2022醫(yī)學(xué)課件圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

1、 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的處理 從術(shù)后急性疼痛治療到慢性疼痛預(yù)防南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院疼痛科 周華茂第一頁，共四十頁。人類與疼痛的抗?fàn)幹?痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)新藥的研制最小有效劑量個體化給藥自控鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛第二頁，共四十頁?？赡苊刻於紩霈F(xiàn)的場景1、急診剛送來一個手外傷的患者，痛的嗷嗷叫，怎么鎮(zhèn)痛？2、病人白天做了游離皮瓣手術(shù)，晚上痛的厲害，怎么辦？3、左小腿截肢術(shù)后1個月了，病人還在喊痛，如何處理？第三頁，共四十頁。我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物口服： 美洛昔康、塞來昔布、氨酚雙氫可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲馬多、嗎啡、羥考酮、鹽酸二氫埃托啡注射用： 氯諾昔康、帕瑞昔布、雙氯芬酸鈉、地佐辛、噴他

2、佐辛、布桂嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼舒芬太尼、瑞芬太尼第四頁，共四十頁。醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜油鹽醬醋，不同廚師不同口味！各種鎮(zhèn)痛藥物，如何鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)化？！第五頁，共四十頁。內(nèi)容提綱：1.疼痛的概述2.圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物3.常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)4.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念第六頁，共四十頁。一、疼痛的概述疼痛Pain： 1.疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反響。 2.急性疼痛：1個月 亞急性疼痛：1個月亞急性3個月 慢性疼痛：3個月 3.疼痛的分類： 按疼痛程度分類：輕度、中度、重度 按疼痛部位分類：頭痛、頸痛、腰痛 疼痛的持續(xù)時間分類

3、:急性、亞急性、慢性 疼痛的神經(jīng)生理學(xué)分類：傷害感受性、非傷害感受性 軀體疼痛 內(nèi)臟疼痛 病理性神經(jīng)痛 心因性疼痛 第七頁，共四十頁。4.疼痛的評估：數(shù)字分級法 Numeric Rate Scale，NRS第八頁，共四十頁。 疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)第九頁，共四十頁。 5、疼痛的危害影響飲食起居各系統(tǒng)功能失調(diào)免疫力低下痛性殘疾精神痛苦、自殺生理上及精神上的危害第十頁，共四十頁。 6.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原那么非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度根本原那么：1、按階梯給藥2、口服/無創(chuàng)給藥3、按時給藥4、個體化5、注意具體細(xì)節(jié)第十一頁，

4、共四十頁。7.良好的鎮(zhèn)痛五要素平安鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛運(yùn)動鎮(zhèn)痛低副作用鎮(zhèn)痛患者高滿意度鎮(zhèn)痛第十二頁，共四十頁。 二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物 嗎啡、芬太尼、舒芬太尼NSAIDs 非選擇性NSAIDs 和選擇性COX-2抑制劑鈣通道阻滯劑 加巴噴丁、普瑞巴林2受體沖動劑可樂定NMDA受體拮抗劑 氯胺酮、右美沙芬局麻藥 布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因第十三頁，共四十頁。作用緩解生理學(xué)機(jī)制可能的措施刺激刺激/轉(zhuǎn)導(dǎo)精細(xì)的手術(shù)操作/預(yù)防刺激敏化炎癥反應(yīng) 抗炎藥(COX-2抑制劑 )外周敏化COX-2抑制劑 局部麻醉藥傳導(dǎo) 次級感覺傳入局麻藥的使用神經(jīng)阻滯或毀損 調(diào)節(jié)阿片受體 阿片類藥鈣通道鈣通道阻滯劑(加

5、巴噴丁、普瑞巴林)NMDA 受體 NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）中樞敏化COX-2抑制劑/局麻藥 感知上行通路和患者教育 下行通路抗焦慮藥情緒反應(yīng) 阿片類藥Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2022 (25) 443-463.藥物鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)第十四頁，共四十頁。 副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制: 嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸停止、心臟停搏、死亡1 特殊問題長期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷病癥 1 .麻醉藥品臨床使用與標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn).2 .楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)

6、生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題阿片類藥物無抗炎作用，不能抑制痛覺敏化，且療效維持時間較短也制約阿片類藥物的臨床使用第十五頁，共四十頁。NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來的臨床問題1、消化道刺激、出血風(fēng)險2、心血管風(fēng)險第十六頁，共四十頁。三、鎮(zhèn)痛的途徑1、口服2、肌注3、靜脈4、椎管內(nèi)5、皮下6、直腸7、區(qū)域神經(jīng)阻滯8、其他：物理治療、針灸、針刀治療等第十七頁，共四十頁?？诜褐蹦c=1:1口服：皮下=1:2口服：靜脈=1:3靜脈：硬膜外=1:10硬膜外:蛛網(wǎng)膜下腔=1:10。嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度口服1靜脈3硬膜外30蛛網(wǎng)膜下腔300第十八頁，共四十頁。藥物種類 給藥途徑 給藥方式 阿

