2022醫(yī)學(xué)課件圍絕經(jīng)期綜合癥圍絕經(jīng)期

1、絕經(jīng)綜合征 (menopausal syndrome, MPS)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院朱 瑾第一頁，共四十四頁。 定義： 絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理病癥。 第二頁，共四十四頁。幾個(gè)容易混淆的概念圍絕經(jīng)期perimenopause40歲以后，從任何時(shí)候開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的臨床表現(xiàn)直到絕經(jīng)后一年絕經(jīng)前期premenopause絕經(jīng)前整個(gè)生殖期絕經(jīng)后期postmenopause絕經(jīng)后的時(shí)期，其終點(diǎn)無明確規(guī)定絕經(jīng)過渡期menopause transition即絕經(jīng)前的一段月經(jīng)紊亂時(shí)期，直到絕經(jīng)絕經(jīng)menopause40歲以上的婦女停經(jīng)一年以上，且FSH30IU/L,E230p

2、g/ml第三頁，共四十四頁。分類(Types) 1、自然絕經(jīng)(natural menopause)： 卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致 卵泡對GnRH喪失反響 2、人工絕經(jīng)(induced menopause) 雙卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放療 第四頁，共四十四頁。女性一生卵泡消耗過程 出生時(shí)有952,000個(gè)卵泡，511(SE歲時(shí) 剩大約1000個(gè)卵泡絕經(jīng)閾值數(shù) 511(SE歲是西方人絕經(jīng)年齡中位數(shù)Gosden,1985 一生中初40年，卵泡數(shù)量呈穩(wěn)定下降 37.51.2歲時(shí) 卵泡數(shù)25,000個(gè)臨界值 此后至絕經(jīng)，卵泡耗損率升高2倍以上。第五頁，共四十四頁。生殖內(nèi)分泌變化 (Endocrine Factor

3、s) 雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對FSH敏感性降低, FSH水平升高絕經(jīng)過渡早期雌激素水平波動(dòng)很大E2 40 400Pg/ml, FSH升高對卵泡過渡刺激可至E2過多分 泌。卵泡生長發(fā)育停止時(shí)E 2 第六頁，共四十四頁。絕經(jīng)后期：E2 1020Pg/ml, E1 3070Pg/ml 芳香化酶 腎上腺皮質(zhì) 卵巢 雄烯二酮 雌酮 雌二醇 脂肪肝、腎、腦 E1/E21 E2下降 - 絕經(jīng)的信號第七頁，共四十四頁。2、孕酮(Progesterone)絕經(jīng)過渡期：卵泡期延長，黃體功能不全孕酮水平下降 絕經(jīng)后：喪失排卵功能時(shí)，無孕酮分泌第八頁，共四十四頁。 3、雄激素(Andr

4、ogen) 絕經(jīng)后期主要來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺,總體水平下降雄烯二酮 1/2,主要來源腎上腺卵巢主要產(chǎn)生睪酮,由于升高 的LH對卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激，睪酮水平較絕經(jīng)前增高第九頁，共四十四頁。4、促性腺激素GnH絕經(jīng)過渡期 FSH/LH1 FSH波動(dòng), LH正常 絕經(jīng)后期 FSH/LH15、促性腺激素釋放激素GnRH 第十頁，共四十四頁。6、抑制素(inhibin)卵巢產(chǎn)生抑制素 FSH抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的 指標(biāo)卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低、 FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要信號第十一頁，共四十四頁?！皣^經(jīng)期應(yīng)該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)Kim W. E

5、ndocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-2581401301201008060402032282420161284444650485254565860FSH, 雌二醇+雌酮不同年齡的變化 (n=257) (pg/ml)(ng/ml)圍絕經(jīng)期雌二醇絕經(jīng)后期FSH雌酮第十二頁，共四十四頁

