銅綠假單胞菌診治專家共識

1、銅綠假單胞菌診治專家共識銅綠假單胞菌診治專家共識第1頁 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治教授共識一、銅綠假單胞菌（PA）微生物學特點二、流行病學 流行情況 耐藥機制 PA感染危險原因三、診療 PA感染臨床表現(xiàn) 怎樣區(qū)分定植與感染 PA下呼吸道感染治療標準四、治療 含有抗PA活性抗菌藥品 抗菌藥品合理使用 綜合治療五、MDR-PA播散控制辦法 內(nèi)容概要銅綠假單胞菌診治專家共識第2頁 長久使用抗生素人體正常菌群之一 銅綠假單胞菌（PA）在正常人體皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植以下情況易發(fā)生感染：老年免疫缺點幼齡腫瘤體質(zhì)衰弱燒傷銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治教授共識銅綠假單胞菌診治專家共識第3頁銅綠假單

2、胞菌下呼吸道感染診治教授共識 銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道是醫(yī)院內(nèi)細菌感染最常見發(fā)生部位MDR-PA引發(fā)下呼吸道感染病死率高，治療困難銅綠假單胞菌（PA）醫(yī)院取得性感染主要條件致病菌易定植、易變異、多耐藥非發(fā)酵菌 G-桿菌 非發(fā)酵菌 G-桿菌 銅綠假單胞菌診治專家共識第4頁流行病學 流行情況 1.院內(nèi)感染，尤其是肺部感染發(fā)病率不停增加 2.PA耐藥率居高不下 PA造成CAP非常少見 CAP中PA分離率約占1.0%左右（中國） 但病死率高達61.1% （一項來自包括三萬多例患者薈萃分析） 有結構性肺病變患者是PA感染高發(fā)人群 （支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化） 銅綠假單胞菌診治專家共識第5頁

3、流行病學關于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥品中3類或3類 以上藥品耐藥； XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對12種抗菌藥品敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對當前全部臨床應用有代表性各類抗菌藥品均耐藥菌株。 PA是臨床最常見MDR和PDR致病菌之一銅綠假單胞菌診治專家共識第6頁PA耐藥機制產(chǎn)生滅活酶 -內(nèi)酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷類修飾酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 主動外排系統(tǒng)過渡表示膜通透性下降 膜孔蛋白丟失或表示下降 拓撲異構酶突變（氟喹諾酮類）靶位改變 16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類） 細菌生物被膜形成其它耐藥機制 整

4、合子，MDR快速發(fā)展主要原因銅綠假單胞菌診治專家共識第7頁PA所致下呼吸道感染診療呼吸道感染臨床迄今仍難以處理問題 怎樣區(qū)分自呼吸道標本（痰、咽拭子、氣管吸引標本、保護性毛刷采集標本及BALF等）分離到PA是定植菌還是感染菌 銅綠假單胞菌診治專家共識第8頁PA所致下呼吸道感染診療PA感染危險原因皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機械通氣等；免疫功效低下，如粒細胞缺乏、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS等； 慢性結構性肺病，如支擴、COPD、肺囊性纖維化；長久住院，尤其是ICU；長久使用三代頭孢、碳青霉烯類等抗生素，致菌群失調(diào)。銅綠假單胞菌診治專家共識第9頁PA感染臨床表現(xiàn)及分型臨床表現(xiàn)：發(fā)燒、咳嗽、咳黃

5、色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠、呼吸困難等影像學無特異性HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常見致病菌之一PA下呼吸道感染類型：慢性氣道疾病合并PA感染；吸入性肺炎（CAP或HAP）； 血源性PA肺炎。銅綠假單胞菌診治專家共識第10頁PA下呼吸道感染治療 一旦決定針對PA進行治療后，應在72小時內(nèi)評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。治療標準：選擇有抗PA活性抗菌藥品 通常需聯(lián)合治療；依據(jù)PK/PD理論選擇正確給藥劑量和用藥方式；充分療程；消除危險原因；重視抗感染外綜合治療。銅綠假單胞菌診治專家共識第11頁PA下呼吸道感染治療 （一）青霉素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦

6、、美洛西林、阿洛西林等 （年CHINET細菌耐藥性檢測結果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦敏感度仍可達78%，是治療PA感染基礎用藥之一。） （二）頭孢菌素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑品 名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6銅綠假單胞菌診治專家共識第12頁PA下呼吸道感染治療（三）碳青霉烯類 品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學醫(yī)院HAP患者痰中分離到PA對這兩種藥品敏感度只有30%左右。厄他培南對PA無抗菌活性我國HAP臨床調(diào)查結果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南耐藥率分

