重癥肝炎的診斷

1、重癥肝炎的診斷重癥肝炎的診斷第1頁重癥肝炎定義重癥肝炎（severe hepatitis，SH）是一個(gè)以肝功效嚴(yán)重障礙為特征臨床綜合征由外來各種損害因子侵入機(jī)體或體內(nèi)代謝紊亂、循環(huán)障礙及免疫反應(yīng)等很多原因而造成肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，同時(shí)肝細(xì)胞再生不足所引發(fā)肝功效嚴(yán)重受損綜合征 2重癥肝炎的診斷第2頁重癥肝炎進(jìn)程嚴(yán)重程度肝臟功效不全（liver dysfunction/hepatic insufficiency）:是指肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，肝臟功效受到重度影響而表現(xiàn)為顯著物質(zhì)代謝和合成功效紊亂、凝血功效異常等病理生理改變肝臟功效衰竭（liver failure/ hepatic failure）:是

2、為肝功效不全終末期階段，機(jī)體處于嚴(yán)重失代償狀態(tài)，臨床上可出現(xiàn)深度黃疸、凝血機(jī)制障礙、意識改變（肝性腦病度或以上）等，預(yù)后極其險(xiǎn)惡，易并發(fā)多臟器功效衰退而造成死亡3重癥肝炎的診斷第3頁重癥肝炎病因嗜肝病毒: 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非嗜肝病毒: 巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒損害肝臟藥品及有毒物質(zhì)：醋氨酚、異煙肼、利福平、中藥、減肥藥等、酒精、四氯化碳、毒蕈等中毒細(xì)菌及寄生蟲：嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲4重癥肝炎的診斷第4頁重癥肝炎病因代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺點(diǎn)缺血缺氧： Budd-Chiari綜合征、休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等本身免疫性肝炎其它：肝移植、個(gè)別肝切除、肝臟腫瘤 先天性

3、膽道閉鎖、創(chuàng)傷、中暑、妊娠急性脂肪肝、 Reye綜合征等5重癥肝炎的診斷第5頁不一樣地域病因差異造成重癥肝炎病因在不一樣地域之間存在著很大差異，查明病因有利于去除病因和判斷預(yù)后歐美發(fā)達(dá)國家: 損害肝臟藥品使用（醋氨酚），丙型肝炎和酒精性中毒是造成肝臟功效衰竭最主要原因亞洲地域: 主要病因?yàn)槭雀尾《靖腥?，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染約占85%，其次為藥品性和其它病毒感染6重癥肝炎的診斷第6頁重癥肝炎命名歷史變遷過去30余年對重癥肝炎命名不停進(jìn)行修正，但各國間仍存有很大爭議；對其分類也未達(dá)成共識，且時(shí)間界限上互不銜接，易造成混同1944年，Luckd提出致死性流行性肝炎(fatal epide

4、mic hepatitis) ，2年后他與Mallory將其深入分為暴發(fā)型(fulminant form)和亞急性型(subacute form)，發(fā)覺相對應(yīng)肝組織改變，大塊肝壞死( massive hepatic necrosis)和亞大塊肝壞死(submissive hepatic necrosis)7重癥肝炎的診斷第7頁重癥肝炎命名歷史變遷1970年Trey首先提出了暴發(fā)性肝衰竭（fulminant hepatic failure，F(xiàn)HF）概念，其由嚴(yán)重肝病所致（原先無肝?。装l(fā)癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病。此診療名稱和定義至今仍被作為經(jīng)典引用1986年英國Gimson提議采取急性肝衰

5、竭（acute hepatic failure，AHF）命名替換暴發(fā)性肝衰竭，并補(bǔ)充了起病后8 24周間發(fā)生肝性腦病者，稱之為遲（緩）發(fā)性肝衰竭（late onset hepatic failure,LOHF）8重癥肝炎的診斷第8頁重癥肝炎命名歷史變遷同年法國Bernuau則將AHF范圍擴(kuò)充到無肝性腦病者，添加血漿凝血因子（凝血酶原）和凝血因子(前加速素)正常值50%以下，并將急性肝衰竭定義為快速進(jìn)展肝細(xì)胞功效損害。如黃疸出現(xiàn)2周內(nèi)發(fā)生HE稱暴發(fā)性肝衰竭（fulminant liver failure, FLF），黃疸出現(xiàn)212周發(fā)生肝性腦病則稱亞暴發(fā)性肝衰竭（subfulminant liv

6、er failure, SFLF）Sherlock將慢性酒精性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生肝衰竭者命名為慢性肝病急性發(fā)作（慢加急，acute-on chronic，AOC），以后則被延伸應(yīng)用到各種慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生急性肝衰竭 9重癥肝炎的診斷第9頁重癥肝炎命名歷史變遷1993年英國OGrady提議急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）因從臨床出現(xiàn)黃疸至發(fā)生肝性腦病時(shí)間界限來區(qū)分，分別以7d以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病者稱為超急性肝衰竭（hyperacute liver failure, HALF）、8d 4周出現(xiàn)者列入暴發(fā)性肝衰竭（fulminant liver failure, ALF），4

7、12周出現(xiàn)者歸屬于亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）法國學(xué)者持有不一樣看法：認(rèn)為肝性腦病并非肝衰竭診療唯一指標(biāo)，除肝衰竭外各種原因都可引發(fā)意識障礙；急性肝衰竭既用于疾病診療總稱，又用于分型，易引發(fā)混亂，值得深入商榷10重癥肝炎的診斷第10頁重癥肝炎命名歷史變遷作者（年代） 命名 肝性腦病 初發(fā)癥象 出現(xiàn)時(shí)間 Trey（1970） 暴發(fā)性肝衰竭 8周 癥候群Gimson（1986） 遲發(fā)性肝衰竭 824周 癥候群Bernuau（1986） 暴發(fā)性肝炎 2周 黃疸 亞暴發(fā)性肝炎 212周 黃疸OGrady（1993） 超急性肝衰竭 8天 黃疸 急性肝衰竭 82

