰竭教學(xué)第47頁(yè)48毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)

16、性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)處理 早期診療及時(shí)停藥是治療關(guān)鍵。心力衰竭教學(xué)第48頁(yè)49機(jī)制：抑制心血管重構(gòu)，改進(jìn)心肌纖維化，改進(jìn)慢性心力衰竭遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意： 亞利尿劑量副作用：血鉀增高，尤其與ACEI適用時(shí)常見(jiàn)藥：螺內(nèi)酯（安體舒通） 20mg 12次/日醛固酮受體拮抗劑心力衰竭教學(xué)第49頁(yè)50三、非藥品治療三腔起搏器 （心室再同時(shí)化治療） 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏動(dòng)力心肌成形術(shù)心臟移植人工心臟心力衰竭教學(xué)第50頁(yè)51心力衰竭治療流程圖確定CHF診療（左室增大，LVEF40%）去除或緩解基礎(chǔ)病因和誘因判斷液體潴留情況有液體潴留癥狀和體征無(wú)液體潴留癥狀和

17、體征利尿劑（病情控制后長(zhǎng)久維持）ACEI（NYHA IIV級(jí)）-受體阻滯劑（NYHA II 、III級(jí)）地高辛（NYHA IIIV級(jí)）醛固酮拮抗劑（NYHA IV級(jí)）心力衰竭教學(xué)第51頁(yè)52去除病因和誘因：控制高血壓、改進(jìn)缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律: 終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改進(jìn)舒張功效：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEI不用正性肌力藥品和動(dòng)脈擴(kuò)張劑舒張性心功效不全治療心力衰竭教學(xué)第52頁(yè)53急性心功效不全Acute Heart Failure心力衰竭教學(xué)第53頁(yè)541 . 急性彌漫性心肌損害2 . 急性機(jī)械梗阻3 . 急起心臟容量負(fù)荷過(guò)重4 . 急起心室舒張受限5 . 嚴(yán)重心律失?！?病 因 】心力衰竭教學(xué)第54頁(yè)551 . 昏厥2 . 心原性休克3 . 急性肺水腫4 . 心臟驟?！?臨床表現(xiàn) 】心力衰竭教學(xué)第55頁(yè)56急性肺水腫突然、嚴(yán)重氣急，呼吸30-40次/分，端坐呼吸，口唇青紫，大汗淋漓，咳嗽，粉紅色泡沫痰。心率快，舒張期奔馬律。血壓升高，后降低至正?；虻陀谡?。雙肺濕羅音和哮鳴音。心力衰竭教學(xué)第56頁(yè)571 . 體位： 坐位、半臥位，雙下肢下垂2 . 給氧：高流量6-8升/分，酒精消泡！3