呼吸機(jī)的使用

1、呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)的使用第1頁(yè)一.機(jī)械通氣病理生理目標(biāo) 1支持肺泡通氣2改進(jìn)或維持動(dòng)脈氧合 3維持或增加肺容積 4降低呼吸功 呼吸機(jī)的使用第2頁(yè)二、機(jī)械通氣臨床目標(biāo) 1糾正低氧血癥 2糾正急性呼吸性酸中毒 3緩解呼吸窘迫 4預(yù)防或改進(jìn)肺不張 5預(yù)防或改進(jìn)呼吸肌疲勞 6確保鎮(zhèn)靜和肌松劑使用安全性 7降低全身和心肌氧耗 8降低顱內(nèi)壓 9促進(jìn)胸壁穩(wěn)定 呼吸機(jī)的使用第3頁(yè)三.呼吸機(jī)使用指征呼吸機(jī)的使用第4頁(yè)（一）判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件：呼吸衰竭普通治療方法無(wú)效者 呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙 嚴(yán)重肺水腫 PaO2小于50

2、mmHg,尤其是吸氧濃度50%仍小于50mmHg PaCO2進(jìn)行性升高（ PaCO2 5060mmHg），pH動(dòng)態(tài)下降PaO2/FiO2200呼吸機(jī)的使用第5頁(yè)（二）詳細(xì)適應(yīng)癥 肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥品中毒等所致中樞性呼衰 嚴(yán)重胸部疾患或呼吸肌無(wú)力 心肺復(fù)蘇 （三）禁忌癥和相對(duì)禁忌癥 氣胸及縱隔氣腫未行引流者 肺大皰 低血容量性休克補(bǔ)充血容量者 嚴(yán)重肺出血 缺血性心臟病及充血性心力衰竭 呼吸機(jī)的使用第6頁(yè)四.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)的使用第7頁(yè)（一）潮氣量()和通氣頻率() 成人預(yù)設(shè)普通為515/ 為1525次/

3、=(每分鐘通氣量) 過大,可造成氣道壓過高和肺泡過分?jǐn)U張,誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(),這在急性呼吸窘迫綜合征()患者尤易發(fā)生。過小,易引發(fā)通氣不足。過快,易致呼氣時(shí)間不足而誘發(fā)氣體陷閉和內(nèi)源性呼氣末正壓()。另外,在固定情況下,過快,必定使減小,有效和有效隨之減小而致通氣不足。 呼吸機(jī)的使用第8頁(yè)（二）吸氣流速 只有定容型通氣模式才需要和能夠設(shè)置吸氣流速,臨床上常見吸氣流速:成人為40100/,平均約60/;嬰兒為410/。 時(shí)間時(shí)間時(shí)間流量流量流量平臺(tái)波減速波正弦波呼吸機(jī)的使用第9頁(yè)（三）吸氣時(shí)間或吸呼氣時(shí)比 給自主呼吸病人傳送氣體時(shí)應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同時(shí)，這普通需要0.81.2秒吸

4、氣時(shí)間和時(shí)比大約設(shè)置為11.52.5。應(yīng)用12時(shí)比可防止肺內(nèi)氣體陷閉。 對(duì)于依賴病人觸發(fā)輔助呼吸，吸氣時(shí)間應(yīng)該短（1秒）以改進(jìn)通氣機(jī)病人協(xié)調(diào)性。當(dāng)應(yīng)用長(zhǎng)吸氣時(shí)間（1.5秒）時(shí)，通常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。呼吸機(jī)的使用第10頁(yè)（四）呼氣末正壓() 應(yīng)用好處是:增加肺泡內(nèi)壓和功效殘氣量,使肺泡 動(dòng)脈氧分壓差( 2)降低,改進(jìn)通氣/血流(/)百分比,有利于氧向血液內(nèi)彌散,增加氧合;對(duì)容量和血管外肺水肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響;使萎陷肺泡復(fù)張,并在呼氣末保持肺泡開放;增加肺順應(yīng)性,降低呼吸功。 對(duì)于或肺感染造成呼吸衰竭患者,假如290%目標(biāo)值,可不加或僅加352(12=0.098) 。最常應(yīng)用于以ARDS為

