體外膜肺氧合ecmo技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

1、終極武器-ECMO技術(shù)在臨床中應(yīng)用 一例心源性休克患者多學(xué)科全方位救治實(shí)錄 宜昌市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 第1頁(yè)病例介紹第2頁(yè)3普通情況患者：候，女性，59歲入院時(shí)間： .08.22 17:56入住我院內(nèi)分泌科病案號(hào)：894117主訴：重復(fù)口干多飲10余年，心前區(qū)不適1月。 第3頁(yè)主要病史10余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖17.3mmol/L,診療為2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，4年前開(kāi)始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)覺(jué)血壓升高多年，最高達(dá)220/90mmHg，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功效不全多年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4年前因

2、白內(nèi)障行人工晶體置入。心前區(qū)不適1月余。4第4頁(yè)體格檢驗(yàn)T 36.5 P 68次/分 R 18次/分 BP 150/70mmHg，心界不大，心率68bpm，律齊，未及顯著雜音,雙肺呼吸音清，未聞及顯著干濕性啰音。雙下肢無(wú)水腫，皮溫偏低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。5第5頁(yè)主要試驗(yàn)室檢驗(yàn)血紅蛋白84g/L肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍 6第6頁(yè)床邊胸片7第7頁(yè)入院診療2型糖尿病高血壓病3級(jí) 極高危組慢性腎功效不全 冠心??？8第8頁(yè)21:30 病情突然改變?nèi)朐汉蠹s3小時(shí)，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物即刻行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防誤吸等對(duì)癥支持，請(qǐng)心血管

3、內(nèi)科、ICU急會(huì)診急查床邊心電圖、心梗三項(xiàng)、血生化9第9頁(yè)床邊急診心電圖10第10頁(yè)急查心梗三項(xiàng)及心肌酶譜K、CKMB、LDH 、MYO均正常范圍 ，CTnI 0.53ug/L11第11頁(yè)急診心臟彩超12節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常二尖瓣少許反流第12頁(yè)22:30轉(zhuǎn)CCU會(huì)診考慮急性冠脈綜合征，給予口服阿司匹林300mg,替格瑞洛150mg后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急診冠脈造影。第13頁(yè)8.22 23:20急診冠脈造影提醒：左主干開(kāi)口近段90%狹窄，前降支近段至中段75%-85%狹窄，中間支近段90%狹窄，盤(pán)旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%狹窄。14第14頁(yè)左主干PTCA+支架植入術(shù)后，造影無(wú)殘余狹窄，T

4、IMI血流3級(jí)15第15頁(yè)16主動(dòng)脈球囊反搏（IABP） 考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)不能有效維持，急診PCI同時(shí)行IABP術(shù)后返回CCU。第16頁(yè)術(shù)后仍存在問(wèn)題.8.23 00:50 患者出現(xiàn)意識(shí)含糊，大小便失禁，球囊反搏壓70/50mmHg,血氧飽和度、心率進(jìn)行性下降。即刻給予胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥品、補(bǔ)液依然無(wú)法糾正心源性休， 17第17頁(yè)黔驢技窮？怎么辦？對(duì)，就是它,終極武器-ECMO第18頁(yè)概念體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)是一個(gè)非心臟手術(shù)體外循環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)靜

5、脈血引出體外，經(jīng)過(guò)預(yù)肝素處理管道經(jīng)膜肺氧合后經(jīng)過(guò)離心泵和管道再注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替換作用，維持人體臟器組織氧合血供 第19頁(yè)ECMO基本結(jié)構(gòu)動(dòng)靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第20頁(yè)驅(qū)動(dòng)泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器第21頁(yè) V-A ECMO V-V ECMO第22頁(yè).8.23 01:00轉(zhuǎn)ICU即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣血管活性藥品維持循環(huán)緊急聯(lián)絡(luò)包含ICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)ECMO團(tuán)體組員準(zhǔn)備ECMO及管道預(yù)沖23第23頁(yè)8.23 3:00成功建立ECMO通路（V-A）24

6、第24頁(yè)IABP+ECMO聯(lián)合輔助IABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓75mmHg左右開(kāi)始有小便，逐步減停去甲腎上腺素，多巴胺。呼吸機(jī)參數(shù):SIMV模式，PC10mmHg PS10mmHg PEEP 3mmHg, FiO2 40%ScvO2 、SaO2、血氧飽和度、乳酸顯著改進(jìn)，BE負(fù)值降低。第25頁(yè)各種支持設(shè)備維持患者生命體征第26頁(yè)ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)管理內(nèi)容流量管理血流動(dòng)力學(xué)管理溫度管理血?dú)夂碗娊赓|(zhì)管理抗凝管理呼吸機(jī)管理ECMO系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血液成份管理常規(guī)監(jiān)測(cè)ECMO+IABP管理ECMO+CRRT管理第27頁(yè) ACT 120160秒 血小板5萬(wàn) 出血 滲血 肝素量 ACT140秒

7、血小板10萬(wàn)如有外科出血、止血停頓出血12小時(shí) 繼續(xù)出血ACT 120秒抑肽酶氨基乙酸滲血嚴(yán)重魚(yú)精蛋白拮抗高流量輔助監(jiān)測(cè)跨膜壓差穩(wěn)定流量泵速急劇增高終止ECMODIC第28頁(yè)原發(fā)病治療阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊，改進(jìn)心肌能量代謝等治療。第29頁(yè)新挑戰(zhàn)：患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動(dòng)脈無(wú)法觸及，足底出現(xiàn)花斑第30頁(yè)8.23 14:30 建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動(dòng)脈充盈差，無(wú)法穿刺置管，行切開(kāi)暴露股動(dòng)脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。第31頁(yè)ECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)2天后32復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評(píng)定病情心臟彩超：未見(jiàn)顯著室壁運(yùn)動(dòng)異常心電圖：AVR ST段回落，胸

8、導(dǎo)聯(lián) ST段壓低較前顯著好轉(zhuǎn)自主循環(huán)試驗(yàn)、自主氧合試驗(yàn)經(jīng)過(guò)擬撤除ECMO第32頁(yè)8.25 14:30 開(kāi)始撤除ECMO33第33頁(yè)8.25 16:00 一波三折，股動(dòng)脈吻合后股動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)血流，行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端血流暫時(shí)恢復(fù)。第34頁(yè)8.25 23:00行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后患者左下肢依然缺血腫脹，再次請(qǐng)血管外科行血管造影+支架植入第35頁(yè)8.26 01:00 患者循環(huán)穩(wěn)定，全部血管活性藥品全部撤除，撤離IABP第36頁(yè)8.28 17:00 患者尿量進(jìn)行性降低，肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，置管后行CVVH治療第37頁(yè)8.29 11:00 撤除呼吸機(jī) 患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸部CT無(wú)顯著異常，漏氣試驗(yàn)陰性，成功撤除呼吸機(jī).第38頁(yè)逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定第39頁(yè)小結(jié)ECM