7、別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監(jiān)測中各種標本分離菌中PA對碳青霉烯類耐藥率。銅綠假單胞菌診治專家共識第13頁PA下呼吸道感染治療 （四）噻肟單酰胺菌素類 氨曲南 PA對其敏感度為49.9%； 可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶G-菌感染者; 普通不單獨用于抗PA感染， 需聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用。 （五）喹諾酮類 品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5銅綠假單胞菌診治專家共識第14頁PA下呼吸道感染治療 注： 1.環(huán)丙沙星抗PA活性更強； 2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA肺外感染； 4.該類藥品為濃度依賴性，給藥方法：

8、品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南提議最大可用至 0.5g/次， ivgtt， q12h）0.4g， ivgtt， q128h銅綠假單胞菌診治專家共識第15頁PA下呼吸道感染治療 （六）氨基糖苷類阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等；通常不單獨應用于肺部感染；濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；提議療程通常不超出1周。 我國歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mgkg-1d-1，ivgtt,qd1520mgkg-1d-1，ivgtt,qd20mgkg-1d-1，ivgtt,qd銅綠假單胞菌診治專家共識第16頁PA下

9、呼吸道感染治療 （七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E應用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性顯著，劑量選擇必須依據(jù)肌酐去除率調(diào)整異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合其它抗菌藥品 異質(zhì)性耐藥是指在體外藥敏試驗中，發(fā)覺細菌大個別亞群屬于敏感，但有一小個別亞群屬于耐藥，極少數(shù)亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這個別耐藥亞群能夠造成臨床應用抗生素失效。 銅綠假單胞菌診治專家共識第17頁PA下呼吸道感染治療 （八）磷霉素 PA對磷霉素敏感度為53.6% 普通不單獨應用 作為針對MDR菌聯(lián)合治療藥品之一，可提升療效。說明：以上全部藥品敏感度數(shù)據(jù)均來自CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標本，應強

10、調(diào)單純呼吸道標本起源PA菌群耐藥性要更高；多數(shù)抗菌藥品(如-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類)提議療程為1014d，特殊情況下能夠適當延長。氨基糖苷類和多黏菌素類因為腎毒性大，提議療程不超出1周。銅綠假單胞菌診治專家共識第18頁PA下呼吸道感染治療 抗菌藥品合理使用 對于非MDR-PA輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA重癥患者或耐藥PA感染者應采取聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)適用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包含：抗PA -內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PA -內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）銅綠假單胞菌診治專家共識第19頁PA下呼吸道

11、感染治療 說明：對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合基礎上加多黏菌素（國外）?？筆A有效藥品聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥品對PA生物被膜相關感染有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥品聯(lián)合，對PA感染有協(xié)同或相加作用。時間差治療學（1h）方案 減輕氨基糖苷類藥品耳和腎毒性銅綠假單胞菌診治專家共識第20頁PA下呼吸道感染治療 據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：青霉素類及頭孢菌素類（及其酶抑制劑復合制劑）時間依賴性 3 4次/日碳青霉烯類時間依賴性（較長PAE） 3 4次/日遲緩連續(xù)靜脈輸注2 3h（嚴重感染）銅綠假單胞菌診治專家共識第21頁PA下呼吸道感染治療 氨基糖苷類藥品 1次

12、/日副作用為時間依賴 耳、腎對其攝取含有“飽和”現(xiàn)象 首次接觸效應藥效為濃度依賴 銅綠假單胞菌診治專家共識第22頁PA下呼吸道感染治療 氟喹諾酮類藥品左氧氟沙星 t1/2 較長 1次/日藥效為濃度依賴副作用為濃度依賴 環(huán)丙沙星 t1/2 較短 ADR 23次/日銅綠假單胞菌診治專家共識第23頁PA下呼吸道感染治療 多黏菌素濃度依賴性 34次/日磷霉素時間依賴性 34次/日銅綠假單胞菌診治專家共識第24頁PA下呼吸道感染治療 局部抗菌藥品霧化治療氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類有結構性肺病變PA感染提議在全身應用基礎上應用/靜脈治療補充普通不提議-內(nèi)酰胺類抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國外正主動開發(fā)，我

13、國尚待取得同意銅綠假單胞菌診治專家共識第25頁PA下呼吸道感染治療 療 程如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或為重癥PA-HAP，推薦療程 1014d治療目標應是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn) 而不應將PA去除作為停用抗菌藥品指征 對PA感染診療不確定且癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦療程8d歐美指南中通常推薦2周療程特殊情況下可適當延長療程銅綠假單胞菌診治專家共識第26頁PA下呼吸道感染治療 綜合治療氣道分泌物引流和廓清免疫治療 營養(yǎng)支持抑制細菌生物被膜形成（慢性PA感染） 大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素； 氟喹諾酮類也有類似抑制PA生物被膜形成作用。銅綠假單胞菌診治專家共識第27頁銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治教授共識 MDR-PA播散控制辦法注意：假如僅僅是呼