pilon骨折的診療進展

1、ilon骨折的診療進展pilon骨折的診療進展第1頁Pilon 骨折歷史由來法國放射學(xué)家Destot在1911年首次提出Tibial Pilon概念。1950年，Bonin又將這種骨折稱之為Plafond骨折。pilon骨折的診療進展第2頁Pilon骨折概念脛骨Pilon骨折是指包括脛骨遠端負重關(guān)節(jié)面及其上方干骺端脛骨遠端骨折，約7585合并腓骨骨折 Pilon骨折特征是:干骺端不一樣程度壓縮、粉碎，高度不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷pilon骨折的診療進展第3頁Pilon 骨折損傷機制與發(fā)生率 Pilon 骨折常發(fā)生于高處墜落、車禍、滑雪或絆腳前摔，脛骨軸向暴力或下肢扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠端關(guān)節(jié)面主要

2、原因 脛骨骨折3-10 10-30為開發(fā)性骨折 75-85并發(fā)腓骨骨折 pilon骨折的診療進展第4頁Pilon骨折分型1.Fracture and dislocation compendium, J Orthop Trauma 10 (suppl 1 1996) AO/OTA分類系統(tǒng)A. 脛骨、腓骨遠端關(guān)節(jié)外B. 脛骨、腓骨遠端個別關(guān)節(jié)C. 脛骨、腓骨遠端關(guān)節(jié)完全累及目標在于指導(dǎo)術(shù)前治療及提醒預(yù)后pilon骨折的診療進展第5頁Ruedi-Allgower分型 型為累及關(guān)節(jié)面無移位劈裂骨折 型為累及關(guān)節(jié)面并有移位劈裂骨折，但骨折粉碎度較輕 型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面嚴重粉碎性骨折pilon骨折的診

3、療進展第6頁診療關(guān)鍵點 （一）外傷后踝部腫脹、畸形、不能負重，追問受傷時情況來判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用，結(jié)合X線片或CT檢驗，Pilon骨折診療并不困難。 （二）在評價骨折移位程度、術(shù)前制訂治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線片有顯著優(yōu)勢pilon骨折的診療進展第7頁治療方法 非手術(shù)治療 手術(shù)治療pilon骨折的診療進展第8頁（一）非手術(shù)治療 Pilon骨折非手術(shù)治療方法包含石膏外固定、跟骨牽引和閉合穿針外固定。其指征為無移位骨折，或全身情況較差不能耐受手術(shù)患者，以及為延期手術(shù)做準備治療伎倆。 采取石膏外固定，應(yīng)親密觀察局部血運及皮膚情況，定時拍攝X線片，預(yù)防發(fā)生骨折再移位，因為石膏

4、外固定限制了關(guān)節(jié)活動，常會造成關(guān)節(jié)僵硬與營養(yǎng)不良。 跟骨牽引適合用于軟組織條件差，需要推遲施行手術(shù)患者早期治療，能夠起到暫時穩(wěn)定骨折，維持肢體長度，降低軟組織腫脹作用。當前，跟骨牽引作為Pilon骨折最終治療方法已極少單獨使用。對于確實有手術(shù)指征，但因全身情況差而又不能耐受患者，閉合穿針外固定架較跟骨牽引有更大優(yōu)越性。pilon骨折的診療進展第9頁（二）手術(shù)治療 1.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF） 2.外固定架超關(guān)節(jié)外固定 3.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架 4.分步延期ORIF（兩步法） pilon骨折的診療進展第10頁手術(shù)治療傳統(tǒng)標準（一）1.重建腓骨 (4-5孔1/3管狀接骨板) 多數(shù)病例中：標

