角膜上皮病變的分類(lèi)和治療

1、角膜上皮病變的分類(lèi)和治療角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第1頁(yè)內(nèi)容提要角膜上皮病變定義及現(xiàn)實(shí)狀況角膜上皮病變發(fā)病原因、分類(lèi)及臨床表現(xiàn)角膜上皮病變治療角膜上皮病變病例分享總結(jié)角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第2頁(yè)一、定義及現(xiàn)實(shí)狀況定義：任何原因引發(fā)角膜上皮完整性受到破壞或細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)改變均可稱(chēng)為角膜上皮病變?，F(xiàn)實(shí)狀況：角膜上皮病變?cè)谘劭萍膊≡\療中極為常見(jiàn)，非眼表疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生往往對(duì)該類(lèi)疾病不夠重視，經(jīng)?；\統(tǒng)視為“病毒性角膜炎”誤診、誤治幾率高可能延誤治療或用藥不妥角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第3頁(yè)正常角膜上皮解剖角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第4頁(yè)角膜上皮細(xì)胞角膜上皮厚約50m，占角膜厚度1/10角膜上皮細(xì)胞每7-14天

2、更新1次由57層細(xì)胞組成，是一個(gè)非角化鱗狀上皮共有3種類(lèi)型細(xì)胞：基底細(xì)胞、翼狀細(xì)胞、 扁平細(xì)胞。上皮細(xì)胞間以橋小體相接，組成致密質(zhì)膜，可阻止大個(gè)別微生物侵入，阻止淚液中液體和電解質(zhì)進(jìn)入基質(zhì)層，使得角膜處于相對(duì)脫水狀態(tài)。角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第5頁(yè)電鏡觀察上皮細(xì)胞外層細(xì)胞膜，可發(fā)覺(jué)一些指狀突出物，稱(chēng)為微絨毛，這些微絨毛形成皺褶，伸入淚液膜，能吸附淚液，預(yù)防上皮細(xì)胞干燥。微絨毛及皺襞（電鏡）基底膜：是角膜上皮增值和修復(fù)起源，含有 型膠原纖維、層你粘連蛋白和其它蛋白，總厚度約50nm。這些成份對(duì)上皮附著、遷移、增生及分化起著主要作用角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第6頁(yè)二、發(fā)病原因、分類(lèi)及臨床表現(xiàn)角膜上皮

3、病臨床表現(xiàn)多樣, 迄今為止我國(guó)外尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一分類(lèi)和命名以角膜病理為基礎(chǔ), 結(jié)合臨床特征, 將常見(jiàn)角膜上皮病歸納為六類(lèi)角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第7頁(yè)分類(lèi)點(diǎn)狀上皮糜爛（PEE）表層點(diǎn)狀角膜炎(SPK)點(diǎn)狀上皮-上皮下角膜炎(EPK-SPK)絲狀角膜炎(Filamentary keratopathy)連續(xù)性角膜上皮缺損(PED)大泡性角膜病變(BK)角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第8頁(yè)點(diǎn)狀角膜上皮糜爛（PEE）定義：角膜上皮最表層細(xì)胞個(gè)別脫落或細(xì)胞間隙遭到破壞叫點(diǎn)狀上皮糜爛病因：主要原因是機(jī)械性損傷( 如異物、結(jié)石、倒睫、角膜接觸鏡等) 和細(xì)胞毒性原因( 如頻繁使用表面麻醉劑、抗病毒藥品、皮質(zhì)類(lèi)固醇等)

4、所引發(fā)另外，紫外線( 電光性眼炎)、硫化氫、淚液分泌低下等也可引發(fā)角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第9頁(yè)點(diǎn)狀上皮糜爛唐*，女，30歲，干眼角膜散在點(diǎn)狀上皮缺損L角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第10頁(yè)臨床特點(diǎn)癥狀：可有輕微不適，刺激感、異物感 少數(shù)敏感患者可出現(xiàn)畏光，流淚檢驗(yàn)： 裂隙燈: 點(diǎn)狀角膜上皮缺損 熒光色鈉染色：F1+角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第11頁(yè)點(diǎn)狀上皮角膜炎（PEK)角膜表層粗點(diǎn)狀灰白色混濁叫做表層點(diǎn)狀角膜炎。是由表層和翼狀細(xì)胞變性、脫落和細(xì)胞浸潤(rùn)所引發(fā)?；准?xì)胞和基底膜普通不受侵犯。病因：主要是病毒感染另外, 淚液分泌降低( 干眼病) , 眼瞼結(jié)膜疾病(春季卡他, 眼瞼炎、沙眼、葡萄球菌性瞼緣