6、。絕經(jīng)前后激素水平的比照Burger HG. Medicin 2006;34(1): 27-30 FSHLH雌二醇雌酮孕酮絕經(jīng)前絕經(jīng)后第十三頁，共四十四頁。癥狀（早期）40潮熱失眠易激惹心境不穩(wěn)軀體變化（中期）50陰道粘膜萎縮性交疼痛尿急皮膚萎縮疾?。ㄍ砥冢?0骨質(zhì)疏松癥心血管疾病Alzheimer癡呆圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期的可能病癥腦眼睛 牙齒 血管舒縮 心臟 乳房 結(jié)腸泌尿生殖道骨質(zhì)第十四頁，共四十四頁。 臨床表現(xiàn) clinical caracteristics) 月經(jīng)紊亂 絕經(jīng)類型 1)漸進(jìn) 2)突然 3)絕經(jīng)過渡期功血血管舒縮病癥(vasomotor symptoms) 潮熱、心悸、眩暈、

7、耳鳴等 持續(xù)15年或更長 手術(shù)絕經(jīng)發(fā)生率更高，發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)精神神經(jīng)病癥(psychosomatic manifestations) 煩燥、焦慮、抑郁；記憶力減退及注意力不集中泌尿生殖道萎縮病癥(Urogenital Atrophy) 性生活困難、陰道及尿路感染、尿失禁第十五頁，共四十四頁。 骨質(zhì)疏松癥 (Osteoporosis) 骨痛、駝背、骨折 絕經(jīng)后骨礦含量喪失35/年 持續(xù) 1015年，骨量降低，脆性改變，微結(jié)構(gòu)變化骨質(zhì)疏松癥 骨折 第十六頁，共四十四頁。100%35骨密度(%)男性女性骨量峰值男性和女性骨喪失的模式(年齡)絕經(jīng)的影響第十七頁，共四十四頁。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松Normal

8、Osteoporosis骨喪失第十八頁，共四十四頁。常見骨折部位圖示第十九頁，共四十四頁。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)調(diào)查約 1/3的50 歲以上的中國婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松;約 1/3的50歲以上的女性一生可遭受一次或更屢次椎體骨折。如發(fā)生髖部骨折那么有約30的患者可能因并發(fā)癥如靜脈栓塞、感染等原因死亡;約30的患者可能致殘。Ho et al. Maturitas 1999: 32; 171-8 Li NH et al, Chin Med J 2002;1155:773-5 第二十頁，共四十四頁。 阿爾茨海默病(Alzheimers disease) 絕經(jīng)后婦女患病率高于男性,與內(nèi)源

9、性雌激素水平下降有關(guān)第二十一頁，共四十四頁。心臟病是絕經(jīng)后婦女死亡的重要原因Kramarow E et al. Health and Aging Chartbook. Health, United States 1999. National Center for Health Statistics,1999心臟病乳腺癌髖骨骨折年齡（歲）死亡數(shù)/100，000第二十二頁，共四十四頁。 心血管疾病的發(fā)生Menopause and coronary heart disease: the Framingham study. Ann Intern Med 1978;89:157(R)61第二十三頁，共四

10、十四頁。 心血管疾病(cardiovascular disease) 絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性 絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān) 雌激素對脂代謝良性作用 抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 第二十四頁，共四十四頁。診斷diagnosis) 病史臨床表現(xiàn)輔助檢查 除外相關(guān)病癥的器質(zhì)性疾病心血管疾病抑郁癥甲亢 第二十五頁，共四十四頁。 診斷diagnosis) 卵巢功能評價(jià)試驗(yàn) 1、FSH、E2測定 絕經(jīng)過渡期 FSH 10U/L，提示卵巢儲藏功能下降閉經(jīng) FSH 40U/L E212U/L,提示卵巢儲藏功能下降第二十六頁，共四十四頁。 治療

11、Management) 一般治療積極樂觀心態(tài)，良好生活方式睡眠障礙：安定、谷維素潮熱、情緒：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 骨松防治 運(yùn)動(dòng)、日曬、蛋白質(zhì)、 鈣 劑：輔助或根底用藥 1000mg/d -1500mg/d 65歲 1500mg/d 維生素D 400 IU500IU/日第二十七頁，共四十四頁。 性激素治療hormone therapy , HT1、適應(yīng)證2、禁忌證3、藥物制劑4、用藥途徑及方案5、用藥時(shí)間6、副作用與風(fēng)險(xiǎn) 第二十八頁，共四十四頁。性激素治療 適應(yīng)證(indication): 絕經(jīng)相關(guān)病癥、 泌尿生殖萎縮、 低骨量與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 第二十九頁，共四十四頁。 禁忌證(Co

