休克患者的急救護(hù)理

1、休克患者的急救護(hù)理休克患者的急救護(hù)理第1頁(yè) 休克 ？血壓下降？意識(shí)喪失？休克患者的急救護(hù)理第2頁(yè)目錄休克概念1休克分類(lèi)2休克分期及臨床表現(xiàn)3休克診療4休克監(jiān)測(cè)5休克搶救護(hù)理辦法6休克患者的急救護(hù)理第3頁(yè)一、 休克概念休克：有效循環(huán)血量銳減，組織灌流不足造成代謝障礙和細(xì)胞受損病理過(guò)程。有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)血量有效循環(huán)血量維持：(1)充分血容量;(2)有效心排出量;(3)和良好周?chē)軓埩?各類(lèi)不一樣原因休克其共同特征是有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足及細(xì)胞缺氧。休克患者的急救護(hù)理第4頁(yè)休 克 病 因 分 類(lèi) 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 分 類(lèi) 神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克 感染性休克

2、心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 二、 休克分類(lèi)休克患者的急救護(hù)理第5頁(yè)休克晚期休克中期休克早期器官功效衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期三、 休克分期及臨床表現(xiàn)休克患者的急救護(hù)理第6頁(yè) 休克代償期 主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏增快尿量降低神志清楚血壓略升或降脈壓減小治療標(biāo)準(zhǔn)：消除病因，補(bǔ)充血容量，改進(jìn)微循環(huán)障礙呼吸增快休克患者的急救護(hù)理第7頁(yè) 休克失代償期 主要臨床表現(xiàn)心灌流不足 心搏無(wú)力腎血流連續(xù)不足少尿或無(wú)尿皮膚血管灌流降低發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足 轉(zhuǎn)向昏迷休克患者的急救護(hù)理第8頁(yè)分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚

3、煩躁不安表情冷淡 遲鈍含糊甚至昏迷口渴顯著很顯著非常顯著皮膚粘膜蒼白 發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷脈搏100次/分 有力100-120次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓正常 脈壓縮小收縮壓9070mmHg脈壓小收縮壓70mmHg或測(cè)不到周?chē)?循環(huán)正常表淺V塌陷， CAP充盈遲緩表淺V塌陷， CAP充盈非常遲緩尿量正?；蚪档湍蛏倌蛏倩驘o(wú)尿失血量800ml(1600ml (40%)休克患者的急救護(hù)理第9頁(yè)病理生理內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：ARDS腎：ARF心：心肌功效損害 腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功效衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素 進(jìn)入血液循環(huán) 休克患者的急救護(hù)理第10頁(yè)1.癥狀：意識(shí)改變，皮膚

4、黏膜濕冷，尿量降低；2.血壓改變；3.組織灌注不足證據(jù)：血乳酸升高。 休克低血壓血壓不低無(wú)休克關(guān)鍵是早期診療血壓（BP)代償期：正?；蚵陨}壓失償期：下降血壓降低是休克晚期表現(xiàn)!四、休克診療休克患者的急救護(hù)理第11頁(yè) 主要性 了解病情嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療 判斷搶救辦法效果五、休克監(jiān)測(cè) 休克患者的急救護(hù)理第12頁(yè)尿液皮膚甲床頸靜脈粘膜脈搏神志周?chē)o脈呼吸觀察內(nèi)容五、休克監(jiān)測(cè) 一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四記量：尿量休克患者的急救護(hù)理第13頁(yè)1.普通監(jiān)測(cè)3）血壓： 收縮壓穩(wěn)定在 90mmHg 脈壓30mmHg 有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原收縮壓低約