5、代表型呼吸衰竭，壓力約為0.7841.18Kpa（812cmH2O）。呼吸機(jī)的使用第11頁(yè)當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值普通為1020cmH2O；肺部病變輕度：2025cmH2O；肺部病變中度：2530cmH2O；肺部病變重度：30cmH2O以上；ARDS、肺出血時(shí)可達(dá)60cmH2O以上。但普通在30cmH2O以下。(五）氣道峰壓（PIP）：呼吸機(jī)的使用第12頁(yè)普通機(jī)器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要預(yù)防氧中毒。普通不宜超出0.50.6，如超出0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60mmHg（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)

6、蘇時(shí)可用1.0氧氣，無(wú)須顧及氧中毒。 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸入氧濃度設(shè)置普通取決于動(dòng)脈氧分壓目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。因?yàn)槲敫邼舛妊蹩僧a(chǎn)生氧中毒性肺損傷，普通要求吸入氧濃度低于5060。不過，在吸入氧濃度選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采取適當(dāng)水平呼氣末正壓前提下，設(shè)置吸入氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度8890。 (六）吸氧濃度（FiO2）：呼吸機(jī)的使用第13頁(yè)當(dāng)前，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。因?yàn)楹粑鼨C(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為降低患者額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)

7、置在較為敏感水平上。普通情況下，壓力觸發(fā)觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-2cmH20，而流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置在13L/min。依據(jù)初步臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采取流量觸發(fā)能夠深入降低患者呼吸功，使患者更為舒適。值得注意是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小壓力和流量改變即可引發(fā)自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適。（七）呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度設(shè)置：呼吸機(jī)的使用第14頁(yè)加溫濕化：效果最好，罐中水溫5070攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)1.25米，出口處氣體溫度3035攝氏度，濕度9899%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大，病人較難接收。氣管內(nèi)直接滴注：尤其是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后重復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。詳

8、細(xì)方法：成年人每2040分鐘滴入0.450.9%鹽水2毫升，或以46滴/分速度滴入，總量大于200毫升/天，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無(wú)痰痂為宜。 氣管插管或切開后，患者喪失了呼吸道天然濕化功效，加上使用呼吸機(jī)，通氣量增加，呼吸道喪失大量水分，可造成份泌物干結(jié)，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，易發(fā)生肺部感染。為克服這一缺點(diǎn)，可采取加熱濕化、噴霧濕化或超聲濕化等方法來濕化吸入氣體。濕化程度與溫度、氣體與水接觸面積以及時(shí)間成正比?，F(xiàn)較理想為恒溫濕化器，每日濕化水量為500600ml。至于吸入氣體相對(duì)濕度應(yīng)到達(dá)100%，而溫度則靠近32即可。吸入氣溫度太高可影響肺功效，也可產(chǎn)生呼吸道灼傷，高于41時(shí)纖毛活動(dòng)可停頓

9、。另外濕化過分可造成水潴留、心力衰竭、肺不張及肺部感染。(八）濕化：呼吸機(jī)的使用第15頁(yè)嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣患者氧合目標(biāo)值通常為在260mmHg(8Kpa),290%;更高2和2常無(wú)必要。糾正嚴(yán)重低氧血癥辦法有:增加2,盡快糾正嚴(yán)重缺氧,使2和2達(dá)目標(biāo)值以后,再逐步降低2;加用,從352開始逐步增加,直至達(dá)目標(biāo)值;延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,增加值,直至反比通氣;增加潮氣量;降低氧耗(如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等);增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心衰及心律失常,增加心輸出量)。 為到達(dá)并維持2目標(biāo)值呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:呼吸機(jī)的使用第16頁(yè)對(duì)于慢性呼吸性酸中毒患者來說,2只要能降至60以下, P7.30,已可認(rèn)為達(dá)目