12、ntraindication)：絕對禁忌證(1) 能看出或疑心患有乳腺癌 、子宮內(nèi)膜癌(2) 能看出或疑心有性激素相關(guān)的惡性腫瘤(3) 原因不明的生殖道異常出血(4) 6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病 (5) 嚴(yán)重肝腎功能障礙(6) 腦膜瘤禁用孕激素第三十頁，共四十四頁。 相對禁忌證 (1) 子宮肌瘤 (2) 子宮內(nèi)膜異位癥 (3) 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 (4) 血栓栓塞史或血栓形成傾向 (5) 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高 PRL血癥 (6) 乳腺良性疾病 (7) 乳腺癌家族史第三十一頁，共四十四頁。 藥物制劑(drug) 雌激素微粒化17雌二醇或戊酸雌二醇 (estr

13、adiol valerate) 1-2mg/d孕馬雌酮結(jié)合雌激素) (conjugated estrogen) 0.3-0.625mg/d17雌二醇皮貼 1-2次/w 尼爾雌醇nylestriol1-2mg/2w 第三十二頁，共四十四頁。 藥物制劑(drug) 孕激素 天然孕酮 微粒化孕酮(micronized progesterone) 100-300mg/d17羥孕酮衍生物 醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d19去甲基睪酮衍生物 如炔諾酮 第三十三頁，共四十四頁。 藥物制劑(drug) 組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑(Selective Tis

14、sue Estrogenic Activity Regulators)(STEAR) 7甲基異炔諾酮 替勃龍(tibolone) 1.5-2.5mg/d 3種代謝產(chǎn)物, 3種激素活性第三十四頁，共四十四頁。 用藥途徑(Route) 口服用藥 簡便,血藥濃度穩(wěn)定、肝首過效應(yīng)對脂代謝呈有利影響、可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子第三十五頁，共四十四頁。 用藥途徑(Route) 胃腸道外途徑 防止肝臟首過效應(yīng),對血脂影響較小經(jīng)皮途徑 貼膜 E2釋放量25g50 g/日 涂膠 E2凝膠經(jīng)陰道給藥 倍美力軟膏 E2硅膠環(huán) E3軟膏 普羅雌醚第三十六頁，共四十四頁。 用藥方案(scheme)方案 單用雌激素 雌

15、、孕激素周期序貫法 雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合法第三十七頁，共四十四頁。HT方案選擇單用雌激素?zé)o子宮E雌+孕周期續(xù)貫過渡期和絕經(jīng)早期EP雌+孕連續(xù)聯(lián)合絕經(jīng)后期EP第三十八頁，共四十四頁。用藥時(shí)間與劑量最小有效劑量,短期用藥卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)病癥即開始應(yīng)用窗口期3-5年為宜,每年評估利弊與風(fēng)險(xiǎn)逐步停藥第三十九頁，共四十四頁。副作用與風(fēng)險(xiǎn)(adverse effects and risks) 子宮出血: 突破性出血多見， B超了解內(nèi)膜，必要時(shí)診刮 與E有關(guān)：乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著 減少劑量或停藥或改用雌三醇 與P有關(guān)：抑郁、易怒、乳房痛、浮腫 改變劑型和劑量 與T有關(guān)：高血脂、動(dòng)脈樣硬化、血栓、體重增加、多毛及痤瘡、肝功能影響子宮內(nèi)膜癌： 長期單用E 風(fēng)險(xiǎn) 612倍孕激素保護(hù)內(nèi)膜 乳腺癌：WHI研究 雌孕聯(lián)合組風(fēng)險(xiǎn)26 年齡大，4年后趨勢明顯第四十頁，共四十四頁。內(nèi)容提要定義：絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理病癥生殖內(nèi)分泌變化特點(diǎn) : FSH E2臨床特點(diǎn): 血管舒縮病癥 精神神經(jīng)病癥 泌尿生殖道萎縮病癥 骨質(zhì)疏松癥 心血管疾病 阿爾茨海默病綜合治療策略： 生活方式 非激素治療 性激素治療第四十一頁，共四十四頁。復(fù)習(xí)思考題 圍絕經(jīng)期生殖內(nèi)分泌激素變化