8、8天 黃疸 亞急性肝衰竭 424周 黃疸11重癥肝炎的診斷第11頁日本重癥肝炎命名在日本暴發(fā)性肝炎被譯名為劇癥肝炎.1971年日本將劇癥肝炎定為肝炎起病8周內(nèi)發(fā)生意識障礙(即肝性腦病)者10年后又增補(bǔ)了2條標(biāo)準(zhǔn)：劇癥肝炎患者肝性腦病定為度或度以上；劇癥肝炎患者凝血酶原活動(dòng)度(PTA)40%.分為急性型(起病10d內(nèi))及亞急性型(起病10d-8周)。該標(biāo)準(zhǔn)未包含無肝性腦病患者和發(fā)病8-24周LOHF及AOC患者12重癥肝炎的診斷第12頁日本重癥肝炎命名今后又提出重癥肝炎名稱，其診療與劇癥肝炎相平行。劇癥肝炎出現(xiàn)肝性腦病定為度，而重癥肝炎肝性腦病僅為0 度分為急性重癥型肝炎和亞急性重癥型肝炎(包含

9、非腦病型和肝萎縮型)，二者時(shí)限分界為2周；增加了發(fā)病8 24周遲發(fā)性肝衰竭；又將劇癥肝炎分為2型：A型定義不變，B型則在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，相當(dāng)于“慢加急”13重癥肝炎的診斷第13頁我國重型肝炎命名變遷我國與國際上在重癥肝炎命名和分型存在著較大分歧，我國研究病因上側(cè)重于病毒性，并將預(yù)后不良重癥肝炎稱為重型肝炎，尤其是慢性重型肝炎歸類與國際標(biāo)準(zhǔn)頗不一致。我國在重型肝炎臨床分型上曾經(jīng)歷了三次更改1978年第一次全國病毒性肝炎會議上將重型肝炎分為急性、亞急性和慢性三種類型，急性和亞急性重型兩型時(shí)間界限定為3周，而對急性重型肝炎肝性腦病程度和亞急性與慢性重型肝炎PTA程度未作明確要求14重癥肝炎的診斷

10、第14頁我國重型肝炎命名變遷1984年對重型肝炎進(jìn)行了修改，分型上只保留了急性重型和亞急性重型，而急性重型和亞急性重型時(shí)間界限從3周改為10d。同時(shí)取消了慢性重型肝炎分類，將其歸屬于慢性活動(dòng)性肝炎范圍，改稱為慢性活動(dòng)性肝炎重型1990年我國又恢復(fù)了慢性重型肝炎診療，提出了重型肝炎凝血酶原活動(dòng)度 40%標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)病情進(jìn)展速度、病程長短、肝性腦病出現(xiàn)時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度等情況將重型肝炎分為早、中、晚三期15重癥肝炎的診斷第15頁我國重型肝炎命名變遷年再次作了修改，但其臨床分型和分期標(biāo)準(zhǔn)被沿用至今盡管年第十二次全國病毒性肝炎會議上有學(xué)者提出應(yīng)將重型肝炎命名向國際上靠攏，改稱為肝衰竭，但當(dāng)前還未形成

11、共識16重癥肝炎的診斷第16頁重癥肝炎發(fā)病主要機(jī)制重癥肝炎病因眾多，但絕大多數(shù)是由病毒感染和藥品所致。不一樣病因存在著不一樣發(fā)病機(jī)制，即是相同病因可能引發(fā)重癥肝炎表現(xiàn)、預(yù)后及療效等方面差異也很大迄今相關(guān)各種病因所致重癥肝炎發(fā)病機(jī)制遠(yuǎn)未說明，但最終止局是大量肝細(xì)胞死亡而造成肝功效衰竭。不論何種原因所致，肝臟形態(tài)學(xué)改變是相同，均表現(xiàn)為肝細(xì)胞大片壞死17重癥肝炎的診斷第17頁重癥肝炎發(fā)病主要機(jī)制即使肝細(xì)胞死亡存在著凋亡和壞死兩種形式，輕者經(jīng)過Caspase系統(tǒng)引發(fā)細(xì)胞凋亡，重者造成壞死，但肝細(xì)胞損害程度以線粒體為中心急性重癥肝炎系肝細(xì)胞大面積壞死，或亞大塊壞死及凋亡，肝細(xì)胞內(nèi)線粒體功效衰竭，致使細(xì)胞

12、喪失胞膜完整性而造成嚴(yán)重肝功效不全；同時(shí)存在著中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂、腦星形細(xì)胞腫脹及腦水腫，而腦水腫可深入造成顱內(nèi)壓升高和腦疝形成，這是急性重癥肝炎主要死亡原因18重癥肝炎的診斷第18頁重癥肝炎發(fā)病主要機(jī)制亞急性或慢性重型肝炎有效肝細(xì)胞數(shù)量降低，其存留肝細(xì)胞喪失代償功效，造成功效衰退存在著肝臟結(jié)構(gòu)改變，使內(nèi)臟血流重新分布所造成機(jī)體能量不足，及門靜脈高壓肝臟血流量降低，易引發(fā)肝內(nèi)營養(yǎng)不良和代謝產(chǎn)物積聚，機(jī)體應(yīng)激能力下降，使多臟器功效衰退19重癥肝炎的診斷第19頁重癥肝炎臨床表現(xiàn)重癥肝炎本身臨床表現(xiàn)并發(fā)肝外器官衰竭臨床表現(xiàn)20重癥肝炎的診斷第20頁重癥肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)迄今國際尚無統(tǒng)一重癥肝炎/肝衰竭診

13、療標(biāo)準(zhǔn)，造成各家相關(guān)治療效果及轉(zhuǎn)歸報(bào)道可比性較差，致使國際間交流難以開展。1999年國際肝病研究學(xué)會（international association study of liver，IASL）專題委員會經(jīng)研究和討論后發(fā)表推薦命名和診療分類標(biāo)準(zhǔn)21重癥肝炎的診斷第21頁IASL重癥肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)(1999)（1）急性肝衰竭: 可逆急性起病，4周內(nèi)連續(xù)進(jìn)展，快速出現(xiàn)肝臟功效衰竭；以肝性腦病為主要特征，并按時(shí)限分為二個(gè)亞型：起病10日內(nèi)發(fā)生肝性腦病者稱超急性型，而起病10日30日間發(fā)生肝性腦病者稱暴發(fā)性型（2）亞急性肝衰竭: 起病第524周進(jìn)行性發(fā)展為嚴(yán)重肝功效不全，出現(xiàn)腹水和肝性腦病者22重癥肝炎