10、標(biāo)值。2下降速度不宜過快,在23天內(nèi)使其降至目標(biāo)值即可,以防止2過快排出,而慢性貯存碳酸氫鹽來不及排出,致使發(fā)生代謝性堿中毒,或發(fā)生呼吸性堿中毒。調(diào)整P和2最直接方法是調(diào)整通氣量,能夠在不變情況下,經(jīng)過調(diào)整通氣頻率來增加或降低;也可在頻率不變情況下改變,或和頻率同時(shí)改變。2下降過慢可上調(diào)通氣量,2下降過快可減小通氣量,使2和P改變速度控制在理想水平并最終達(dá)目標(biāo)值。在、危重型哮喘等實(shí)施控制性低通氣時(shí),允許2逐步增加,但希望增加速度最好控制在10/水平,方便腎臟能很好地發(fā)揮代償作用,而不致使P嚴(yán)重降低。在顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓增高患者實(shí)施有意過分通氣時(shí),希望維持2在2530之間,方便降低顱內(nèi)壓。為維持恰

11、當(dāng)2和P目標(biāo)值呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整:呼吸機(jī)的使用第17頁(yè)機(jī)械通氣模式呼吸機(jī)的使用第18頁(yè)FVS是指CMV、A/C和PCV時(shí)，通氣機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需全部工作量，即不需要患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出CO2。 一.完全通氣支持（Full ventilatory support,FVS）呼吸機(jī)的使用第19頁(yè)FVS適合用于以下情況：.呼吸停頓；.急性呼吸衰竭；.因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效循環(huán)；.自主呼吸驅(qū)動(dòng)力低下，不能產(chǎn)生有效呼吸功；.機(jī)械通氣治療開始后12小時(shí)內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要治療和監(jiān)測(cè)導(dǎo)管時(shí)也需要FVS；.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功效衰竭所致呼吸衰竭；.呼吸肌麻痹。呼

12、吸機(jī)的使用第20頁(yè)FVS治療時(shí)，通氣機(jī)頻率在8次/分以上，潮氣量為1215ml/kg，能使PaCO2維持在 6.0kPa（45mmHg）以下。所以CMV、A/C和PCV均能提供FVS。當(dāng)IMV（SIMV）頻率較高（8次/分）時(shí)，足以維持有效肺泡通氣，也能提供FVS。因?yàn)镃MV常需要鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以防止患者與通氣機(jī)發(fā)生拮抗，所以當(dāng)前CMV應(yīng)用較少，而常見IMV（SIMV）、PCV、A/C來提供FSV。呼吸機(jī)的使用第21頁(yè)應(yīng)用CMV時(shí)，患者接收預(yù)先已設(shè)定每分通氣頻率，以及潮氣量（VT）?；颊呶鼩饬Σ荒苡|發(fā)機(jī)械呼吸。通氣機(jī)負(fù)擔(dān)或提供全部呼吸功。許多通氣機(jī)上，CMV模式不一樣于輔助/控制模式（assi

13、st/control，A/C）。故臨床上應(yīng)用CMV則意味著是控制強(qiáng)制通氣，每次呼吸都釋放出一定潮氣量，而患者呼吸用力被有效抑制。（一）.控制機(jī)械通氣（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）呼吸機(jī)的使用第22頁(yè)CMV應(yīng)用指征:1因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功效障礙，患者呼吸微弱或沒有能力進(jìn)行自主呼吸（如高位脊髓損害，藥品過量，格林巴利綜合征等）。有時(shí)藥品應(yīng)用可造成呼吸抑制，比如大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用一些神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用。2在一些情況下（比如麻醉時(shí)或重新進(jìn)行輔助通氣時(shí)）為患者肺部提供一個(gè)安全通氣方式。3重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致嚴(yán)重呼吸肌疲勞

