何杰血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病的臨床應用

1、血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病臨床應用成都醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 李云輝第1頁血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病臨床應用成都醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科李云輝第2頁目錄肺癌血管介入治療（含上腔靜脈支架）1支氣管咯血介入治療2肺栓塞介入治療（下腔靜脈濾器）3肺血管畸形介入治療4第3頁概論支氣管動脈介入技術(shù)包含：1.支氣管動脈栓塞術(shù)2.支氣管動脈灌注化療輸肺血管介入治療技術(shù)肺動脈介入技術(shù)主要應用于肺動脈栓塞消融治療第4頁相關(guān)解剖知識一、支氣管動脈 支氣管動脈是氣管和胸膜主要營養(yǎng)血管，發(fā)自降主動脈（腹側(cè)T5-T6水平），左側(cè)支氣管動脈多為兩支，右側(cè)支氣管動脈多為一支。正常支氣管動脈血流方向經(jīng)支氣管靜脈和肺靜脈

2、回流。正常造影片上肺野內(nèi)不應看到支氣管動脈內(nèi)造影劑向肺動脈分流。二、肺動脈 肺動脈干起自右心室動脈圓錐，分左右兩支，分別經(jīng)肺門入左肺和右肺，沿支氣管分支分布，終于肺毛細血管網(wǎng)。第5頁三、肋間動脈 肋間動脈共10支，均起自胸主動脈，右側(cè)支氣管動脈約50%從右側(cè)3-5肋間動脈起始。約有5%脊髓動脈與肋間動脈、肋間-支氣管動脈干或支氣管動脈存在交通，甚至直接開口于肋間動脈。所以，在支氣管動脈造影時，造影劑輕易誤入脊髓動脈引發(fā)嚴重并發(fā)癥，是造成脊髓損傷解剖學基礎(chǔ)。四、鎖骨下動脈 鎖骨下動脈分左鎖骨下和右鎖骨下動脈，前者直接由主動脈弓發(fā)出，后者起始于頭臂干。第6頁肺癌血管介入治療（含上腔靜脈支架）（一）

3、、臨床基礎(chǔ)： 病理分型: 可分為小細胞型或非小細胞型，非小細胞型肺癌包含：鱗癌、腺癌、大細胞癌三類；按部位分為中央型、周圍型和彌漫型。 臨床表現(xiàn)： 刺激性咳嗽、呼吸困難、胸悶、間歇性痰中帶血、咯血和胸痛等。 第7頁（二）支氣管造影影像學征象： （1）腫瘤血管及腫瘤染色：腫瘤供血血管顯著增粗、扭曲、新生血管增多，呈網(wǎng)狀、簇狀，分布紊亂；（2）腫瘤血管侵蝕破壞：表現(xiàn)為腫瘤血管狹窄、閉塞、僵直和腫瘤包繞征；（3）縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)區(qū)有豐富小支氣管動脈分布，呈網(wǎng)狀或叢狀。第8頁第9頁第10頁患者，女，48歲，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血”入院診療：周圍性肺癌 病例圖1 超選擇插管支氣管動脈造影：

4、右上肺瘤染灶（實質(zhì)期）。圖2 以超液化碘油及明膠海綿顆粒栓塞后：右上肺腫瘤不再染色。圖3 術(shù)后復查胸部CT：右上肺病灶碘油沉積良好。第11頁患者，男，59歲，因“咳嗽、咳痰”入院診療：中央型肺癌 病例2圖1 支氣管動脈干造影，右側(cè)支氣管動脈增粗，右肺門團塊狀異常瘤染； 圖2 PVA栓塞后支氣管動脈分支未再顯示，病灶無染色。第12頁圖1 右支氣管動脈與肋間動脈共干圖2 支氣管動脈增粗，病灶瘤染顯著圖3 PVA栓塞后造影，病灶不再染色圖4 術(shù)前CT，右上肺中央型肺癌圖5 術(shù)后1月復查CT，腫塊體積顯著縮小患者，男，55歲，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血”入院診療 右上肺中央型肺癌 病例3第13頁回顧性分

5、析經(jīng)病理確診、年紀在 3982 歲原發(fā)性肺癌或轉(zhuǎn)移性肺癌患者 168 例第14頁上腔靜脈綜合征臨床表現(xiàn)：除原發(fā)疾病癥狀外， 主要表現(xiàn)為顏面部、頸部及上肢浮腫，上半身皮下靜脈曲張。梗阻發(fā)展較快時，可出現(xiàn)呼吸困難、頭痛、惡心、視力含糊等顱內(nèi)高壓癥狀，甚至發(fā)生致命腦水腫。第15頁1 適應證 普通認為以下情況應考慮介入治療：阻塞癥狀發(fā)展快，靜脈回流障礙顯著，尤其是伴有呼吸困難及顱內(nèi)壓增高癥狀者，應及時解除梗阻。對放療、化療不敏感惡性腫瘤及經(jīng)正規(guī)抗腫瘤治療后復發(fā)者。對于腫瘤晚期、體質(zhì)無法耐受放、化療及手術(shù)患者，介入是首選治療方法。 2 禁忌證 普通無絕對禁忌證，血栓性靜脈炎急性期應先行抗感染和抗凝處理，