14、的診斷第22頁IASL重癥肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)(1999)IASL認(rèn)為急性肝衰竭與亞急性肝衰竭是兩個(gè)獨(dú)立單元，而不是一個(gè)綜合征兩個(gè)亞型IASL認(rèn)為度肝性腦病列為肝衰竭必備條件，凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血因子是疾病危險(xiǎn)原因指標(biāo)，此凝血參數(shù)被認(rèn)為比肝性腦病更為敏感早期參數(shù)23重癥肝炎的診斷第23頁IASL重癥肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)(1999)IASL認(rèn)為在診療時(shí)必須表明疾病病因，取消了遲發(fā)性肝衰竭分類，但對慢性肝衰竭尚無明確定義在各種慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生急性肝功效衰竭稱為慢性肝病基礎(chǔ)上急性發(fā)作性肝衰竭（acute on chronic hepatic failure，AOC hepatic failure），將其歸類

15、為急性肝衰竭范圍24重癥肝炎的診斷第24頁我國重型肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)()急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀顯著，快速出現(xiàn)度以上以上肝性腦病，PTA低于40%，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至還未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)組織病理上肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝實(shí)質(zhì)2/3，或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞重度變性25重癥肝炎的診斷第25頁我國重型肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)()亞急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀顯著，同時(shí)凝血酶原時(shí)間顯著延長，PTA低于40%，黃疸快速加深，天天上升17.1umol/L或血清膽紅素（Tbil）

16、大于正常值上限10倍其又分為二種亞型，如先出現(xiàn)度以上肝性腦病者稱腦病型，如先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候者稱腹水型組織病理上呈肝組織新、舊不一亞大塊壞死、較陳舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積，殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)26重癥肝炎的診斷第26頁我國重型肝炎診療標(biāo)準(zhǔn)()慢性重型肝炎：有慢性肝病和/或肝硬化史，或慢性肝炎病毒攜帶史基礎(chǔ)，發(fā)病大于6個(gè)月，出現(xiàn)凝血機(jī)能障礙（PTA1 400千卡，蛋白攝入量天天25g。對有肝性腦病度以上患者可采取鼻飼管補(bǔ)充營養(yǎng)32重癥肝炎的診斷第32頁普通支持治療酌情補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正肝細(xì)胞合成功效下降和機(jī)體消耗所造成低蛋白血癥，補(bǔ)充凝血因子，可提升血漿調(diào)理素和補(bǔ)體C3

17、水平糾正水-電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其要注意有腦水腫和/或腹水患者使用脫水劑和利尿劑時(shí)，糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒，因水-電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)可加重重癥肝炎并發(fā)癥，增加病死率33重癥肝炎的診斷第33頁降低肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞生長刺激因子：非特異性肝再生刺激因子:如胰高糖素-胰島素，因?yàn)榕R床療效不顯著，有增加食道靜脈曲張出血等副作用，當(dāng)前基礎(chǔ)已棄用特異性肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor,HGF)和肝再生刺激物質(zhì)(hepatocyte stimulative substance, HSS) 34重癥肝炎的診斷第34頁降低肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生H

18、GF主要起源于肝臟Ito細(xì)胞，從氨基酸序列分析無種屬特異性，HGF能改變其細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制調(diào)整細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，能特異性刺激肝細(xì)胞DNA合成及促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，抑制TNF活性。能使肝攝取氨基酸量增加，為修復(fù)肝細(xì)胞提供能源和原料HSS是促肝細(xì)胞生長素一類小分子多肽混合物，可由胎肝、再生肝和哺乳動(dòng)物肝臟中提取，一樣含有促肝細(xì)胞DNA合成及促肝細(xì)胞增殖，抑制TNF產(chǎn)生，降低細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，減輕肝細(xì)胞壞死，修復(fù)肝組織，增強(qiáng)肝臟Kupffer細(xì)胞功效和抗肝纖維化等作用35重癥肝炎的診斷第35頁降低肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生臨床應(yīng)用顯示HGF和HSS對改進(jìn)病情、降低重癥肝炎病死率是有一定療效，但宜在早

19、、中期使用臨床上用藥HGF150300 mg/d，加人5%葡萄糖內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，療程46周36重癥肝炎的診斷第36頁降低肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生前列腺素E1(PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞膜，預(yù)防試驗(yàn)性肝損傷，其機(jī)制可能與PGE能抑制TNF-a, IL-1, IL-2合成相關(guān)PGE1經(jīng)過與肝細(xì)胞膜上特異受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而提升肝細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加膽汁分泌，并可抑制磷酸脂酶活性，含有保護(hù)穩(wěn)定肝細(xì)胞、線粒體膜作用PGE1還含有舒張腎血管、調(diào)整水鈉平衡及利尿作用，預(yù)防肝腎綜合征發(fā)生37重癥肝炎的診斷第37頁降低肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生臨床研究提醒早期使用PGE1可阻斷病情惡化，提升存活率

20、。使用方法2040 ug/d加入5%GS中遲緩靜滴，或用微泵控制泵注，2周為一療程，可重復(fù)多個(gè)療程。本品有高熱、頭痛等副作用，且反應(yīng)較大。當(dāng)前臨床使用脂微球包裹PGE1,可降低和減輕其毒副作用最近國外一個(gè)隨機(jī)雙盲雙照試驗(yàn)，41例病情基礎(chǔ)一致暴發(fā)性肝衰竭患者用PGE1靜脈注射或用撫慰劑治療，二者療效無顯著差異。PGE1是否可作為一個(gè)有效治療重癥肝炎藥品尚需深入研究 38重癥肝炎的診斷第38頁免疫調(diào)整治療腎上腺皮質(zhì)激素：在治療藥品性，中毒性和本身免疫性所致重癥肝炎不用遲疑，且宜早期應(yīng)用，取得救治時(shí)機(jī)對腎上腺皮質(zhì)激素治療乙型重癥肝炎，至今爭論不息，各家療效報(bào)道不一激素療效是否取決于適應(yīng)證選擇、劑量和