14、時(shí)，為最大程度降低呼吸功，降低呼吸肌氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌疲勞。4心肺功效貯備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，一些急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，應(yīng)用CMV可減輕心肺負(fù)荷。5需對(duì)患者呼吸力學(xué)如呼吸阻力、順應(yīng)性，內(nèi)源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等進(jìn)行淮確測(cè)定時(shí)。呼吸機(jī)的使用第23頁(yè)應(yīng)用A/C模式機(jī)械通氣，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定頻率釋放出預(yù)先設(shè)定潮氣量。在通氣機(jī)觸發(fā)呼吸期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機(jī)感知患者自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸潮氣量?；颊咚骱粑H僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余呼吸功。CMV和A/C

15、之間差異在于：A/C模式時(shí)，患者自主呼吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。（二）.輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）呼吸機(jī)的使用第24頁(yè)A/C應(yīng)用指征:1呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，不過呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，不過因?yàn)樗枰粑υ黾樱ㄈ绶尾考膊r(shí)肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3允許患者設(shè)定自己呼吸頻率，因而有利于維持正常PaCO2。呼吸機(jī)的使用第25頁(yè)A/C模式優(yōu)點(diǎn): A/C模式機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，而且能確保釋放出最低通氣量，維持最低呼吸頻率。A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。不過如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所

16、作呼吸功可相當(dāng)少。假如臨床上認(rèn)為通氣機(jī)應(yīng)作大量呼吸功機(jī)械通氣對(duì)患者來說較為適合，則A/C為理想通氣模式。正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作呼吸功較少。呼吸機(jī)的使用第26頁(yè)A/C模式缺點(diǎn)為：患者在接收機(jī)械通氣時(shí)常有焦慮、疼痛或神經(jīng)精神原因，它可造成呼吸性堿中毒。嚴(yán)重堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力，并損害各種代謝功效。過分通氣也可能造成內(nèi)源性PEEP形成，這與呼氣時(shí)間降低相關(guān)。因?yàn)槊看魏粑际窃谡龎和庀庐a(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。呼吸機(jī)的使用第27頁(yè)P(yáng)CV為一個(gè)預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)吸氣壓力支持。在單一PCV中，每次呼吸都有時(shí)間觸發(fā)，患者本身不能觸發(fā)呼吸，也不能

17、使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定頻率，因而實(shí)際上每次呼吸都由通氣機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。（三）.壓力控制通氣（Pressure Controlled Ventilation，PCV）呼吸機(jī)的使用第28頁(yè)P(yáng)CV也能使用設(shè)定靈敏度而由患者來觸發(fā)通氣，這些本身觸發(fā)呼吸，也可得到預(yù)先設(shè)定壓力支持，這也稱為壓力輔助/控制通氣模式。PCV無(wú)需設(shè)定VT，每次接收VT是不停改變，取決于所設(shè)定吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時(shí)間，肺部順應(yīng)性以及氣道和管道阻力。吸氣開始由時(shí)間機(jī)制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定壓力水平所控制，也就是PC水平。在吸氣過程中一直保持這一水平壓力。氣體流量則以減速波形式釋出，伴隨肺內(nèi)氣體充盈，流速率自然衰減。呼吸機(jī)

18、的使用第29頁(yè)P(yáng)CV應(yīng)用指征 PCV可提供完全通氣支持，尤其適合用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高患者，而且如使用容量切換型通氣，氧合不理想。臨床上能經(jīng)過控制氣道壓力來使用PCV，調(diào)整吸氣壓力而取得理想VT。與容量切換通氣方式相比，PIP較低，因而降低了肺部氣壓傷危險(xiǎn)性。呼吸機(jī)的使用第30頁(yè)P(yáng)CV優(yōu)缺點(diǎn) 在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療中，PCV相當(dāng)有用。ARDS時(shí)，有肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，即使增加FiO2，但患者仍有嚴(yán)重低氧血癥，因有廣泛毛細(xì)血管漏出生理無(wú)效腔也增加，血管有廣泛凝血，終末期PaCO2可升高。因?yàn)檫@些病理改變，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量，也可能在ARDS患