6、病情穩(wěn)定后再行介入治療。對發(fā)展較慢、臨床癥狀輕、造影顯示側(cè)支建立很好者可不行介入治療。腫瘤侵入靜脈腔內(nèi)曾作為支架置入絕對禁忌證，因為操作過程中可能使瘤栓脫落造成轉(zhuǎn)移，而當前認為可置入化療藥品膜支架或基因膜支架。第16頁上腔靜脈內(nèi)支架置放男性，60歲，肺癌放療后致上腔靜脈狹窄，內(nèi)支架置放第17頁第18頁并發(fā)癥 1、血腫 2、脊髓損傷 3、血栓形成第19頁支氣管咯血介入治療（一）、臨床基礎(chǔ) 肺含有支氣管動脈和肺動脈雙重供血，大咯血主要源于支氣管動脈，少數(shù)來自肺動脈。大咯血常以肺結(jié)核、支擴、肺癌等造成支氣管動脈破裂引發(fā)大咯血為多見。（二）、支氣管動脈造影影像學征象 可見造影劑從病變受累支氣管動脈溢出

7、，是活動性出血直接征象。間接征象為出血部位供血動脈曾粗、迂曲、紊亂或呈叢狀及支氣管靜脈提前顯影。第20頁第21頁第22頁第23頁肺栓塞介入治療（下腔靜脈濾器）引發(fā)PTE血栓主要來至深靜脈血栓（deep venous thrombolisis ，DVT），而DVT主要來至于下腔靜脈及其所屬分支。DVT與PTE共屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism ，VTE) 。第24頁第25頁第26頁第27頁肺血栓栓塞癥AB(a、b) 增強胸部 CT 掃描和 CT 重建顯示右下肺葉動脈見大片充盈缺損，右上肺葉動脈閉塞。第28頁 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembo

8、lism ，PTE） ACB肺動脈造影：(A)顯示右肺動脈分叉處有大片充盈缺損； (B)在采取標準豬尾巴導管碎栓后； (C)造影顯示右肺動脈分支血流復通。第29頁第30頁濾器第31頁第32頁第33頁第34頁肺血管畸形介入治療肺血管畸形即使是先天性疾病，但極少在嬰幼兒時期發(fā)病，相關(guān)癥狀經(jīng)常在40-60歲時出現(xiàn)，但可能是因為幼兒時期肺血管畸形微小，不引發(fā)顯著血流動力學改變，而且X線檢驗也不易發(fā)覺。肺血管畸形癥狀嚴重程度與病變大小親密相關(guān)。部分患者（13-55%）無顯著癥狀，偶然在X線檢驗時才被發(fā)覺。伴發(fā)咯血患者，常為多發(fā)性肺血管畸形，病變多為快速進展型，瘺囊可增多，癥狀更常見，并發(fā)癥發(fā)生率高。 第

9、35頁以往對于肺血管畸形治療主要為外科手術(shù)治療。在上世紀80年代介入手術(shù)應用于肺血管畸形治療后，因微創(chuàng)、并發(fā)癥小、成功率高特點逐步取代外科手術(shù)治療，而對于兩肺多發(fā)肺血管畸形則介入治療顯著優(yōu)于外科手術(shù)。血管內(nèi)介入手術(shù)為經(jīng)導管血管栓塞術(shù)，栓塞異常分流血管，使畸形血管閉塞，到達治療目標。大量手術(shù)經(jīng)驗，國內(nèi)領(lǐng)先應用AVP栓塞，愈加經(jīng)濟、實用。 第36頁患者男,31 歲.因咳血1 周,于 年7 月7 日入院.患者1 周前無顯著誘因突然出現(xiàn)咳血,鮮紅色,量約20 ml,未予治療, 曾與外院行胸部CT 增強掃描, 考慮肺血管畸形 。第37頁第38頁可脫球囊第39頁肺動靜脈瘺是一個罕見先天性肺血管畸形，而導管栓塞治療被認為是當前臨床上治療肺血管畸形最為安全也是最為有效方法。 第40頁栓塞材料： 彈簧栓子、Amplatzer封堵器、可脫落球囊等，最近用國產(chǎn)自制雙傘形帶膜封堵器也取得了良好臨床效果。 第41頁介入技術(shù)治療囊狀PAVF時，應在其供血動脈遠端進行栓塞。栓塞時將輸送導管尖端送至供血動脈遠端，并盡可能靠近瘤囊，然后在供血動脈血管遠端靠近瘤囊部位釋放栓塞物。對復雜型囊狀PAVF，應對其全部供血動脈逐一進行栓塞。不論是對單純型還是對復雜型囊狀PAVF，都要