21、療程掌握，對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展快速患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療39重癥肝炎的診斷第39頁腎上腺皮質(zhì)激素選取病人為病情進(jìn)展快速，經(jīng)對癥支持綜合療法難以控制疾病發(fā)展，但還未見感染和消化道出血等并發(fā)癥早、中期患者口服強(qiáng)松龍4060 mg/d，當(dāng)患者血清膽紅素顯著減退（171umol/l），精神食欲好轉(zhuǎn)后可逐步減量，視病情每七天梯減5 mg在治療初選取地塞米松靜注，劑量以每日或隔日510 mg為宜，57次見效后間隔時(shí)間逐步延長或改為強(qiáng)松龍?jiān)趹?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素期間，需親密觀察其副反應(yīng)及并發(fā)癥防治40重癥肝炎的診斷第40頁免疫調(diào)整治療胸腺肽-a1（alphy-1 thymosin，日達(dá)仙）

22、從小牛胸腺提取。由28個(gè)氨基酸組成人工合成多肽提升Thl細(xì)胞活性，降低Th2細(xì)胞活性；提升IL-4、CD4+T細(xì)胞水平，使CD4+/CD8+比值趨于正常降低肝特異性蛋白(LSP)、腫瘤壞死因子(TNF)，有利于糾正重型肝炎患者異常免疫功效，并能促進(jìn)NK細(xì)胞活性，抑制病毒復(fù)制作用41重癥肝炎的診斷第41頁胸腺肽-a1胸腺肽-a1可重建和修復(fù)宿主細(xì)胞免疫功效來增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，減輕肝細(xì)胞免疫病理損傷，促進(jìn)肝臟功效恢復(fù)我國曾報(bào)道應(yīng)用治療重型肝炎取得較滿意療效，早期存活率可到達(dá)66.7%，中期存活率為40.7%，晚期患者無1例存活。近期我國總結(jié)多家單位應(yīng)用胸腺肽-a1存活率達(dá)72%國外未見同類研究報(bào)

23、道42重癥肝炎的診斷第42頁免疫調(diào)整治療新鮮冰凍血漿：因含有補(bǔ)體和調(diào)理素等免疫活性物質(zhì)，重癥肝炎患者輸人新鮮冰凍血漿后不但能夠提升機(jī)體防御功效，預(yù)防繼發(fā)感染，而且可補(bǔ)充蛋白質(zhì)及凝血因子，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)及出血傾向降低重癥肝炎患者可每日或隔日輸人少許新鮮冰凍血漿50100 ml 43重癥肝炎的診斷第43頁病因治療:藥品性肝損傷馬上停用可能誘發(fā)肝損害藥品，問詢可疑藥品史，尤其是最終一次給藥劑量、數(shù)量和時(shí)間，檢測可疑藥品血濃度。防止有意識試驗(yàn)性給藥攝入藥品4小時(shí)內(nèi)可先給予口服活性炭和清洗胃腸道，給予補(bǔ)充外源性還原性谷胱甘肽（reduced glutathione）和/或N-乙酰半胱氨酸（N-acet

24、ylcystein, NAC）還原性谷胱甘肽和N-乙酰半胱氨酸在攝入藥品10h內(nèi)含有良好保護(hù)作用。如在1024h后接收治療，肝臟中毒發(fā)生率增加26%44重癥肝炎的診斷第44頁病因治療:藥品性肝損傷還原性谷胱甘肽劑量:12002400mg溶入5%葡萄糖250-500ml靜脈滴注，每日一次N-乙酰半胱氨酸:(1)首劑口服140mg/kg，后每4小時(shí)70mg/kg，共17個(gè)分劑；(2)首次靜滴150mg/kg加在5%葡萄糖內(nèi)靜滴15 min，以后4小時(shí)內(nèi)靜滴40mg/kg，最終16小時(shí)內(nèi)100 mg/kgN-乙酰半胱氨酸治療時(shí)較常見惡心、皮疹、低血壓和血管性水腫等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)須終止治療45重癥肝

25、炎的診斷第45頁病因治療:毒蕈中毒青霉素G（靜滴30萬100萬U/kg/d）水飛薊素（靜滴或口服3040mg/kg/d維持3至4天）阻止吸收、增加排泄、維持體液平衡等必要時(shí)與移植中心聯(lián)絡(luò)進(jìn)行肝移植46重癥肝炎的診斷第46頁病因治療:病毒性肝炎單純皰疹病毒或巨細(xì)胞病毒: 阿昔洛韋、膦甲酸鈉甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒:當(dāng)前多不推薦抗病毒治療乙型肝炎病毒:是否抗病毒治療尚存在爭議當(dāng)前臨床上可供選擇抗病毒藥品有干擾素-（IFN-）、拉米夫定、阿德福韋、膦甲酸鈉及阿昔洛韋和更昔洛韋等47重癥肝炎的診斷第47頁干擾素（interferon-，IFN-）較早就用于重癥肝炎抗病毒藥品，在八十年代早期有少數(shù)

26、有效報(bào)道，伴隨臨床應(yīng)用病例數(shù)增多，現(xiàn)已認(rèn)識干擾素可增加肝細(xì)胞表面HLA表示，加重CTL對肝細(xì)胞殺傷作用，而使原有重癥肝炎病情加重、惡化危險(xiǎn)，加上IFN-本身毒副反應(yīng)顯著，當(dāng)前絕大多數(shù)學(xué)者均不主張使用 48重癥肝炎的診斷第48頁拉米夫定（laminvuding）和阿德福韋（adefovir）以抑制HBVDNA復(fù)制為專長。經(jīng)過抑制HBV逆轉(zhuǎn)錄酶和多聚酶活性來抑制DNA合成，但對細(xì)胞內(nèi)線粒體中DNA無作用。阿德福韋可抑制拉米夫定誘導(dǎo)病毒變異株復(fù)制在綜合支持治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合核苷類似物治療能有效、快速地抑制HBV DNA復(fù)制，減緩病情惡化，使患者取得病毒學(xué)、肝組織學(xué)和生化功效改進(jìn)，提升存活率。拉米夫定使

