2022醫(yī)學(xué)課件外科患者的營養(yǎng)支持

1、普外科圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)支持吳宗鍵1第一頁，共三十九頁。普外科?？茖W(xué)組胃腸外科肝膽外科胰腺外科脾臟及門脈高壓肛腸外科危重及感染營養(yǎng)支持乳腺及內(nèi)分泌外科腹腔鏡及微創(chuàng)外科血管外科疝氣和腹壁外科2第二頁，共三十九頁。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的減輕分解代謝狀態(tài)促進(jìn)組織合成代謝為處于分解代謝期的患者提供支持降低手術(shù)死亡率降低手術(shù)并發(fā)癥和感染率縮短住院時(shí)間加速康復(fù) 加速胃腸功能恢復(fù), 盡快恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食3第三頁，共三十九頁。營養(yǎng)支持根本原那么手術(shù)后 1-3 天內(nèi)應(yīng)激期營養(yǎng)支持寧愿保守不可濫用“高營養(yǎng)是錯(cuò)誤的應(yīng)主動建立腸內(nèi)通道, 均勻輸入腸內(nèi)優(yōu)選減少葡萄糖用量, 脂肪熱量占總熱量的 30%-50%采用混合能源

2、,糖脂比為 12 : 1防止脂肪乳劑的單瓶輸注, 應(yīng)用全合一重視血糖控制, 補(bǔ)充外源胰島素4第四頁，共三十九頁。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持胃癌肝移植腸瘺腸梗阻炎性腸道疾病短腸綜合癥胰腺炎5第五頁，共三十九頁。胃癌概述胃癌是最常見的腫瘤之一消化道惡性腫瘤的第一位男女比 3:1,40-60 歲多見胃竇部和小彎多見早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下層進(jìn)展期胃癌分型:腫塊型,潰瘍型 彌散型,息肉型根治術(shù)+化療是主要治療手段6第六頁，共三十九頁。胃癌患者營養(yǎng)不良的原因直接原因腫瘤消耗營養(yǎng)物質(zhì)腫瘤引發(fā) SIRS 導(dǎo)致全身代謝消耗增加間接原因腫瘤導(dǎo)致消化道梗阻,營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙小的胃竇息肉癌梗阻幽門可以導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良

3、抗腫瘤治療7第七頁，共三十九頁。胃癌惡病質(zhì)惡病質(zhì)是指疾病狀態(tài)下機(jī)體組織消耗的不良現(xiàn)象臨床表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、厭食、乏力、組織消耗和臟器功能損害惡病質(zhì)常見于各種惡性腫瘤患者，在某些腫瘤患者中的發(fā)生率較高，且較嚴(yán)重最易發(fā)生惡病質(zhì)的是胃癌患者，約占癌性惡病質(zhì)患者的45 ，是胃癌患者主要的死亡原因之一惡病質(zhì)大多發(fā)生在腫瘤進(jìn)展期，但也見于早期腫瘤患者惡病質(zhì)與腫瘤大小、疾病進(jìn)程、細(xì)胞類型之間無恒定關(guān)系8第八頁，共三十九頁。胃癌患者營養(yǎng)不良后果損害組織和器官功能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)影響放化療的結(jié)果增加并發(fā)癥降低生活質(zhì)量9第九頁，共三十九頁。胃癌手術(shù)方式胃大部切除胃空腸 Roux-Y 吻合鼻胃管胃腸減壓 36-48 小時(shí)

4、全靜脈營養(yǎng)三腔管胃內(nèi)減壓，空腸喂養(yǎng)空腸造口全胃切除食管空腸 Roux-Y 吻合靜脈營養(yǎng)持續(xù)胃腸減壓 2-3 天術(shù)中已經(jīng)空腸造口那么術(shù)后第 2 天開始進(jìn)行管飼胃空腸吻合10第十頁，共三十九頁。胃癌營養(yǎng)支持分類輔助性營養(yǎng)治療 可以手術(shù)或放化療治療姑息治療性營養(yǎng)支持 已經(jīng)失去手術(shù)時(shí)機(jī)安懷治療性營養(yǎng)支持 已經(jīng)失去手術(shù)時(shí)機(jī),營養(yǎng)支持也不能改善全身狀況 11第十一頁，共三十九頁。胃癌患者的營養(yǎng)支持要點(diǎn)營養(yǎng)最佳答案途徑是胃腸道假設(shè)因局部病變，胃癌伴幽門梗阻, 或治療限制不能利用胃腸道時(shí), 那么選擇腸外營養(yǎng)支持一般營養(yǎng)支持原那么均適用應(yīng)給予超過正常根底能量消耗值的 1.25 到 1.5 倍熱卡12第十二頁，共