5、準程序為：pilon骨折的診療進展第11頁手術(shù)治療傳統(tǒng)標準（二）2.重建脛骨關(guān)節(jié)面（內(nèi)側(cè)三葉草或前側(cè)L型接骨板3.自體松質(zhì)骨或皮質(zhì)松質(zhì)骨移植4.支持接骨板支撐（內(nèi)側(cè)或前側(cè)）pilon骨折的診療進展第12頁手術(shù)治療傳統(tǒng)標準（三）伴有嚴重軟組織損傷及開放性骨折病人，提議按以下程序診療：一期：1.暫時跨關(guān)節(jié)外固定（脛骨到跟骨）2.腓骨重建或跨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外固定二期：深入完成切開復(fù)位內(nèi)固定大軟組織缺損應(yīng)盡早進行整形處理軟組織嚴重破壞病例早期短縮應(yīng)是挽救肢體唯一方法，以后續(xù)作二期延長術(shù)pilon骨折的診療進展第13頁治療決議與骨折分析Pilon骨折常累及關(guān)節(jié)三個別 前外側(cè)骨折片（Volkmann骨片） 后外

6、側(cè)骨折片 （Chaput骨片) 內(nèi)踝骨折片2.Crutchfield EH,Tibial pilon fracrures:a comparative clinical studay of management techniques and results,Orthopedics； 18（7）:613-617pilon骨折的診療進展第14頁需要明確了解關(guān)節(jié)面損傷主要骨折塊 關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè) 內(nèi)踝 關(guān)節(jié)后外側(cè)3.Rued T Fracture of the lower end of the tibia the ankle joint:rusults 9 years after ORIF Injury；5

7、（2）130-134經(jīng)過CT掃描所見骨折類型合并中央壓縮或嵌插pilon骨折的診療進展第15頁手術(shù)時機選擇（一）1.主要取決于軟組織狀態(tài)，應(yīng)能允許2-3小時手術(shù)時間，只有簡單骨折、軟組織較輕病例，可能在最初6-8小時內(nèi)得到確實固定。4. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma. ;15:153160.pilon骨折的診療進展第16頁手術(shù)時機選擇（二） 2.對于開放性骨折，總標準需要早期清創(chuàng)，結(jié)合軟組織損傷程度

8、應(yīng)用初步外固定，確定骨和軟組織重建要在以后進行。 3.對于其它骨折咱們主張延遲到傷后7-10天進行手術(shù)，抬高患肢，跟骨牽引貨跨關(guān)節(jié)外固定，直到軟組織腫脹消失，皮膚褶皺出現(xiàn)，以制訂術(shù)前計劃。pilon骨折的診療進展第17頁采取標準踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口Pilon骨折手術(shù)入路（一）pilon骨折的診療進展第18頁Pilon骨折手術(shù)入路（二）前外側(cè)切口以踝關(guān)節(jié)為中心平行于第四跖骨遠端于脛腓骨近端之間5.Reduction Strategies Through the Anterolateral Exposure for Fixation of Type B and C Pilon Fractures Sa

9、mir Mehta, MD ;85:18931900.pilon骨折的診療進展第19頁腓骨后側(cè)切口和前內(nèi)側(cè)切口示意圖采取AO技術(shù)，將選取鋼板至于脛骨內(nèi)側(cè)面，作為支撐或“人工皮質(zhì)”來支持粉碎干骺端，以預(yù)防出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，前側(cè)皮質(zhì)粉碎且后側(cè)骨折塊較大時，可在前面使用小T形鋼板，在前面放置可提供更為穩(wěn)定前側(cè)支撐在外側(cè)，做平行于腓骨后緣直切口，方便在外側(cè)切口與前內(nèi)側(cè)切口之間保留約7cm前側(cè)皮橋Pilon骨折手術(shù)入路（三）pilon骨折的診療進展第20頁病例討論pilon骨折的診療進展第21頁術(shù)后病例（1）患者男性，58歲，因高處墜落致pilon骨折術(shù)前正側(cè)位X線片pilon骨折的診療進展第22頁術(shù)后病例