27、用方法為100mg/d ，阿德福韋10mg/d口服，有腎功效損害者，可依據(jù)肌醉去除率酌情減量49重癥肝炎的診斷第49頁膦甲酸鈉(foscamet sodium)膦甲酸鈉是一個(gè)非核苷類廣譜抗病毒藥品，廣泛應(yīng)用于HBV、單純庖疹病毒(HSV-l, HSV-2)、水痘帶狀庖疹病毒(VZV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)及HIV感染等Hansson發(fā)覺本品在體外能抑制B淋巴細(xì)胞，高濃度時(shí)對單核細(xì)胞功效有個(gè)別抑制作用膦甲酸鈉廣泛分布于人全身組織,血漿半衰期為2-4小時(shí)，經(jīng)過腎臟原型排泄50重癥肝炎的診斷第50頁膦甲酸鈉(foscamet sodium)膦甲酸鈉能抑制CTL和NK細(xì)胞活性及IFN-，IL-2等細(xì)胞

28、因子產(chǎn)生，對免疫亢進(jìn)有抑制作用該藥對乙型肝炎病毒DNA聚合酶含有抑制作用，可直接作用于HBV DNA多聚酶焦磷酸結(jié)合部位，經(jīng)過非競爭性機(jī)制抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，而不影響細(xì)胞內(nèi)DNA ，RNA及蛋白質(zhì)合成51重癥肝炎的診斷第51頁膦甲酸鈉(foscamet sodium)1987年G Hedin 等首先報(bào)道使用膦甲酸鈉成功治療5名暴發(fā)性肝炎后，我國外進(jìn)行屢次研究，如近期北京大學(xué)第一醫(yī)院等6家醫(yī)院應(yīng)用膦甲酸鈉治療慢性重型或重度肝炎,取得很好療效.本品為有高黃疸患者提供了一個(gè)安全、有效抗病毒藥品總體上對膦甲酸鈉傾向于治療亞急性重癥肝炎，國外非嗜肝病毒感染所致重癥肝炎應(yīng)用較多52重癥肝炎的診斷第52頁膦甲酸鈉

29、(foscamet sodium)主張?jiān)诓∏樵缙谑褂?，常見劑量?.4 g 3.0 g，每日2次，療程30 d研究表明膦甲酸對HBV含有較強(qiáng)抑制作用, 以第1周顯著，是一個(gè)快速抑制病毒藥品，作為高黃疸患者抗病毒治療首選程藥品在該劑量范圍內(nèi)不良反應(yīng)少，未見腎功效損害；但原有腎功效減退者不宜應(yīng)用個(gè)別病人有惡心、納差、腹脹、腰痛， 滴速減慢或數(shù)天后緩解，可引發(fā)一過性肌酐升高53重癥肝炎的診斷第53頁重癥肝炎抗病毒治療重癥肝炎抗病毒治療是一個(gè)有待深人研究課題。幾個(gè)抗病毒藥品中，藥品本身就存在一些不足之處，如核苷類似物僅能阻斷肝細(xì)胞內(nèi)HBV復(fù)制逆轉(zhuǎn)錄過程，對整合人類基因組HBVDNA不起作用當(dāng)前抗病毒治

30、療尚不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)，盡管可提升近期生存率，但不能改變結(jié)局重癥肝炎抗病毒在綜合治療中所占地位怎樣，怎樣巧妙地利用抗病毒藥品、 提升治療效果，怎樣聯(lián)合有限抗病毒藥品， 怎樣開發(fā)新一代抗病毒藥品應(yīng)用于重癥肝炎治療等問題都有待深入研究、總結(jié)和思索54重癥肝炎的診斷第54頁重癥肝炎合并癥處理重癥肝炎常見并發(fā)癥依次為肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂和其它部位各種感染等而對患者生存時(shí)間有顯著影響意義并發(fā)癥為肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝性腦病，其中合并肝腎綜合征患者生存時(shí)間最短，其次為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝性腦病并發(fā)癥出現(xiàn)反應(yīng)了重癥肝炎時(shí)多臟器功效衰竭，其

31、發(fā)生既是重癥肝炎結(jié)果，又是造成重癥肝炎患者死亡重大原因。 改進(jìn)支持肝臟功效是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生關(guān)鍵，而主動(dòng)防治并發(fā)癥是治療過程中一直要重視步驟，這已成為提升重型肝炎救治成功率主要課題55重癥肝炎的診斷第55頁重癥肝炎合并癥時(shí)間與危險(xiǎn)率02020404060608080100100120140160月發(fā)生概率 (%)56重癥肝炎的診斷第56頁肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是因?yàn)楦渭?xì)胞功效嚴(yán)重失調(diào)和障礙，或廣泛門-體靜脈分流所并發(fā)大腦功效障礙，病死率極高。臨床表現(xiàn)行為、精神異常和意識障礙為主要特征神經(jīng)、精神綜合征HE發(fā)病機(jī)理迄今未完全清楚，推測可能是肝細(xì)胞功效嚴(yán)重失調(diào)和

32、障礙，或門-體靜脈之間存在自然形成份流或手術(shù)造成份流基礎(chǔ)上，許多毒性代謝產(chǎn)物（主要為腸源性）未被肝臟解毒和去除而進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引發(fā)大腦功效紊亂HE時(shí)體內(nèi)代謝紊亂是多方面，腦病發(fā)生可能是各種原因綜合協(xié)同作用結(jié)果57重癥肝炎的診斷第57頁肝性腦病命名標(biāo)準(zhǔn)提議類型 命名標(biāo)準(zhǔn) 亞型 亞群 A 與急性肝衰竭相關(guān)肝性腦病 與門-體性分流相關(guān)肝性腦 病，無肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變 C 與肝硬化和門脈高壓/或門- 發(fā)作性肝性腦病 誘因型 體性分流相關(guān)肝性腦病 自發(fā)型 重復(fù)型 連續(xù)性肝性腦病 輕 度 嚴(yán) 重 治療依賴型 輕微肝性腦病58重癥肝炎的診斷第58頁肝性腦病治療去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血和電解