5、30mmHg 提醒血容量已補(bǔ)足2）肢體溫度、色澤；1）精神狀態(tài)：4）脈率：觸及橈動(dòng)脈，血壓在80mmHg以上，如橈動(dòng)脈觸不到，僅叩擊股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，血壓多60mmHg左右。休克指數(shù)（SI）= P/SBP mmHg (0.5)SI1-1.5休克；SI 2 嚴(yán)重休克 5)尿量：（ 40ml/h） 30ml/h 休克糾正休克患者的急救護(hù)理第14頁(yè)2.特殊監(jiān)測(cè)01.中心靜脈壓（ CVP 5-12cmH2O） 15cmH2O 心功效不全、靜脈床過(guò)分收縮、肺循環(huán)阻力增加 20 cmH2O 充血性心力衰竭02.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP 6-15mmHg） 左心功效、肺循環(huán)阻力指示 PCWP：血容量不足

6、（較CVP敏感） PCWP：肺水腫 PCWP 升高： 提醒肺循環(huán)阻力增加 PCWP 30mmHg： 肺水腫 CVP正常、PCWP升高：限制補(bǔ)液預(yù)防肺水腫休克患者的急救護(hù)理第15頁(yè)030504063) 心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO 心率 x 每搏排出量 = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克時(shí)二者均下降4)動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.455)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定1-2mmol/L 8mmol/L死亡率100%6)DICa.血小板 80109/Lb.血漿纖維蛋白原 1.5g/Lc.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3d.

7、副凝試驗(yàn)（3P test）陽(yáng)性2.特殊監(jiān)測(cè)休克患者的急救護(hù)理第16頁(yè)吸氧、機(jī)械通氣建立靜脈通道休克體位保持呼吸道通暢保暖抗休克褲使用病因分析對(duì)癥處理急 救措 施 六、休克搶救護(hù)理辦法 休克患者的急救護(hù)理第17頁(yè)432615六、休克搶救護(hù)理辦法 1、休克體位： 頭部抬高20 30 下肢抬高15 202、維持呼吸功效、供氧昏迷病人，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道異物連續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸3、馬上建立靜脈通道2條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管 盡可能選擇靜脈留置套管針，常規(guī)1618號(hào)留置針4、合理補(bǔ)液補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：先晶后膠、先鹽后糖、先

8、快后慢、液種交替，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、CVP和尿量基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量5、血管活性藥品使用標(biāo)準(zhǔn)在充分復(fù)蘇前提下應(yīng)用血管活性藥品，以維持臟器灌注。6、體溫調(diào)整保暖提升室溫、加蓋棉被禁用熱水袋、電熱毯等體表加溫方法降溫庫(kù)存血常溫下復(fù)溫休克患者的急救護(hù)理第18頁(yè)六、休克搶救護(hù)理辦法 7、病因處理 需手術(shù)者先抗休克后手術(shù)，休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)補(bǔ)液種類(lèi)和出入量，注意并發(fā)癥發(fā)生8、抗休克褲使用現(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使本身輸血達(dá)750至1500毫升，快速糾正休克。9、維持酸堿平衡輕度酸中毒擴(kuò)容可緩解重度酸中毒影響擴(kuò)容效果，需用堿性藥高血鉀處

9、理10、預(yù)防感染嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管護(hù)理；遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素休克患者的急救護(hù)理第19頁(yè)中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系 中心靜脈壓血壓原因處理標(biāo)準(zhǔn) 低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液 低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液 高低心功效不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心、糾酸舒張血管 高正常容量血管過(guò)分收縮舒張血管 正常低心功效不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510min經(jīng)靜脈滴入。如血壓上升而CVP不變，則為血容量不足;如血壓不變，而CVP升高35cmH2O ，則為心功效不全。休克患者的急救護(hù)理第20頁(yè)5、血管活性藥品使用理想血管活性藥品應(yīng)能快速提升血壓，改

