體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理

1、體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第1頁體外膜肺氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）又稱體外維生系統(tǒng)，其原理是經(jīng)過插管引流病人靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后再經(jīng)過動(dòng)脈或靜脈將氧合血送回病人體內(nèi)。現(xiàn)在他已成為重癥心肺疾患病人一個(gè)有效治療伎倆。ECMO： ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 體外膜氧合器 ECLS： ExtraCorporeal Life Support 體外維生系統(tǒng)體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第2頁First ECC in World in 1953體外膜肺氧合ecm

2、o病人的護(hù)理第3頁Emerge of ECC in China in 1958體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第4頁First ECMO in World in 1971體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第5頁CPBECMO使用場(chǎng)所手術(shù)室ICU、病房、急診室、院外搶救等目標(biāo)心臟手術(shù)暫時(shí)替換心肺功效短期支持心肺，直到功效恢復(fù)或轉(zhuǎn)成長(zhǎng)久心臟輔助，或接收器官移植靜脈血儲(chǔ)血槽有無ACT(s)600160-220低體溫常見少用溶血多少氧合器開放式，PVC密閉式，表面涂層型式VAVV或VA使用時(shí)間普通小于8小時(shí)可達(dá)一周體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第6頁ECMO功效對(duì)心臟而言減輕已衰竭心臟工作 量增加組織灌注，

3、改進(jìn)循 環(huán)降低強(qiáng)心藥用量降低心臟前負(fù)荷對(duì)肺而言 取代肺氣體交換功效， 供給氧氣并排除體內(nèi) 二氧化碳 降低對(duì)呼吸機(jī)要求， 防止長(zhǎng)久高濃度氧吸入 和高氣道吸入壓所致 肺損傷，讓肺得以休息 和恢復(fù)體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第7頁ECMO適應(yīng)癥任何需要暫時(shí)性心肺支持病人，皆為ECMO可能使用對(duì)象一、心臟適應(yīng)癥 急性心衰，無法以藥品或IABP維持足夠循環(huán)時(shí)，可考慮使用ECMO，如心臟手術(shù)后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引發(fā)右心衰等二、肺適應(yīng)癥 急性呼吸衰竭，無法以傳統(tǒng)呼吸器甚至高頻呼吸器維持時(shí)，可考慮用ECMO取代肺臟功效、如新生兒肺部疾?。ㄎ胄蕴ゼS肺炎癥候群、透

4、明膜病等）、AEDS三、代替CPB 肺移植、一些神經(jīng)外科手術(shù)等 （因ECMO使用較少肝素甚至不用肝素，出血并發(fā)癥較少，而且ECMO插管相較于開胸手術(shù)建立傳統(tǒng)體外循環(huán)，傷口較小，且建立、撤除花費(fèi)時(shí)間也短，故術(shù)中需要應(yīng)用體外循環(huán)時(shí)可考慮使用ECMO）體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第8頁ECMO禁忌癥禁忌抗凝者沒有救治希望終末期疾病潛在中重度慢性肺部疾病高齡多器官功效衰竭綜合癥對(duì)治療無反應(yīng)膿毒性休克無法抑制代謝性酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷重度免疫抑制體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第9頁ECMO工作模式VV模式：適合用于肺功效損傷，對(duì)心臟無支持作用VA模式：對(duì)心肺同時(shí)進(jìn)行支持體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理

5、第10頁ECMO插管位置股動(dòng)脈股靜脈或股靜脈頸靜脈胸腔內(nèi)近心端大血管（右房升主動(dòng)脈）新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部動(dòng)、靜脈插管體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第11頁ECMO各部件驅(qū)動(dòng)泵氧合器變溫水箱：可對(duì)病人體溫進(jìn)行調(diào)整監(jiān)測(cè)器空氧混合器插管：ECMO流量大小主要取決于靜脈插管大小管路及接頭：管路越簡(jiǎn)單越好，接頭越少越好體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第12頁離心泵：安全性高，不易產(chǎn)生氣體和微栓，引流為負(fù)壓主動(dòng) 吸引滾壓泵：適合長(zhǎng)久使用，小兒使用可作小流量精細(xì)調(diào)整，作脫離訓(xùn) 練比離心泵方便體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第13頁微孔膜氧合器：氣體交換效率高；肝素涂抹技術(shù)；預(yù)沖量小、預(yù)沖較快；矽膜氧合