33、質(zhì)紊亂等對亞急性和慢性重型肝炎出現(xiàn)肝性腦病應(yīng)限制飲食中蛋白攝入，采取低蛋白飲食（蛋白攝入量11.5g/d/kg）植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量纖維素，有利于維護(hù)結(jié)腸正常菌群及酸化腸道對嚴(yán)重意識障礙者可清潔腸道，或給予乳果糖或乳梨醇口服或高位灌腸。口服不吸收廣譜抗生素及促進(jìn)有益菌制劑仍具主要性59重癥肝炎的診斷第59頁降血氨治療降血氨治療：是肝性腦病藥品治療主要個(gè)別，可緩解肝性腦病癥狀，降低氨產(chǎn)生與吸收，但對肝性腦病-度患者，臨床上療效甚微 乳果糖（lactulose):經(jīng)過降低腸腔內(nèi)pH值，增加游離氫離子與氨結(jié)合成胺，排出腸道，而降低氨吸收；乳果糖劑量需個(gè)體化，口服以維持2-

34、3次/d稀軟大便、pH值5-6為宜。灌腸需300ml，加水至1L，右側(cè)臥位保留0.51h，并督促患者變換體位以使全結(jié)腸均能接觸不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、納差等60重癥肝炎的診斷第60頁降血氨治療拉克替醇（乳糖醇）:口服后在結(jié)腸內(nèi)被腸內(nèi)糞桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸而發(fā)揮作用。在隨機(jī)研究中，拉克替醇與乳果糖有相同療效新霉素：口服不吸收廣譜抗生素，與乳果糖適用能調(diào)整腸道微生態(tài)。方法：急性HE口服36g/d，療程12周；慢性者可長久服用，12g/d；但需定時(shí)檢驗(yàn)?zāi)I功效和聽力61重癥肝炎的診斷第61頁降血氨治療Weber研究，乳果糖與新霉素適用治療門脈性HE有協(xié)同作用，尤其對單用乳

35、果糖無效患者近期國外研究認(rèn)為，新霉素僅是乳果糖、拉克替醇替換品，只用于對非吸收緩瀉劑不耐受，或因腹瀉等其它原因不能服用乳果糖和拉克替醇者，使用時(shí)間不宜超出1個(gè)月1992年Strauss報(bào)道新霉素與撫慰劑在肝性腦病改進(jìn)或死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且有顯著腎毒性和耳毒性62重癥肝炎的診斷第62頁降血氨治療谷氨酸鹽：經(jīng)過40余年使用，當(dāng)前認(rèn)為它們只能暫時(shí)降低血氨，但不能改進(jìn)腦組織內(nèi)氨濃度，且可造成代謝性堿中毒，加重肝性腦病。所以，國外己將其列入淘汰趨勢精氨酸（arginine）治療大鼠肝性腦病有效報(bào)道，認(rèn)為該藥療效與一氧化氮及聚胺(polyamine )相關(guān)63重癥肝炎的診斷第63頁降血氨治療L-天冬氨酸

36、-L-鳥氨酸 (ornithine-aspartate，L-OA)門冬氨酸基團(tuán)間接參加三磷酸循環(huán)及核酸合成；還可經(jīng)過轉(zhuǎn)氨作用，生成谷氨酸鹽，有效降低腦病時(shí)動(dòng)脈血氨水平，延緩肝性腦病發(fā)生鳥氨酸基團(tuán)與氨結(jié)合，經(jīng)過尿素循環(huán)，生成尿素；鳥氨酸還直接參加尿素循環(huán)，激活尿素合成過程中關(guān)鍵酶，提供反應(yīng)底物64重癥肝炎的診斷第64頁L-天冬氨酸-L-鳥氨酸L-天冬氨酸-L-鳥氨酸可降低腦組織含水量，預(yù)防和減輕腦水腫；并使各種血漿氨基酸濃度增加，如谷氨酸鹽、牛磺酸、丙氨酸及支鏈氨基酸等；也使血漿谷胺酰胺濃度及骨骼肌谷胺酰胺合成增加，而腦脊液濃度不變每日1020 g加人生理鹽水靜脈點(diǎn)滴65重癥肝炎的診斷第65頁腦

37、水腫治療腦水腫極少見于III HE患者;當(dāng)進(jìn)展到IIIIV HE時(shí)，腦水腫發(fā)生危險(xiǎn)率分別增加25%35%、65%75%甚至更高應(yīng)用甘露醇是治療腦水腫主要方法。當(dāng)ICP輕、中度升高，血漿滲透濃度320mosm/L時(shí)，應(yīng)快速靜脈推注甘露醇0.51g/kg，5分鐘內(nèi)推完，必要時(shí)可重復(fù)一到二次以預(yù)防ICP反跳 重復(fù)用甘露醇等綜合方法治療無效者，應(yīng)考慮用巴比妥靜脈注射療法或與襻利尿劑（呋塞米）交替使用66重癥肝炎的診斷第66頁腦水腫治療低溫療法：用全身輕度降溫療法（32）能夠延緩肝昏迷發(fā)生，預(yù)防腦水腫，降低血氨。其機(jī)理可能是降低血腦氨轉(zhuǎn)運(yùn)、延長急性高氨血癥動(dòng)物生存時(shí)間，降低顱內(nèi)壓和腦組織對氨攝取 普魯泊

38、福（propofol）經(jīng)過抑制組織代謝而降低中樞血流，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓乙酰半胱氨酸可增加心輸出量、增加組織氧攝取和利用而改進(jìn)組織低氧狀態(tài)，美國已用于急性肝衰竭晚期患者67重癥肝炎的診斷第67頁食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding, EGVB）依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果來預(yù)測曲張靜脈出血危險(xiǎn)性。通常重癥肝炎患者2年內(nèi)出血危險(xiǎn)性可到達(dá)20%30%，首次出血1周內(nèi)死亡率為25%50%在肝硬化患者中每年約有5%發(fā)生食管胃底靜脈曲張，1年后有10%20%從小靜脈曲張發(fā)展成大靜脈曲張。在已經(jīng)有食管胃底靜脈曲張患者中，約2

