中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與基層衛(wèi)生服務(wù)詳解

1、中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與基層衛(wèi)生服務(wù)葛延風(fēng)1第1頁匯報結(jié)構(gòu)一、當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨主要矛盾二、改革討論中若干熱點(diǎn)問題三、對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前景展望四、關(guān)于小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)2第2頁一、當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨主要矛盾（一）很多城鎮(zhèn)居民無有效保障醫(yī)療保障制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制關(guān)鍵。我國當(dāng)前基本現(xiàn)實是，大多數(shù)城鎮(zhèn)居民無保障或無有效保障，仍必須主要靠個人及家庭力量抗拒疾病風(fēng)險 保障形式覆蓋人口所占百分比保障水平城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險1.57億約1/3（占城鎮(zhèn)戶籍人口）相對較高，但對部分人群只保大?。ㄗ≡海┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療超出8億基本實現(xiàn)全覆蓋基本只保大?。ㄗ≡海?，實際報銷百分比30左右城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年內(nèi)在50%

2、城市實施報銷百分比稍稍高于新農(nóng)合醫(yī)療救助總體上還是象征性制度3第3頁當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨主要矛盾大多數(shù)人缺乏基本保障帶來問題和后果很突出 影響多數(shù)公眾基本社會權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平 性低下，影響友好社會建設(shè) 不利于疾病預(yù)防和早期干預(yù)，造成疾病負(fù)擔(dān)上升 很多小病得不到及時治療而拖成大病，造成因病 致貧等社會問題4第4頁當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨主要矛盾（二）衛(wèi)生投入績效低下 改革開放以來，我國衛(wèi)生總費(fèi)用增加速度大大超出GDP增加速度和居民收入增加速度，也超出了大多數(shù)國家衛(wèi)生總費(fèi)用增加速度。但國民健康結(jié)果改進(jìn)程度卻顯著低于可比大多數(shù)國家，一些衛(wèi)生問題還有加劇之勢，投入績效過于低下。國際機(jī)構(gòu)80年

3、代初對中國評價和世界衛(wèi)生組織對相關(guān)組員國衛(wèi)生投入績效評價非常能夠說明問題 衛(wèi)生投入績效低下不但影響國民健康結(jié)果，也影響公平性，還有其它很多負(fù)面后果 5第5頁當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨主要矛盾出現(xiàn)問題根源：政府責(zé)任全方面弱化（缺失）在保障體制建設(shè)方面，公共籌資和分配職能弱化 政府投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中比重只有17%左右，不但低于全部發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家，也低于很多發(fā)展中國家。 最終結(jié)果：能夠享受醫(yī)療保障人口數(shù)量低，對大部分人來講，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求演變?yōu)榧兇馑饺讼M(fèi)品6第6頁當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨主要矛盾在服務(wù)體系建設(shè)方面布局和結(jié)構(gòu)調(diào)整責(zé)任弱化；投入責(zé)任弱化；激勵機(jī)制選擇扭曲；監(jiān)管責(zé)任弱化；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體

4、系實際上走向全方面追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，公益性質(zhì)全方面淡化，進(jìn)而造成可及性降低、干預(yù)目標(biāo)和干預(yù)伎倆選擇出現(xiàn)嚴(yán)重偏差，致使費(fèi)用大幅度攀升，衛(wèi)生投入績效卻全方面降低其它領(lǐng)域責(zé)任弱化問題也很突出：藥品問題7第7頁二、改革討論中若干熱點(diǎn)問題 認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，全方面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢在必行。關(guān)鍵是要全方面強(qiáng)化政府責(zé)任，包含規(guī)劃、投入、監(jiān)管等。對此，能夠說已經(jīng)形成了全方面共識。 但在很多方面尤其是詳細(xì)政策選擇方面，仍有不少分歧。一些問題值得深入研究和討論8第8頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第一，普通醫(yī)療問題能否完全視為私人消費(fèi)品？有觀點(diǎn)認(rèn)為，公共衛(wèi)生是政府責(zé)任，但普通醫(yī)療問題不是嚴(yán)格意義上公共品，應(yīng)主要靠個人和