10、（1）術(shù)后正側(cè)位X線片pilon骨折的診療進展第23頁術(shù)后病例（2）患者男性，38歲，因交通肇事致Pinlon骨折pilon骨折的診療進展第24頁術(shù)后病例（2）術(shù)前三維CTpilon骨折的診療進展第25頁術(shù)后病例（2）術(shù)后正側(cè)位X線片pilon骨折的診療進展第26頁術(shù)后病例（3）術(shù)前正位、術(shù)后正位X線片患者女性，60歲，因騎電動車摔傷pilon骨折的診療進展第27頁術(shù)后病例（4）術(shù)前正側(cè)位X線片患者男性62歲，因被車撞傷致pilon骨折，軟組織損傷嚴重pilon骨折的診療進展第28頁術(shù)后病例（4）合并軟組織損傷Pilon骨折處理 脛骨 Pilon 骨折軟組織保護方法不停在提升。處理標準從最簡單

11、抬高患肢、早期固定演變?yōu)楝F(xiàn)在 3 個步驟：（1）早期肢體穩(wěn)定；（2）骨折形態(tài)分析；（3）正確手術(shù)入路，重建踝穴及其與脛骨軸線。 6.Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures. J Orthop Trauma. ;26:341347.5.pilon骨折的診療進展第29頁術(shù)后病例（3）術(shù)后正側(cè)位X線片pilon骨折的診療進展第30頁術(shù)后處理抬高患肢，直至軟組織愈合允許進行活動，大個別患者防止負責，即使

12、負重，在最初6周內(nèi)不允許超出20Kg，軟組織條件允許時，即可開始活動踝關(guān)節(jié)，通常術(shù)后1-2周，使踝關(guān)節(jié)處于中立位。pilon骨折的診療進展第31頁Pilon骨折手術(shù)主要失誤及 所致并發(fā)癥失誤；正確術(shù)前計劃 ，但術(shù)中未堅持錯誤時間 創(chuàng)傷后手術(shù)太早腓骨重建錯誤（太短 旋轉(zhuǎn) 軸線偏移）連續(xù)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位(間隙大于2mm,臺階大于1mm)脛骨前外側(cè)關(guān)鍵骨塊未解剖復(fù)位和固定干骺端骨缺損未充分植骨個別或全部負重過早 病人不配合7.Exeternal fixation of severly comminuted and open tibial pilon fractures, Clin Orthop;(29

13、2)”101-105 Bone L,stegmann P.pilon骨折的診療進展第32頁Pilon骨折手術(shù)所致并發(fā)癥不正確重建所致畸形、不愈合、骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)面愈合問題（皮膚壞死和感染）畸形（外翻 內(nèi)翻 ）關(guān)節(jié)面不平整 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎踝穴擴充 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎）關(guān)節(jié)面二期塌陷 延遲愈合內(nèi)置物松動 或失去固定，畸形和（或）不愈合pilon骨折的診療進展第33頁術(shù)后并發(fā)癥防治 （一 ）忽略對軟組織損傷程度判斷發(fā)生皮膚壞死 因為小腿下端軟組織覆蓋微弱，一旦遭受損傷，發(fā)生皮膚壞死可能性非常大。不論軟組織損傷程度怎樣，急于行切開復(fù)位內(nèi)固定，勉強帶張力閉合傷口，以致造成皮膚壞死或感染。所以，對軟組織條件應(yīng)正確判斷，對損傷程度較重，腫脹顯著且伴有水泡閉合性骨折，應(yīng)行分步延期手術(shù)。對開放性骨折閉合有張力或皮膚缺損者，可遺留創(chuàng)面待二期以肌皮瓣或游離皮瓣覆蓋。 （二）關(guān)節(jié)面對合不良， 加之關(guān)節(jié)面原發(fā)損傷，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬 術(shù)中應(yīng)依據(jù)骨折后一些特殊標識進行關(guān)節(jié)面對合復(fù)位，如脛骨前結(jié)節(jié)骨塊，內(nèi)踝骨折塊等。踝關(guān)節(jié)制動不應(yīng)超出68周。pi