5、三十九頁。肝移植肝移植的主要適應(yīng)癥肝炎爆發(fā)肝功能衰竭肝癌晚期肝硬化肝移植病人術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)病率也很高, 為18-65, 其中中度或重度營養(yǎng)不良者70-80營養(yǎng)不良者肝移植術(shù)后生存率下降13第十三頁，共三十九頁。肝移植手術(shù)方法異種肝移植同種異體異位肝移植原位肝移植 1標(biāo)準(zhǔn)式肝移植 2減體積肝移植 3活體局部肝移植 4劈離式肝移植 5原位輔助性肝移植14第十四頁，共三十九頁。肝移植術(shù)后抗感染抗排異反響抗并發(fā)癥營養(yǎng)與代謝支持15第十五頁，共三十九頁。肝移植營養(yǎng)支持原那么PNEN鼻胃管: 無胃潴留者鼻腸管: 無胃鏡輔助置入比較困難術(shù)中空腸穿刺造瘺, 術(shù)后 12-24h 內(nèi)開始 (ESPEN2006)使

6、用平衡氨基酸, 支鏈氨基酸制劑無優(yōu)勢16第十六頁，共三十九頁。肝移植分期營養(yǎng)支持復(fù)灌期(術(shù)后 1-3 天)低熱量 20-25kcal/kg/d40%-50% 熱量甘油三酯由提供, 甘油三酯是肝硬化最喜歡的能源熱氮比 100-150:1代謝合成期(術(shù)后 4 天后)25-30kcal/kg/d熱氮比 100-150:1 17第十七頁，共三十九頁。腸外瘺腸外瘺是腹部外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥原因手術(shù)和創(chuàng)傷腹腔感染腫瘤腸道炎性疾病40% 的患者發(fā)生低蛋白血癥60 年代, 腸外瘺的病死率高達(dá) 40-60 EN 和 PN, 病死率降至 l0 2018第十八頁，共三十九頁。腸瘺患者營養(yǎng)不良的原因原發(fā)病影響腸外瘺時(shí)

7、大量消化液和營養(yǎng)物質(zhì)喪失, 小腸一天的分泌物中含有 70g 蛋白質(zhì)腸瘺導(dǎo)致腸道完整性受破壞, 常需要禁食腸道消化液漏入腹腔所致的感染反復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷使腸瘺病人處于分解代謝亢進(jìn)狀態(tài)19第十九頁，共三十九頁。腸瘺營養(yǎng)支持腸瘺治療: 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)治療、控制感染以爭取自愈早期應(yīng)用全腸外營養(yǎng)熱量: Harris-Benedict公式計(jì)算值 1.3蛋白量: 1.2-2.0g/kg糖脂比1-2:1添加微量元素、電解質(zhì)、水溶性以及脂溶性維生素TPN 加生長抑素TPN 后大局部腸瘺自愈20第二十頁，共三十九頁。腸梗阻分類腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙腸腔外梗阻，如粘連、腫瘤、疝及膿腫等腸道壁梗阻，如腸道原發(fā)性

8、腸道腫瘤、 Crohns 病 腸腔內(nèi)梗阻，如結(jié)石、異物、胃石、腸套疊等21第二十一頁，共三十九頁。粘連性腸梗阻腹部手術(shù)的患者多數(shù)會出現(xiàn)不同程度的腹腔粘連，其發(fā)生率為 60 94婦科、盆腔手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連可高達(dá) 97發(fā)生腹腔粘連并代表不一定會出現(xiàn)腸梗阻，僅3的患者表現(xiàn)出腸梗阻預(yù)防22第二十二頁，共三十九頁。腸梗阻治療保守治療矯正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂胃腸減壓鎮(zhèn)靜、解痙劑慎用觀察生命體征和梗阻演變 手術(shù)解除梗阻, 治療原發(fā)病腸外營養(yǎng)25-30kcal/kg/d糖脂比1-2:1熱氮比150:1微營養(yǎng)素腸內(nèi)營養(yǎng)腹腔鏡解除梗阻后腸與腹壁術(shù)后粘連形成絞窄23第二十三頁，共三十九頁。炎性腸道疾病潰瘍性結(jié)腸

9、炎(Ulcerative Colitis UC)直腸和結(jié)腸的非特異炎性疾病,最常見于直腸和乙狀結(jié)腸 Crohns病(CD)又稱節(jié)段性腸炎,末端回腸炎腸道慢性肉芽腫炎癥最常見回腸末端,也見于結(jié)腸引起腸管狹窄,慢性腸穿孔和腸瘺24第二十四頁，共三十九頁。潰瘍性結(jié)腸炎Crohns 病25第二十五頁，共三十九頁。炎性腸道疾病營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良發(fā)病率 25-80%原因攝入缺乏吸收不良喪失增加消耗增加藥物作用 26第二十六頁，共三十九頁。炎性腸道疾病治療潰瘍性結(jié)腸炎外科治療指征: 穿孔,大出血,急性腸擴(kuò)張,膿腫和瘺管形成病變腸段切除絕大多數(shù)的潰瘍結(jié)腸炎的患者要全結(jié)腸直腸切除CrohnS 病一般采用內(nèi)科治療手