5、家庭負(fù)擔(dān)責(zé)任。我們觀點(diǎn)：不能！政府應(yīng)負(fù)擔(dān)保障責(zé)任 普通疾病和傳染性疾病邊界極難劃分即使個體性疾病，假如完全由個人負(fù)擔(dān)責(zé)任，很可能帶來負(fù)面社會后果；相反，如政府負(fù)擔(dān)相關(guān)責(zé)任，則能夠?qū)崿F(xiàn)社會效益最大化9第9頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第二，醫(yī)療保障重點(diǎn)是大病還是常見病與多發(fā)??？ 不少人主張，醫(yī)療保障尤其是政府主導(dǎo)醫(yī)療保障應(yīng)保大病，因大病費(fèi)用高，個人和家庭難以負(fù)擔(dān)。常見病、多發(fā)病花費(fèi)少，能夠由個人和家庭負(fù)擔(dān)。 我們觀點(diǎn)：基于中國國情，政府主導(dǎo)醫(yī)療保障重點(diǎn)只能是常見病和多發(fā)病 中國經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實決定了保大病思緒行不通！10第10頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第三，基本醫(yī)療保障是針對特定人群還是采取普惠方式？ 針對部分

6、低收入居民看不起病問題，有些人主張政府應(yīng)建立專門針對貧困者保障制度。中高收入群體因有支付能力，能夠自己負(fù)擔(dān)責(zé)任 我們觀點(diǎn)：普惠方式更加好 醫(yī)療風(fēng)險不確定性比較大，需對全部些人提供保障 針對特定人群不輕易組織 專門針對貧困群體實施保障，還難以防止貧困陷阱問題，造成群體間矛盾11第11頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第四，醫(yī)療保障籌資模式應(yīng)該選擇保險方式，還是財政預(yù)算投入方式？ 醫(yī)療保障制度尤其是基本保障制度終究應(yīng)采取保險方式籌資還是稅收籌資（財政預(yù)算投入）是當(dāng)前有很大爭議問題從理論和實踐上看，兩種方式各有利弊：在公平性、費(fèi)用控制和反應(yīng)性方面各有利弊保險籌資對就業(yè)結(jié)構(gòu)要求高，管理難度大 我們觀點(diǎn)：基于中國

7、國情，在基本保障方面，應(yīng)選擇財政預(yù)算投入；非基本保障可經(jīng)過保險實施12第12頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第五，在基本保障層面是認(rèn)可差異還是追求統(tǒng)一？當(dāng)前，在怎樣處理城鎮(zhèn)之間、地域之間基本保障水平差異問題上，有些人主張應(yīng)繼續(xù)堅持城鎮(zhèn)有別、因地制宜標(biāo)準(zhǔn) 我們觀點(diǎn)：必須追求城鎮(zhèn)之間、地域之間保障水平基本一致，尤其是在基本政府責(zé)任（基本公共品提供）方面基本保障是基本公共服務(wù)，必須表達(dá)公民權(quán)利平等社會政策必須立足于縮小城鎮(zhèn)和地域差距 處理問題基本出路是合理劃分中央和地方關(guān)系13第13頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第六，能否主要靠市場配置醫(yī)療服務(wù)資源？ 當(dāng)前仍有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該靠市場配置資源、發(fā)揮醫(yī)院市場主體

8、作用 我們觀點(diǎn)：不行，必須強(qiáng)化政府統(tǒng)籌規(guī)劃職能 市場自發(fā)配置資源無法處理地域可及性問題 市場自發(fā)配置資源無法確保層級結(jié)構(gòu)合理 國際經(jīng)驗值得注意 含有奢侈品性質(zhì)服務(wù)例外14第14頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第七，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能否以營利性部門為主？當(dāng)前，打破“公立醫(yī)院壟斷”、全方面向民間資本放開服務(wù)市場、經(jīng)過強(qiáng)化競爭提升效率、降低價格思緒也很流行 我們觀點(diǎn)：不行，公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)地位不可動搖 利益目標(biāo)沖突無法防止 壟斷并非都有害 醫(yī)療服務(wù)特殊性決定了競爭難以充分發(fā)揮作用 醫(yī)療服務(wù)要講效率，但需要對“效率”有明確認(rèn)識；公立機(jī)構(gòu)微觀效率也并非一定低下。當(dāng)前公立機(jī)構(gòu)出現(xiàn)問題是管理問題，不能因其存在問題就否定其存

9、在意義和價值 國際經(jīng)驗值得注意 能夠發(fā)展部分私營醫(yī)院，但他們與公立機(jī)構(gòu)關(guān)系只能是補(bǔ)充關(guān)系，不應(yīng)該也不可能“平等競爭”15第15頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第八，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織運(yùn)行方式選擇能否全方面借鑒企業(yè)改革經(jīng)驗？不少人認(rèn)為，應(yīng)該象辦企業(yè)一樣辦醫(yī)院，強(qiáng)調(diào)效益，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)激勵，強(qiáng)調(diào)自主權(quán)，甚至強(qiáng)調(diào)產(chǎn)權(quán)和增值 我們觀點(diǎn)：不行 醫(yī)療服務(wù)部門和企業(yè)在功效、目標(biāo)上有巨大差異 （物質(zhì)財富創(chuàng)造VS消耗；利潤VS公益） 公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也要講“效率”，但這個效率不是“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)” 強(qiáng)調(diào)公立機(jī)構(gòu)“產(chǎn)權(quán)”和“增值”是偽命題 國際經(jīng)驗值得充分注意 過去醫(yī)院“改革”實踐已經(jīng)證實了問題 “政事分開”、“管辦分開”要慎重！16

