乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

1、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第1頁(yè)定 義乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 (hepatitis B virus associated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或間接誘發(fā)腎小球腎炎，經(jīng)血清免疫學(xué)及腎活檢免疫熒光所證實(shí)，并除外與肝腎兩種疾病無(wú)關(guān)、病因明確其它繼發(fā)性腎小球腎炎（如狼瘡性腎炎）一個(gè)疾病。 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第2頁(yè)流行病學(xué)我國(guó)是HBV感染高發(fā)地域，慢性HBV感染者超出1.2億人，約占總?cè)丝?.8%，占世界HBsAg攜帶者人數(shù)1/3HBV-GN發(fā)病率遠(yuǎn)低于HBV感染率，約8%-20%患者有腎臟損害。兒童發(fā)病率高于成人，男

2、性患者約為女性患者1.5-2倍乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第3頁(yè)發(fā)病機(jī)制一、免疫復(fù)合物免疫反應(yīng) 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)異常 T細(xì)胞和B細(xì)胞免疫力缺點(diǎn)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制二、直接感染腎臟細(xì)胞 HBV可直接以腎臟固有細(xì)胞為宿主細(xì)胞(尤其是小管上皮細(xì)胞)，進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，并原位表示其蛋白產(chǎn)物，誘發(fā)腎組織病理?yè)p傷乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制三、HBV直接損傷腎臟固有細(xì)胞誘導(dǎo)小管上皮細(xì)胞損傷、凋亡促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖損傷腎小球足細(xì)胞腎組織促炎反應(yīng)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第6頁(yè)發(fā)病機(jī)制四、基因多態(tài)性研究證實(shí)基因HLA DQB1 0603以及HLA DQB1 0303陽(yáng)性與HBV-GN發(fā)病相關(guān)。攜帶

3、HLA DQB1 0603基因者免疫系統(tǒng)對(duì)HBeAg去除不良乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第7頁(yè)臨床表現(xiàn)急性HBV感染急性乙肝患者占HBV感染90%，可伴隨一系列臨床癥狀，如皮疹、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變等腎臟受累表現(xiàn)為鏡下血尿、非腎病性蛋白尿，極少出現(xiàn)腎功效不全，多可自發(fā)緩解乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第8頁(yè)臨床表現(xiàn)慢性HBV感染10%HBV感染患者HBsAg連續(xù)陽(yáng)性大于6個(gè)月，稱為慢性乙型肝炎病毒感染HBV-GN，可表現(xiàn)為大量蛋白尿、血尿，可出現(xiàn)高血壓、腎功效損害，可伴有肝損害表現(xiàn)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第9頁(yè)HBV-GN免疫熒光呈“滿堂亮”（IgG,IgA,IgM,C3,C4,C1q,Fibrin），而且在

4、腎內(nèi)顯示HBsAg、HBcAg、HBeAg個(gè)別或全部陽(yáng)性膜性病變，IgG呈團(tuán)塊狀在系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢沉積 400膜性腎病，HBcAg（+）（左），HBsAg（+）（右） 400乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第10頁(yè)光 鏡膜性，基底膜增厚、系膜增生 PASM 400毛細(xì)血管內(nèi)增生型，左PASM100右MASSON400 經(jīng)典改變?yōu)镸N、MPGN，還可見到MsPGN、FSGS、IgAN、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、新月體形成等乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第11頁(yè)膜性，嗜復(fù)紅蛋白沉積于系膜區(qū)和內(nèi)皮下，白金耳樣結(jié)構(gòu)形成MASSON400 膜增生性，PASM+MASSON400 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第12頁(yè)電 鏡A

5、.上皮側(cè)高密度電子致密物沉積（*）；B.基底膜分層，內(nèi)見細(xì)胞及胞質(zhì)成份插入，毛細(xì)血管袢腔內(nèi)見中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)（N）乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第13頁(yè)HBV-GN診療標(biāo)準(zhǔn)1989年北京座談會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：血清HBV抗原陽(yáng)性患腎小球腎炎，并除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病腎組織切片上找到HBV抗原其中第點(diǎn)為診療HBV-GN必備條件乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第14頁(yè)南京軍區(qū)總醫(yī)院采取以下診療標(biāo)準(zhǔn)：存在HBV感染；腎臟病理提醒免疫復(fù)合物性腎炎（病理形態(tài)學(xué)改變?cè)趦和饕獮槟ば阅I病，成人主要為膜增生性腎小球腎炎），HBV抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg）抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)染色陽(yáng)性；存在免疫系統(tǒng)去除功效障礙（如兒童免

6、疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，成人肝臟病變、肝硬化或脾切除后造成網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功效受損等）；排除其它病因引發(fā)免疫復(fù)合物性腎炎。HBV-GN診療標(biāo)準(zhǔn)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第15頁(yè)治 療治療標(biāo)準(zhǔn)為： 降低尿蛋白 防治再發(fā)及又出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白尿 保護(hù)腎功效及延緩腎臟病進(jìn)展乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第16頁(yè)治 療-干擾素(-Interferon，IFN-) 阿糖腺苷(Ara-A) 胸腺肽 拉米夫啶糖皮質(zhì)激素霉酚酸酯 預(yù)防接種乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第17頁(yè)HBV-MN發(fā)病機(jī)制HBeAg為主因，宿主免疫力缺點(diǎn)為輔因，當(dāng)前認(rèn)為應(yīng)用干擾素及聯(lián)合使用T細(xì)胞免疫抑制劑有一定療效。臨床上以HBeAg轉(zhuǎn)陰和24h尿蛋白定量為觀察療效指標(biāo)。

7、干擾素使用時(shí)間要足夠長(zhǎng)HBV-MPGN發(fā)病機(jī)制HBsAg為主因，而宿主單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)去除能力不足為輔因。干擾素對(duì)HBsAg轉(zhuǎn)陰效果不佳，而免疫抑制劑主要作用于T細(xì)胞而非單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，應(yīng)予核酸抑制劑或干擾素聯(lián)合核酸抑制劑有一定療效治 療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第18頁(yè)當(dāng)前國(guó)際上較必定治療方案 激素拉米夫啶霉酚酸酯 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第19頁(yè)方案中問(wèn)題腎功效有顯著損傷患者，拉米夫丁使用受到限制對(duì)于肝功效差患者，即使使用了抗病毒治療，類固醇激素治療后，依然有可能使乙肝病毒復(fù)制，加重肝臟損傷，致肝功效失代償，尤其是抗病毒療效差患者 拉米夫定病毒變異問(wèn)題 類固醇激素對(duì)免疫抑制作用 霉酚酸酯缺乏較大規(guī)模臨床驗(yàn)證資料 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎第20頁(yè)預(yù) 后 HBV-GN預(yù)后與病理類型相關(guān)，表現(xiàn)為膜性腎病HBV-GN預(yù)后很好。兒童患者有