10、進(jìn)心臟和腦血管灌注，改進(jìn)腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。常見(jiàn)藥品包含血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。休克時(shí)血管活性藥品選擇應(yīng)結(jié)合病情。普通血管擴(kuò)張劑與擴(kuò)容治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，在擴(kuò)容還未完成時(shí)，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧主要臟器灌注水平，還常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素含有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)作用，可用于感染性休克、過(guò)敏性休克和其它較嚴(yán)重休克。普通主張?jiān)缙?、大劑量、短療程?yīng)用，應(yīng)在休克發(fā)生后4小時(shí)應(yīng)用。同時(shí)使用對(duì)細(xì)菌敏感足量抗生素。休克患者的急救護(hù)理第21頁(yè)非控制性出血性休克液體治療新進(jìn)展休克患者的急救護(hù)理第22頁(yè)非控制性出血性休克是指沒(méi)有確切止血之前出

11、血性休克。1、液體量 “失多少，補(bǔ)多少”顯然是不正確，低血容量性休克發(fā)展到第二期，微循環(huán)淤血，血漿外滲，補(bǔ)充量應(yīng)大于失液量；感染性休克和過(guò)敏性休克血管床容量擴(kuò)充，即使無(wú)顯著失液，有效循環(huán)血量也顯著降低，所以正確輸液標(biāo)準(zhǔn)是“需多少，補(bǔ)多少”。休克患者的急救護(hù)理第23頁(yè)液體量新觀點(diǎn)對(duì)于出血性休克傳統(tǒng)觀點(diǎn)是盡早、大量地進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥品恢復(fù)血壓到正常水平。目標(biāo)是盡早恢復(fù)組織器官血液灌注，糾正其代謝障礙，從而降低細(xì)胞損傷，恢復(fù)器官功效。但動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床資料表明：在出血未有效控制情況之下，大量輸液把血壓恢復(fù)到正常值會(huì)造成已形成凝血塊脫落，出血增多，過(guò)分稀釋血液，破壞凝血機(jī)制，酸中毒

12、加重，不但不能改進(jìn)創(chuàng)傷病人存活率，反而可能造成更嚴(yán)重失血和死亡率增高。休克患者的急救護(hù)理第24頁(yè)2、液體治療時(shí)機(jī)把握在治療時(shí)機(jī)選擇上多年來(lái)提出了延遲復(fù)蘇觀點(diǎn)， 認(rèn)為真正復(fù)蘇在確切止血之后。 即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇是一對(duì)矛盾。即刻復(fù)蘇面對(duì)著重出血，增加出血量，延誤轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)等不利后果，而延遲復(fù)蘇尤其是危重病人則面對(duì)著器官缺血，低血壓甚至死亡。作為一個(gè)折中，限制性復(fù)蘇主張先給予一定量液體以維持主要器官血液灌注。給予量不宜使血壓到達(dá)正常值，而是在一個(gè)相對(duì)較低水平，稱(chēng)為允許性低血壓復(fù)蘇術(shù)（低壓復(fù)蘇）。當(dāng)前比較統(tǒng)一稱(chēng)為“限制性液體復(fù)蘇”。 休克患者的急救護(hù)理第25頁(yè)患者車(chē)禍被撞傷出現(xiàn)腹部劇痛，伴有腹脹。40分鐘后出現(xiàn)神志不清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，出現(xiàn)昏迷。測(cè)心率120次/分，血壓70/50mmHg并進(jìn)行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。案例分析休克患者的急救護(hù)理第26頁(yè)1、患者現(xiàn)出現(xiàn)何種情況?2、假如患者休克，請(qǐng)問(wèn)是何種類(lèi)型，處于休克哪個(gè)期，你依據(jù)是什么?3、請(qǐng)按緊急程度，給出什么護(hù)理辦法?血壓偏低，且連續(xù)下降，腹腔有不凝血，顯著是有出血現(xiàn)象；患者失血，回心血量降低，每搏量下降，為確保心排血量，所以出現(xiàn)心率代償性增快；失血過(guò)多造成微循環(huán)障礙及交感神經(jīng)興奮，所以出現(xiàn)了面色蒼白，肢端發(fā)冷。低血容量性休克（失血性休