10、第16頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第九，基本保障領(lǐng)域是補(bǔ)助供方還是補(bǔ)助需方：從國際實踐經(jīng)驗看，極少有完全補(bǔ)需方模式（信息不對 稱和部分產(chǎn)品不可購置）；且詳細(xì)操作各有利弊有些東西是可買，有些是不可購置補(bǔ)助需方（購置服務(wù)）需要很強(qiáng)管理能力和管理技術(shù)，中國 總體上不具備，且成本可能更高對補(bǔ)助供方懷疑主要是效率低下。實際上，經(jīng)過管理體制創(chuàng) 新，很多問題是能夠處理。在這方面，國際國內(nèi)成功經(jīng)驗 非常多能夠進(jìn)行探索和試點(diǎn)，但假如沒有周密制度設(shè)計和充分經(jīng)驗 總結(jié)，不可冒然推進(jìn)17第17頁改革討論中若干熱點(diǎn)問題第十：怎樣保護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益以及怎樣實施激勵？保護(hù)義務(wù)人員利益、合理實施激勵很主要，但怎樣保護(hù)、怎樣激勵需要

11、認(rèn)真對待 我們觀點(diǎn)：單純經(jīng)濟(jì)激勵尤其是將個人收入與服務(wù)收入掛鉤做法再也不能繼續(xù)下去了！ 基于競爭性人事制度基礎(chǔ)上崗位職級工資制仍應(yīng)成為主導(dǎo)性分配制度 能夠?qū)嵤┮欢ń?jīng)濟(jì)激勵，但只能與公眾滿意度和健康績效掛鉤18第18頁三、對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前景展望新華社播發(fā)國務(wù)院常務(wù)會議審議經(jīng)過衛(wèi)生改革相關(guān)意見：總體目標(biāo)是，到，基本建立覆蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包含比較完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范藥品供給保障體系，比較科學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，為群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不停提升人民群眾健康水平。為此，必須堅持公

12、共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)，堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，主動探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，努力建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)多元衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理醫(yī)藥價格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、可連續(xù)發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制、實用共享醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。 19第19頁對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前景展望近期從處理 “看病難”、“看病貴”問題入手，重點(diǎn)抓好五項改革：一是加緊推進(jìn)覆蓋城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)。較大幅度提升參保率，妥善處理流感人口醫(yī)保問題，健全城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度。二是建立國家基本藥品制度。科

13、學(xué)合理確定基本藥品，控制基本藥品價格，減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加緊農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提升服務(wù)水平。四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。完善城鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)結(jié)構(gòu)調(diào)整和合理布局。加大政府投入，規(guī)范收支管理。改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為。 20第20頁對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前景展望一、對改革方案解讀： 基本思緒已經(jīng)明確，方向明確，值得樂觀 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平性，確立了“人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)

14、 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性 強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)（堅持政府主導(dǎo)，有機(jī)發(fā)揮市場機(jī)制）21第21頁對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前景展望二、對存在分歧主要問題都有了比較明確選擇 1、政府有責(zé)任確保全部公眾公平享受公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)不但僅是公共衛(wèi)生責(zé)任 2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（保障）重點(diǎn)是基本服務(wù)，包含公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療 3、醫(yī)療保障制度建設(shè)目標(biāo)是實現(xiàn)全民覆蓋，并逐步將不一樣保障制度實現(xiàn)融合 4、醫(yī)療保障籌資方式仍主要利用現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，采取保險方式，政府財政給予支持 5、在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)方面，要全方面縮小城鎮(zhèn)之間、地域之間差距22第22頁對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前景展望6、強(qiáng)化政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置主導(dǎo)作用7、醫(yī)療衛(wèi)生

15、服務(wù)體系建設(shè)以公立機(jī)構(gòu)為，社會力量補(bǔ)充8、完善對公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，突出公益性9、加強(qiáng)政府投入，供需雙方都補(bǔ)10、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益，合理實施激勵 其它：藥品問題：建立基本藥品制度，目標(biāo)是實現(xiàn)有藥可用、用得起藥、用放心藥和合理用藥23第23頁對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前景展望三、要充分意識到改革復(fù)雜性，不可盲目樂觀1、所包括到利益關(guān)系過于復(fù)雜，既得利益影響不可 低估2、醫(yī)療衛(wèi)生包括很多詳細(xì)、操作性制度設(shè)計與完善3、行政管理體制、財政體制需要配套改革4、國際經(jīng)驗也表明，一個比較完整制度從設(shè)計到制度 成型通常需要多年時間，不可能在短期內(nèi)快速形成 24第24頁四、關(guān)于小區(qū)（包含農(nóng)村和城市）衛(wèi)生服務(wù)一、發(fā)展小