7、片 靜脈 間斷 NSAIDs 椎管內(nèi) 連續(xù) 局麻藥 神經(jīng)叢 PCA 口服第十九頁，共四十頁。病人自控鎮(zhèn)痛Patient controlled analgesia,PCAPCA工具：鎮(zhèn)痛泵PCA是一種新型鎮(zhèn)痛給藥裝置。病人佩戴輸液控制裝置，當(dāng)意識到疼痛時候，通過控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，實現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛。第二十頁，共四十頁。PCA的優(yōu)點(diǎn)血藥濃度穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果個體化，按需給藥減少病人疼痛時等待處理時間，即刻鎮(zhèn)痛減少術(shù)后并發(fā)癥提高醫(yī)療滿意度減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)第二十一頁，共四十頁。PCA常用術(shù)語負(fù)荷量：PCA開始時首次用藥劑量，快速到達(dá)鎮(zhèn)痛所需血藥濃度；單次給藥劑量：病人疼痛時自控鎮(zhèn)痛一次給藥劑量；鎖

8、定時間：PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時間，是平安保護(hù)措施；背景輸注速度：PCA裝置持續(xù)輸注的速度第二十二頁，共四十頁。靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）和曲馬多嗎啡、哌替啶就要組織刺激性不宜使用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等0.150.2%羅哌卡因0.10.125%布比卡因PCA不同給藥途徑第二十三頁，共四十頁。四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛

9、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反響，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預(yù)防性鎮(zhèn)痛Preventive Analgesia 采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。所謂“超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前。 多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯 主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化第二十四頁，共四十頁。中度疼痛強(qiáng)度不用非選擇性NSAI

10、D，而選用以下藥物：手術(shù)前5個半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對乙酰氨基酚弱阿片類或 曲馬多強(qiáng)阿片類藥物重度如果考慮手術(shù)術(shù)前用藥 立即手術(shù) 延期手術(shù) COX2抑制劑 /弱阿片類藥物 /阿片類藥物弱強(qiáng) Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29手術(shù)前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID第二十五頁，共四十頁。手術(shù)中疼痛控制1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善2、麻醉復(fù)蘇時勿大劑量使用納洛酮促醒3、預(yù)計術(shù)后疼痛較重，可局部“雞尾酒處理：羅哌卡因、嗎啡局部封閉第二十六頁，共四十頁。緊鄰術(shù)后階段術(shù)后48h內(nèi)“逐步下降，多

11、模式途徑自術(shù)后第3天背景：對乙酰氨基酚+COX-2抑制劑局部麻醉/封閉根據(jù)疼痛強(qiáng)度可按需加用：阿片類合并藥更強(qiáng)的阿片類藥基線 ：對乙酰氨基酚+ NSAID、COX-2抑制劑+ 短效PRN阿片類合并藥+ 曲馬多+ PRN口服嗎啡作為救援療法中度疼痛強(qiáng)度重度手術(shù)后疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29第二十七頁，共四十頁。運(yùn)動/炎性疼痛疼痛強(qiáng)度中度重度 NSAID/COX-2抑制劑 +/-短效弱阿片類/曲馬多 +/-強(qiáng)阿片類康復(fù)期疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006

12、)25(Suppl 1):S22-S29第二十八頁，共四十頁。預(yù)防性鎮(zhèn)痛Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。從強(qiáng)調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效

13、鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。 超前鎮(zhèn)痛 Preemptive analgesia預(yù)防性鎮(zhèn)痛Preventive Analgesia第二十九頁，共四十頁。多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減 小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而到達(dá)最大的效應(yīng)/副作用比。包括：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：阿片類或曲馬多、對乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯+全身性鎮(zhèn)痛藥NSAID

14、s或曲馬多或阿片類 在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑如帕瑞昔布術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。第三十頁，共四十頁。 抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛病癥抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！ 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛第三十一頁，共四十頁。術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺 4.感知 感覺到疼痛痛覺的中樞敏化第三十二頁，共四十頁。多模式鎮(zhèn)痛-巧鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，是一種

15、新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和、或多種鎮(zhèn)痛方法作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時相和不同靶位到達(dá)完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的而影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸第三十三頁，共四十頁。多模式鎮(zhèn)痛的原那么鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位鎮(zhèn)痛作用相加和協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用作用時間和機(jī)制重疊的阿片類藥物不主張阿片沖動藥與沖動拮抗藥同時使用第三十四頁，共四十頁。常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法NSAIDs和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥;如局麻藥復(fù)合阿片類藥或可樂定可延長鎮(zhèn)痛作用并取得最佳答案的鎮(zhèn)痛效果局麻藥、阿片類藥、2腎

16、上腺素能受體沖動劑、NMDA受體拮抗劑氯胺酮外周與中樞聯(lián)合用藥第三十五頁，共四十頁。ASA急性疼痛治療指南建議麻醉醫(yī)師應(yīng)該盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛。除非有禁忌癥，所有病人應(yīng)持續(xù)使用NSAIDs,COX-2或撲熱息痛。應(yīng)考慮使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。使用能到達(dá)最佳答案鎮(zhèn)痛效能最少不良反響的劑量藥物的選擇，用藥劑量，給藥途徑，及治療持續(xù)時間應(yīng)個體化第三十六頁，共四十頁。巧鎮(zhèn)痛沒有一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對所有病人都是最好的巧鎮(zhèn)痛不是降低鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，而是針對具體病人進(jìn)行個體化治療，是既注意充分止痛，又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作用，到達(dá)最大提高患者生活質(zhì)量和滿意度第三十七頁，共四十頁。圍術(shù)期疼痛管理小組臨床醫(yī)生麻醉醫(yī)生疼痛醫(yī)生臨床護(hù)士臨床藥學(xué)術(shù)前鎮(zhèn)痛： 臨床醫(yī)生、護(hù)士術(shù)中鎮(zhèn)痛： 麻醉醫(yī)生、臨床醫(yī)生術(shù)后鎮(zhèn)痛：