19、者中造成較高PIP（吸氣峰壓），使肺內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷，尤其當(dāng)PIP增加，肺泡內(nèi)壓力梯度不均時(shí)。呼吸機(jī)的使用第31頁(yè)P(yáng)CV通氣則可在較高通氣壓力和肺內(nèi)氣體分布不均時(shí)，降低肺氣壓傷可能性。PCV經(jīng)過限制吸氣壓力使用，使氣道壓力也下降，這一壓力往往低于容量切換型通氣和方形流速波釋出氣流這類型機(jī)械通氣。PCV通氣模式常見減速波可使肺內(nèi)氣體分布較為均勻，同時(shí)也使氣道阻力顯著下降、肺部順應(yīng)性改進(jìn)、無(wú)效腔通氣降低以及增加氧合。呼吸機(jī)的使用第32頁(yè)P(yáng)CV在維持氣道開放和改進(jìn)氣體分布方面較其它通氣模式更為有效。在吸氣早期就可釋放出較高平均氣流、壓力和容量。吸氣初快速增加壓力有利于擴(kuò)張塌陷肺泡，而

20、且在整個(gè)吸氣相內(nèi)能維持一定壓力，因而能保持氣道開放和改進(jìn)氣體分布。呼吸機(jī)的使用第33頁(yè)應(yīng)用PCV時(shí)氣道內(nèi)平均壓力是增加，這是與在通氣期間氣道壓力快速增加，而且在吸氣相維持這一PIP相關(guān)。平均氣道壓力與肺容量和氧合親密相關(guān)，為治療ARDS關(guān)鍵。適當(dāng)應(yīng)用平均氣道壓力，能夠復(fù)原塌陷肺泡，使肺水重新分布、進(jìn)而增加肺容量和提升氧合作用。不過平均氣道壓增加，對(duì)一些心功效較差患者是不適當(dāng)，因?yàn)榭墒剐牟隽可钊胂陆担档突匦难髁亢驮黾佑倚氖液筘?fù)荷，假如有氧釋放和輸送受損，PCV通氣則有害而無(wú)利。呼吸機(jī)的使用第34頁(yè)（二）個(gè)別通氣支持（Partial ventilatory support，PVS） PVS是

21、指患者和通氣機(jī)共同維持有效肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因通氣機(jī)只提供所需要通氣量一個(gè)別。PVS適應(yīng)證為：患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并能維持一定通氣量；自主呼吸與PEEP相結(jié)合時(shí)，可防止胸內(nèi)壓過分升高；降低正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)副作用；進(jìn)行呼吸肌群鍛煉。當(dāng)前80以上通氣治療都應(yīng)用PVS。不過，臨床上個(gè)別患者不能耐受PVS，原因有：患者臨床情況不能適應(yīng)呼吸功增加；技術(shù)原因；如傳感器不夠靈敏等。臨床上除CMV、A/C和單一PCV以外，其余全部下述通氣模式均能提供PVS。 呼吸機(jī)的使用第35頁(yè)間歇強(qiáng)制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）（一）定

22、義 間歇強(qiáng)制通氣（IMV）是一個(gè)患者能夠取得預(yù)定潮氣量與呼吸頻率通氣模式，在這些呼吸機(jī)控制通氣之間，患者也能觸發(fā)和進(jìn)行自主呼吸。自主呼吸時(shí)通氣量取決于患者自主呼吸呼吸肌群力量。IMV 和A/C模式差異在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機(jī)產(chǎn)生恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制，因而是可變。IMV最初設(shè)計(jì)時(shí)，是為了創(chuàng)造一個(gè)通氣模式，患者能與通氣機(jī)配合應(yīng)用呼吸肌群，因而能撤離通氣機(jī)。IMV頻率越低，患者則需要觸發(fā)越多自主呼吸，因而也需應(yīng)用更多呼吸功。伴隨患者產(chǎn)生呼吸功增加，強(qiáng)制通氣頻率也可逐步降低。（二） IMV應(yīng)用指征1呼吸驅(qū)動(dòng)力正常，不過患者呼吸肌群