10、術(shù)指征: 急性腸梗阻,腸穿孔,腸出血慢性腹腔膿腫和腸內(nèi)外瘺形成手術(shù)切除病變腸段手術(shù)后復(fù)發(fā)率 35-75% ,多在腸吻合口附近 27第二十七頁，共三十九頁。炎性腸道疾病營養(yǎng)支持EN 和 PN 均休息腸道, 減少有害抗原的攝入, 改善臨床病癥營養(yǎng)支持對 Crohns 病的治療效果比潰瘍性結(jié)腸炎的效果好腸內(nèi)營養(yǎng)是 CD 的首選EN 的途徑:口服,鼻胃管,胃造口,空腸造口EN 制劑之間療效無差異并發(fā)癥傾向和圍手術(shù)期患者應(yīng)選腸外營養(yǎng)添 n-3 脂肪酸和谷氨酰胺促進(jìn)腸道功能恢復(fù)補(bǔ)充鐵、維生素 B12 和葉酸能量: 25-35kcal/kg蛋白:1.0-1.5g/kg28第二十八頁，共三十九頁。短腸綜合癥原

11、因Crohns 病 腸扭轉(zhuǎn)系膜血栓腫瘤29第二十九頁，共三十九頁。短腸綜合癥預(yù)測短腸綜合癥的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)殘留小腸60cm考慮體重1cm/kg切除回盲瓣及結(jié)腸30第三十頁，共三十九頁。短腸綜合癥腸外營養(yǎng)的目的維持水、電解質(zhì)平衡維持正氮平衡減少消化液分泌，減慢腸蠕動，使腸道處于休息狀態(tài)使腸道有充分時(shí)間進(jìn)行代償改變促進(jìn)腸道功能的恢復(fù) 31第三十一頁，共三十九頁。短腸綜合癥營養(yǎng)支持腹瀉期(術(shù)后數(shù)天3 月)應(yīng)用抑酸劑,抗胃腸道動力和抗腹瀉藥物PNHarris-Benedict 公式,校正系數(shù) 1.2-1.5非蛋白熱卡氮為 150:1氮量 0.16-0.25g/kgd糖脂比 6:4腹瀉次數(shù)減少后,逐漸開始腸內(nèi)

12、營養(yǎng)(EN),開始短肽制劑逐步添加整蛋白制劑32第三十二頁，共三十九頁。短腸綜合癥營養(yǎng)支持代償期(術(shù)后 2 月2 年)盡早開始口服飲食,促進(jìn)腸道代償穩(wěn)定期( 2 年后)完全代償者,可口服飲食不完全者,需間斷給予腸外營養(yǎng)加強(qiáng), 1 周 12 次完全不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者, 家庭腸外營養(yǎng) (HPN)33第三十三頁，共三十九頁。胰腺解剖生理 內(nèi)分泌腺Langerhans 細(xì)胞胰島素、胰高血糖素糖、脂肪和氨基酸代謝 外分泌腺腺泡細(xì)胞蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶富含碳酸鹽和電解質(zhì)1000ml/天調(diào)節(jié)分泌：頭部、胃部、腸部 34第三十四頁，共三十九頁。急性胰腺炎胰腺炎是胰腺炎癥反響,常累及胰腺周圍組織和遠(yuǎn)隔器官臨床

13、表現(xiàn)：腹痛，壓痛和血清胰酶升高分型：輕型和重型病因診斷35第三十五頁，共三十九頁。急性胰腺炎治療急性胰腺炎 胰腺炎嚴(yán)重程度評估 輕型重型CT 檢查 壞死胰腺炎 惡化 支持觀察 間質(zhì)胰腺炎 好轉(zhuǎn) 穿刺吸引 無菌 感染 手術(shù)清創(chuàng) 36第三十六頁，共三十九頁。重癥胰腺炎階段營養(yǎng)支持急性反響期:0-2周腸外營養(yǎng)為主熱卡1.0-1.1倍REE或20kcal/kg氮量0.2-0.24g/kg糖脂比例可到達(dá)5:51周后逐步給予腸內(nèi)營養(yǎng)空腸喂養(yǎng)：鼻腸管,手術(shù)空腸造口整蛋白還是短肽制劑？ 37第三十七頁，共三十九頁。重癥胰腺炎階段營養(yǎng)支持全身感染期: 2 周- 2 月熱卡應(yīng)在 1.2 倍 REE,或 2530kcalkg氮量 0.2-0.24g/kg糖脂比 5:5想方設(shè)法建立空腸營養(yǎng)途徑康復(fù)期: 2-3 月熱卡 1.5-2.0 倍 REE 或 30-35kcal/kg氮量 0.24-0.48g/kg糖脂比 6:4營養(yǎng)途徑以腸內(nèi)營養(yǎng)為主,最終過渡過經(jīng)口飲食如腸瘺存在,腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施時(shí)考慮用腸外營養(yǎng)38第三十八頁，共三十九頁。內(nèi)容總結(jié)普外科圍手術(shù)期患