6、器：氣體交換效率低；預(yù)沖量大，排氣困難；血漿滲漏慢，支持時(shí)間更長(zhǎng)；滲透膜型氧合器：沒有血漿滲透可能；預(yù)防氣體進(jìn)入時(shí)引發(fā)可能細(xì)菌感染；不會(huì)有微氣泡產(chǎn)生；非常適合于長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)灌注體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第14頁空氧混合器連接氧合器，主要功效是提供氧氣，排除二氧化碳氧氣濃度表：控制氧氣濃度氣體流速表：主要控制二氧化碳去除率微量氣體流速表：小兒或脫機(jī)時(shí)使用微量氣體流速表氣體流速表氧氣濃度表體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第15頁變溫水箱流量表體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第16頁ECMO前充分評(píng)定心肺功效有沒有恢復(fù)可能性？呼吸衰竭病因？呼吸肌帶管時(shí)間多久不宜行ECMO？ECMO前需注意患者肝腎

7、功效膽紅素濃度過高對(duì)中空纖維含有破壞作用支持期間通常伴有紅細(xì)胞破壞，會(huì)加劇腎臟損傷患者家眷充分知情同意為何進(jìn)行ECMO及利弊出現(xiàn)意外情況緊急處理運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)巨大體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第17頁建立ECMO體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第18頁ECMO參數(shù)調(diào)整目標(biāo)是使肺部得到休息。呼吸機(jī)參數(shù)依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，peep使肺部擴(kuò)張預(yù)防塌陷體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第19頁ECMO期間抗凝通常使用肝素抗凝。肝素4-30u/(kg.h)。ACT維持160-220s。血小板70%以上，脈壓升高，超聲心臟左室EF值40%,減低流量：最小流量40ml/kg.min降低或關(guān)閉膜肺氧濃度無改變體外膜

8、肺氧合ecmo病人的護(hù)理第23頁ECMO病人并發(fā)癥患者相關(guān)并發(fā)癥出血神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥栓塞腎功效不全心肺并發(fā)癥感染機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥管道不一樣部位血栓形成插管問題氣栓氧合器故障其它體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第24頁阜外醫(yī)院107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第25頁氧合器功效障礙表現(xiàn)：跨氧合器壓力增高氣體交換效能下降血漿滲漏血液破壞逐步顯著處理更換氧合器（訓(xùn)練時(shí)要在60s內(nèi)做好）中止/終止ECMO體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第26頁血栓形成預(yù)防和處理完善抗凝常規(guī)：維持ACT180220s，在較高水平輸入紅細(xì)胞、血小板等血液成份加大抗凝依據(jù)肝素代謝調(diào)整用量選擇涂層管路A

9、CT監(jiān)測(cè)時(shí)間維持ECMO大循環(huán)足夠血流量ECMO管路防止有死角更換局部或整套管路體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第27頁出血手術(shù)切口、創(chuàng)面 -最常見消化道出血腦出血 -最嚴(yán)重并發(fā)癥鼻咽部出血體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第28頁出血處理插管處 插管后細(xì)致止血，ECMO過程中插管處滲血：壓、填、局部藥品 無效：降低ACT至140-150s，輸入血小板 仍無效：滲血連續(xù)2小時(shí)，每小時(shí)大于10ml，重新外科止血外科創(chuàng)面 動(dòng)態(tài)觀察有沒有顯性/隱性失血征象 調(diào)整抗凝和補(bǔ)充凝血因子 再次外科止血體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第29頁出血處理凝血機(jī)制保護(hù)血小板計(jì)數(shù)80-100*10 9/L或血漿纖維蛋白原低于1g/L時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充有出血傾向高危病人，纖維蛋白原維持在1.5g/L以上，并維持ACT在較低水平體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第30頁消化道出血預(yù)防和處理體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第31頁栓塞末梢血運(yùn)監(jiān)測(cè)：手觸法超聲法體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第32頁溶血體外膜肺氧合ecmo病人的護(hù)理第33頁腎功效不全ECMO中少尿是常見