39、5%40%遲早會發(fā)生曲張靜脈出血68重癥肝炎的診斷第68頁食管胃底靜脈曲張破裂出血一旦有消化道靜脈曲破裂張首次出血史，近2/3患者可再次發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。復(fù)發(fā)性出血病死率顯著高于首次出血病人，每次再出血病死率為30%準(zhǔn)確預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)性，合理選擇治療方式，改進(jìn)療效及判斷預(yù)后極為主要。當(dāng)前采取各種治療辦法，其目標(biāo)是連續(xù)降低門脈壓力（portal vein pressure，PVP），預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血首次出血和再次出血69重癥肝炎的診斷第69頁食管胃底靜脈曲張破裂出血治療思他寧(stilamin）:人工合成14肽生長抑素，選擇性收縮內(nèi)臟血管平滑??；抑制生長激素

40、、胰高血糖素、胃酸和胃泌素物質(zhì)釋放或活性；增加食管下段括約肌壓力，使食管下段靜脈叢收縮。半衰期約為23分鐘，起效較快。首劑0.25mg稀釋后遲緩靜注，后以3mg溶入5%GS 500ml靜脈滴注，通常需連續(xù)滴注35d，可顯著降低門脈壓，急性出血有效率達(dá)90%奧曲肽（sandostatin）：是生長抑素類似物，含有生長抑素作用，首劑0.05mg遲緩靜注，后以0.0250.05mg/h溶入5%GS500ml靜脈滴注70重癥肝炎的診斷第70頁食管胃底靜脈曲張破裂出血治療特利加壓素（terlipressin）該藥含有持久降低門脈壓力作用，與垂體后葉素相比，無顯著心血管副作用，不但可用于食管胃底靜脈曲張破

41、裂出血治療，而且可預(yù)防復(fù)發(fā)性出血臨床上也有特利加壓素、生長抑素和硝酸甘油聯(lián)合治療，能顯著降低其副作用，三藥適用方法已被推薦為食管胃底靜脈曲張破裂出血急性期大出血一線方案 71重癥肝炎的診斷第71頁食管胃底靜脈曲張破裂出血治療內(nèi)鏡治療：包含 內(nèi)鏡下注射硬化劑 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?內(nèi)鏡下曲張靜脈組織粘合劑注射治療 金屬夾內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡治療不能阻止發(fā)生新曲張靜脈。在治療破裂出血靜脈，其它曲張靜脈依然存在并發(fā)出血可能臨床上多推薦聯(lián)合使用72重癥肝炎的診斷第72頁食管胃底靜脈曲張破裂出血治療三腔二囊管:使充脹胃內(nèi)氣囊和食管氣囊分別直接壓迫賁門、胃底和中、下段食管黏膜上血管創(chuàng)面，阻斷對賁門、胃底和食

42、管曲張靜脈血液供給。在應(yīng)用三腔管時(shí)，常需要同時(shí)配合藥品治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPS)：是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血有效辦法之一。適應(yīng)證包含：藥品治療無效食管胃底靜脈曲張破裂出血、復(fù)發(fā)性出血及外科分流術(shù)后再出血患者。近期效果良好，急診止血率達(dá)97%。但遠(yuǎn)期療效不太理想，并可出現(xiàn)術(shù)后支架再狹窄或阻塞等并發(fā)癥73重癥肝炎的診斷第73頁食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)防普萘洛爾：選擇性降低門-體側(cè)支循環(huán)血流量，降低胃左靜脈和食管曲張靜脈壓力。從小劑量開始口服，10mg每日3次，逐步(每隔2日)增加劑量，到達(dá)有效阻滯受體水平（心率較原下降20%25%，或心率為55次/min)，有效率為42.8%單

43、硝酸異山梨酯：直接擴(kuò)張門靜脈和側(cè)支循環(huán)血管床。易產(chǎn)生耐藥性，單獨(dú)使用療效不佳。常與普萘洛爾適用，預(yù)防出血有效率達(dá)60%。劑量為每日2次，每次40 mg螺內(nèi)酯：可降低肝靜脈嵌塞壓、縮小門脈內(nèi)徑，降低門體分流、降低門脈壓力。與普萘洛爾適用，還可增加后者降門脈壓作用74重癥肝炎的診斷第74頁繼發(fā)感染細(xì)菌感染 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 膽道系統(tǒng)感染 腸道感染 呼吸道感染 泌尿系統(tǒng)感染敗血癥真菌感染 真菌性肺炎 真菌性腸炎 泌尿系統(tǒng)感染 真菌性腦膜炎75重癥肝炎的診斷第75頁自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:是指無顯著腹腔內(nèi)感染

44、起源、最可能由腸道細(xì)菌移位進(jìn)入血流并經(jīng)過菌血癥引發(fā)急性腹膜細(xì)菌性感染發(fā)生率可達(dá)15%-35%，初發(fā)率約10%，再發(fā)率累積可達(dá)50%。如不能及時(shí)診療和治療，會深入加重肝臟功效損害，預(yù)后不良，病死率約60%以上) ，其中約1/3患者直接死于SBP，但及時(shí)給予合理抗感染等綜合治療可控制許多患者病情進(jìn)展 76重癥肝炎的診斷第76頁SBP臨床類型經(jīng)典SBP :腹水PMN計(jì)數(shù)250個(gè)/mm3，腹水培養(yǎng)陽性，多為單菌性；無腹腔內(nèi)感染源細(xì)菌培養(yǎng)陰性中性粒細(xì)胞性腹水(CNNA):腹水PMN計(jì)數(shù)250個(gè)/mm3，而腹水培養(yǎng)病原菌陰性，無腹腔內(nèi)感染源，且30d內(nèi)未用過抗生素治療；但需除外腹膜癌腫、結(jié)核性腹膜炎和胰腺