16、區(qū)衛(wèi)生意義重大處理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性只能以小區(qū)為基礎(chǔ)對提升衛(wèi)生投入績效意義重大（基本國情挑戰(zhàn)） 基本國情決定了中國在衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)方面必須立足于預(yù)防，立足常見病、多發(fā)病診療和干預(yù)，這也只能依靠小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系以小區(qū)為基礎(chǔ)，突出公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病診療，低投入照樣能夠取得良好健康結(jié)果。絕大部分健康問題（80%）能夠在小區(qū)處理我國當(dāng)年衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成就主要經(jīng)驗也是突出小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)25第25頁關(guān)于小區(qū)（包含農(nóng)村和城市）衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生政治和社會意義突出： 符合人人享受基本衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)以及建設(shè)社會主義友好社會要求 應(yīng)該象重視義務(wù)教育一樣重視小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)！ 26第26頁關(guān)于小區(qū)（包含農(nóng)村和城

17、市）衛(wèi)生服務(wù) 二、強(qiáng)化小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是改革突破口 即使社會各界對二、三級醫(yī)療服務(wù)體系問題、醫(yī)療保障制度問題以及醫(yī)藥體制問題有了比較清醒認(rèn)識，但鑒于體制慣性等問題，直接改革難度大，短期內(nèi)也不易見成效。從小區(qū)服務(wù)開始，能夠?qū)崿F(xiàn)聯(lián)動，并對二三級服務(wù)及其它相關(guān)體制改革形成沖擊作用 中國有足夠能力經(jīng)過小區(qū)（城市農(nóng)村）衛(wèi)生服務(wù)體系向全民提供無償公共衛(wèi)生服務(wù)和基本無償基本醫(yī)療服務(wù)27第27頁關(guān)于小區(qū)（包含農(nóng)村和城市）衛(wèi)生服務(wù)三、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展有了新機(jī)遇黨中央、國務(wù)院近年來高度重視小區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展 連續(xù)召開了一系列會議，先后出臺了“城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)意見”和“農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃”，強(qiáng)調(diào)小區(qū)衛(wèi)生主

18、要性，強(qiáng)調(diào)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)小區(qū)衛(wèi)生發(fā)展中政府規(guī)劃、投入責(zé)任。新醫(yī)改方案也會高度重視小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不少地方在小區(qū)衛(wèi)生發(fā)展方面也進(jìn)行了很多有益探索，小區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展展現(xiàn)出良好勢頭28第28頁關(guān)于小區(qū)（包含農(nóng)村和城市）衛(wèi)生服務(wù)四、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展應(yīng)認(rèn)真借鑒義務(wù)教育發(fā)展經(jīng)驗1、要深入明確服務(wù)屬性： 基本公民權(quán)利，基本政府責(zé)任 2、在組織方式上堅持政府主導(dǎo) 規(guī)劃、投入、監(jiān)管和服務(wù)直接組織3、理順中央和地方責(zé)任關(guān)系，形成合理費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。單純靠地方財力發(fā)展行不通！ 強(qiáng)化普通性轉(zhuǎn)移支付或?qū)嵤┓猪椃謸?dān)29第29頁關(guān)于小區(qū)（包含農(nóng)村和城市）衛(wèi)生服務(wù)4、建立并逐步完善定價機(jī)制，讓公共投入真正變?yōu)楣姼＠?、完善對相關(guān)機(jī)構(gòu)激勵和約束機(jī)制，激勵和約束并舉 人事制度 分配制度 資產(chǎn)管理 業(yè)務(wù)活動邊界6、保護(hù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員基本利益，維持隊伍穩(wěn)定，穩(wěn)步提升服務(wù)質(zhì)量7、堅持城鎮(zhèn)統(tǒng)籌 農(nóng)村城市分開管理、分別組織做法不應(yīng)繼續(xù)下去了30第30頁關(guān)于小區(qū)（包含農(nóng)村和城市）衛(wèi)生服務(wù)五、下一步應(yīng)重點(diǎn)處理幾個問題1、深入強(qiáng)化政府投入，經(jīng)過政府投入直接分擔(dān)服務(wù)成本；同時，調(diào)整醫(yī)保重點(diǎn)（向小區(qū)傾斜）深入降低公眾支出百分比2、要逐步形成不一