23、不能完成全部呼吸功，適合用于呼吸衰竭早期。2需要患者有自己呼吸頻率以維持正常比CO2。3準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，可逐步降低IMV頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸肌群功效。（三） IMV優(yōu)缺點(diǎn) IMV與A/C模式相比較，通氣過分發(fā)生率較低，因?yàn)镮MV通氣時(shí)，患者能用自己呼吸頻率和通氣量來調(diào)整呼吸，從而維持正常C02水平。因?yàn)樗颊咻^多地參加通氣，呼吸肌群萎縮也較少見。另外，患者自主呼吸時(shí)平均氣道壓力較低，故IMV正壓通氣血流動(dòng)力學(xué)影響比CMV或A/C模式時(shí)要小。IMV模式通氣治療期間，假如患者有自己通氣周期，但I(xiàn)MV不能監(jiān)測(cè)思者自主呼吸努力，因而通氣機(jī)仍可能給予一次強(qiáng)制通氣。這就造成了呼吸“重合”。如發(fā)生在

24、患者自主呼吸期間或終末，這次機(jī)械通氣無(wú)效，這就造成了患者-通氣機(jī)之間非同時(shí)，患者感覺不舒適，通氣不協(xié)調(diào)也有潛在肺部氣壓傷危險(xiǎn)。另外，IMV如使用不妥，可增加CO2潴留危險(xiǎn)性，有時(shí)可使患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。 呼吸機(jī)的使用第36頁(yè)同時(shí)間歇強(qiáng)制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation，SlMV）（一）定義 同時(shí)間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）時(shí)，患者能取得預(yù)先設(shè)定潮氣量和接收設(shè)置呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量大小與患者產(chǎn)生呼吸力量相關(guān)。SlMV與lMV不一樣，lMV模式通氣時(shí)，通氣機(jī)在一定時(shí)間

25、內(nèi)給予患者以強(qiáng)制通氣，而與患者呼吸狀態(tài)無(wú)關(guān)；然而，SIMV模式通氣時(shí)通氣機(jī)釋放強(qiáng)制通氣量與患者吸氣負(fù)壓相同時(shí)。是假如患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定時(shí)間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣。（二） SIMV應(yīng)用指征1呼吸中樞正常，不過患者呼吸肌群不能勝任全部呼吸功。2患者臨床情況已能允許設(shè)定自己呼吸頻率，以維持正常PaCO2。3撤離呼吸機(jī)。（三） SIMV優(yōu)缺點(diǎn) SlMV能與患者自主呼吸相配合，因而可降低患者與通氣機(jī)相拮抗可能，預(yù)防呼吸“重合”，患者在機(jī)械通氣時(shí)自覺舒適，并能預(yù)防潛在并發(fā)癥，如氣壓傷等。與A/C模式相比較，SlMV產(chǎn)生過分通氣可能性較小，這與患者在SlMV時(shí)能主動(dòng)控制呼吸頻率與潮氣量相關(guān)。因?yàn)?/p>

26、患者能應(yīng)用較多呼吸肌群，故呼吸肌萎縮可能性較小。與CMV或A/C模式相比，SlMV通氣血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少，這與平均氣道壓力較低相關(guān)。SlMV屬于時(shí)間調(diào)整方式，因而有其缺點(diǎn)：如患者自主呼吸良好，會(huì)使SlMV頻率增加，可超出原先設(shè)置頻率；同時(shí)觸發(fā)強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸潮氣量可造成通氣量增加。比如，患者自主呼吸潮氣量為200ml，設(shè)定呼吸機(jī)SIMV潮氣量為600ml，則此時(shí)一次潮氣量可達(dá)800ml；如病情惡化，患者自主呼吸突然停頓，則可發(fā)生通氣不足；因?yàn)樽灾骱粑嬖谝欢ǔ潭壬峡稍黾雍粑?，如使用不妥將造成呼吸肌群疲勞?呼吸機(jī)的使用第37頁(yè)連續(xù)氣道正壓（Continous Positive