45、炎所引發(fā)PMN升高單菌非中性粒細(xì)胞性細(xì)菌性腹水（MNB):腹水PMN計(jì)數(shù)250個(gè)/mm3，腹水培養(yǎng)有病原菌生長，無腹腔內(nèi)感染源77重癥肝炎的診斷第77頁SBP致病菌引發(fā)SBP致病菌主要來自腸道，革蘭氏陰性菌約占70%，革蘭氏陽性菌為30%，絕大多數(shù)為單一細(xì)菌感染，四分之三患者為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和鏈球菌三種致病菌合理應(yīng)用抗生素是SBP 治療關(guān)鍵，應(yīng)首先依據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，最初治療抗菌藥品應(yīng)選取強(qiáng)效抗生素，能覆蓋SBP常見病原微生物。并及時(shí)進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗(yàn)，明確藥品敏感試驗(yàn)后，抗生素選取通常是最含有針對性地覆蓋致病菌78重癥肝炎的診斷第78頁SBP治療頭孢噻肟（Cefotaxime):能

46、覆蓋著引發(fā)SBP 95%菌群，包含大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和肺炎球菌三種主要菌種常見劑量為2g，靜脈內(nèi)用藥，每8小時(shí)一次。治療5-7d后重復(fù)進(jìn)行腹水檢驗(yàn)，若腹水多形粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)降低至250個(gè)/mm3以下，則認(rèn)為治療已取得療效Runyon應(yīng)用頭孢噻肟2g，q8h，隨機(jī)對照治療100例患者，證實(shí)5天療法就有良好療效。接收頭孢噻肟加白蛋白療效更佳，病死率顯著低于單用抗生素其它第三代頭孢菌素如頭孢曲松（Ceftriaxone) 2g/d和頭孢尼西（Cefonicid）2g/q12h 亦可取得很好療效79重癥肝炎的診斷第79頁SBP治療-內(nèi)酞胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌素制劑：已進(jìn)行多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，

47、證實(shí)對SBP含有很好療效，如阿莫西林（Amoxicillin）1g和克拉維酸（Clavulanic）20mg，每日3次，其臨床效果與頭孢噻肟相同；阿莫西林/舒巴坦（Sulbactam）也有類似良效喹諾酮類藥品：腸道不吸收、抗菌譜廣、耐受性好。適合用于無腎功效損害和肝性腦病等患者。氧氟沙星（Ofloxacin）400mg，q12h，在隨機(jī)對照試驗(yàn)治療SBP中與頭孢噻肟療效相同，且不良反應(yīng)以及二重感染發(fā)生率低。但對原用喹諾酮類藥品作為預(yù)防性用藥患者，在用藥過程中發(fā)生SBP則主張用第三代頭孢菌素 80重癥肝炎的診斷第80頁肝腎綜合征(hepatorenal syndrome, HRS)HRS是嚴(yán)重肝

48、功效障礙引發(fā)功效性腎衰竭。在急慢性肝衰竭終末期階段，有20% 40%患者可發(fā)生HRS。其臨床特征為進(jìn)行性少尿或無尿、血肌酐、尿素氮升高、稀釋性低血鈉等為主腎功效衰竭綜合征HRS是腎血管顯著收縮造成腎小球?yàn)V過率(GFR)低下，腎外血循環(huán)改變則以動(dòng)脈擴(kuò)張為主，造成體循環(huán)外周血管阻力降低，引發(fā)有效動(dòng)脈血容量(EABV)充盈不足，這是肝腎綜合征發(fā)病始動(dòng)原因 81重癥肝炎的診斷第81頁肝腎綜合征HRS預(yù)后很差，一旦發(fā)生極少有腎功效恢復(fù)，患病中位數(shù)生存期僅為1.7周，連續(xù)10周生存率不到10%。型進(jìn)展較遲緩，預(yù)后略好于型以往有不少治療方法，如多巴胺、米索前列醇、開普通、血栓素等治療，但均未證實(shí)有必定療效現(xiàn)

49、認(rèn)為治療肝腎綜合征有確切療效僅為3種，即肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（transjugularintrahepatic portal systemic stent shunt，TIPS）和應(yīng)用血管加壓素V1受體激動(dòng)劑 82重癥肝炎的診斷第82頁肝腎綜合征治療8-鳥氨酸加壓素（omipressin):是較強(qiáng)縮血管藥品，能提升外周血管阻力，封閉其動(dòng)靜脈分流，從而改進(jìn)體循環(huán)、腎血流灌注；但對腎動(dòng)脈和心冠狀動(dòng)脈無顯著收縮作用Guvara對16例HRS聯(lián)合應(yīng)用8-鳥氨酸加壓素和白蛋白，分為3天和15天治療二組，每組8例。結(jié)果治療3天組患者，治療前活性升高腎素-血管擔(dān)心索恢復(fù)正常，但腎功效僅有輕微改

50、進(jìn)；而治療15天組患者，除抑制腎素和去甲腎上腺素活性外，腎功效顯著改進(jìn)，表現(xiàn)腎灌注血流和腎小球?yàn)V過率顯著增加，肌酐去除率水平恢復(fù)正常。但8例中有3例在治療期間出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥（缺血性腸炎伴消化道出血、舌缺血性潰瘍、室性早搏）而終止治療83重癥肝炎的診斷第83頁肝腎綜合征治療特利加壓素（terlipressin, t-GLVP）:是合成血管加壓素類似物，本身無活性，在體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用，遲緩釋放出含有活性賴氨酸加壓素，能快速增加患者腎小球?yàn)V過率，改進(jìn)腎功效。劑量和療程為1 mg靜滴，每12 h1次，共5d該藥作用時(shí)間長，單位時(shí)間內(nèi)血中濃度應(yīng)低于造成心血管毒性反應(yīng)閾值。多年國外有臨床個(gè)例報(bào)道，Hadengue報(bào)道9例采取隨機(jī)雙盲對照，靜滴特利加壓素1 mg/d，q12h1次，共2d。結(jié)果肌酐去除率和尿量顯著增加（P0.05），血漿腎素和醛固酮水平顯著降低（P0.05），且對尿鈉濃度無顯著改變，沒有患者出現(xiàn)內(nèi)臟器官缺血等副作用84重癥肝炎的診斷第84頁肝腎綜合征外科治療TIPS：多年來用于HRS治療，少數(shù)報(bào)道