27、Airway Pressure，CPAP）（一）定義 連續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸患者，在呼吸周期全過程中使用正壓一個(gè)通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部呼吸功。CPAP在呼氣末給患者予正壓支持，所以可預(yù)防肺泡塌陷，改進(jìn)功效殘氣量（FRC）并提升氧合作用。就這些來說，CPAP生理作用等于PEEP。CPAP與PEEP區(qū)分在于，CPAP是患者自主呼吸情況下，基礎(chǔ)壓力升高一個(gè)通氣模式，與是否應(yīng)用通氣機(jī)無(wú)關(guān)；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高一個(gè)通氣，不過患者同時(shí)也應(yīng)有其它方式呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。（二）CP

28、AP應(yīng)用指征1功效殘氣量下降、肺不張等而使氧合作用下降。2氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。3準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)過程中應(yīng)用CPAP改進(jìn)肺泡穩(wěn)定性和改進(jìn)功效殘氣量。（三）CPAP優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群強(qiáng)度。因?yàn)镃PAP時(shí)無(wú)其它輔助支持，患者要負(fù)擔(dān)全部呼吸功。2CPAP常見于撤機(jī)過程中，與SIMV交換使用，伴隨患者呼吸肌群功效改進(jìn)CPAP時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。3應(yīng)用CPAP時(shí)，因?yàn)榛颊呷耘c通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時(shí)，如EVT偏低，小于預(yù)定警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會(huì)報(bào)警，此時(shí)可改變通氣模式。缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引發(fā)心輸出量下降，

29、增加胸腔內(nèi)壓力和造成肺部氣壓傷。呼吸機(jī)的使用第38頁(yè)壓力支持（Pressure support，PSV）（一）定義 PSV是指當(dāng)患者自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓一個(gè)通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定壓力。應(yīng)用PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT，故VT是改變，VT是由患者吸氣力量和所使壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)順應(yīng)性和阻力等各種原因所決定。只有患者有可靠呼吸驅(qū)動(dòng)時(shí)，方能使用PSV，因?yàn)橥鈺r(shí)必須由患者觸發(fā)全部呼吸。氣流以減速波形式所釋出，PSV為一個(gè)流量切換通氣模式。PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與sIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，

30、只有自主呼吸得到壓力支持，故萬(wàn)一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定強(qiáng)制通氣支持。PSV有兩種不一樣水平壓力：高水平壓力或低水平壓力。在高水平壓力PSV（PSVmax）時(shí)，PSV量是增加，直到患者得到常見VT：在完全通氣支持時(shí)為1015ml/kg。如PSV在此種壓力水平下使用，只要患者有穩(wěn)定呼吸驅(qū)動(dòng)力，不需要其它容量切換呼吸支持。低水平壓力PSV時(shí)，支持?jǐn)?shù)量需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得到適當(dāng)VT，VT量為自主呼吸相同，58ml/kg。低水平PSV可單獨(dú)使用，但常與SIMV適用以確?；颊吣艿玫阶钚》闻萃饬俊２徽搼?yīng)用高或低水平PSV，伴隨患者呼吸肌群力量增加和呼吸系統(tǒng)功效改進(jìn)，壓力支持水平也應(yīng)降低。PSV與

31、PEEP同時(shí)應(yīng)用過程中，吸氣峰壓（PIP）等于PSV水平加上PEEP水平。（二）PSV應(yīng)用指征1撤離通氣機(jī) 患者呼吸肌群所作功質(zhì)和量，能完全由PSV水平改變來控制。PSV可作為撤機(jī)主要模式。2長(zhǎng)時(shí)期機(jī)械通氣 經(jīng)過增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)呼吸功。因?yàn)榛颊咴谖鼩馊^程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌廢用性萎縮。（三）PSV優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1PSV可用于克服機(jī)械通氣相關(guān)阻力，與通氣相關(guān)氧耗量也能下降。呼吸功下降，患者也能更加好地忍受通氣機(jī)撤離。2PSV使患者自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同時(shí)性能很好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸全過程，也就是患者能決定何時(shí)觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣時(shí)間，以及通氣方式。3患者對(duì)比C02和酸堿平衡控制很好。4臨床醫(yī)