5、結(jié)膜炎) 以及酒渣鼻、暴露性角膜炎等也可引發(fā)角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第12頁(yè)點(diǎn)狀上皮損傷禹*，女，67歲，干眼患者；局限于角膜下方較為密集點(diǎn)狀上皮損傷，未融合L角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第13頁(yè)臨床特點(diǎn)癥狀：類(lèi)似點(diǎn)狀角膜上皮糜爛檢驗(yàn)：點(diǎn)狀混濁-灰白混濁 空泡破裂-Fl+ 點(diǎn)狀混濁呈空泡或油滴狀 空泡不與外界相通，只有琥紅能著染角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第14頁(yè)點(diǎn)狀上皮-上皮下角膜炎(EPK-SPK)定義：表層點(diǎn)狀角膜炎(SPK) 和上皮下浸潤(rùn)同時(shí)或先后發(fā)生角膜病變稱(chēng)為點(diǎn)狀上皮一上皮下角膜炎。病因：多在病毒性結(jié)膜炎急性期后發(fā)生, 以腺 病毒引發(fā)流行性角結(jié)膜炎(EKC)最為經(jīng)典角膜上皮病變的分類(lèi)和治療

6、第15頁(yè)腺病毒性角膜炎，上皮下浸潤(rùn)角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第16頁(yè)臨床特點(diǎn)多于病毒性結(jié)膜炎發(fā)病一周后出現(xiàn)角膜表面出現(xiàn)散在和密集SPK10-15夭后同時(shí)在角膜中央出現(xiàn)數(shù)個(gè)乃至數(shù)十個(gè)直徑為0.4mm左右灰白色圓形上皮下浸潤(rùn)熒光素染色不著染, 視力受到一定影響15 天以后SPK消失, 僅遺留上皮下浸潤(rùn), 可遷延數(shù)月或數(shù)年，重復(fù)發(fā)作角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第17頁(yè)絲狀角膜炎(Filamentary keratopathy)定義：角膜上皮個(gè)別剝脫、呈卷絲狀, 一端著附在角膜表面, 另一端游離狀態(tài), 稱(chēng)為絲狀角膜病變。病因：1.眼外傷，眼部手術(shù)：青光眼，白內(nèi)障，角膜移植等。2.眼部異常：干眼，邊緣部角膜炎

7、，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎，上瞼下垂，無(wú)虹膜等全：3.身系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病，糖尿病，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，外胚葉發(fā)育不良等。4.藥品及其它：鹽酸苯海拉明，腐蝕，接觸鏡等。角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第18頁(yè)絲狀角膜炎Lasik手術(shù)后7天發(fā)生絲狀角膜炎，絲狀物掛滿角膜表面，難以去除圖片起源于謝立信院士角膜病圖譜角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第19頁(yè)臨床特點(diǎn)癥狀：異物感，疼痛，畏光，眼瞼痙攣，瞬目增加，淚溢。瞬目加重，閉目減輕。體征：1） 裂隙燈下見(jiàn)1-10mm長(zhǎng)，細(xì)絲狀索條，細(xì)絲下上皮下混濁，細(xì)絲可隨瞬目而改變。細(xì)絲下上皮熒光素著染。以上方多見(jiàn)。2）多見(jiàn)于干眼病和病毒感染, 也可見(jiàn)于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎, 痕痕

8、性角結(jié)膜炎( 沙眼、天疤疹等)。另外角膜擦傷、戴角膜接觸鏡、內(nèi)眼手術(shù)后包扎( 如視網(wǎng)膜脫離術(shù)后) 也可引發(fā)該病變。角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第20頁(yè)連續(xù)性角膜上皮缺損（PED）定義：角膜上皮連續(xù)或重復(fù)出現(xiàn)上皮剝脫, 形成缺損狀態(tài)稱(chēng)為連續(xù)性角膜上皮缺損。病因： 1）外傷: 角膜擦傷、異物, 化學(xué)熱灼傷, 手術(shù)（角膜移植、糖尿病性視網(wǎng)膜病變術(shù)后) 等； 2）角膜營(yíng)養(yǎng)不良； 3）基質(zhì)損害: 蠶蝕性角膜潰瘍, 角膜融解病, 營(yíng)養(yǎng)障礙性角膜炎等； 4）其它原因: 感染( 細(xì)菌、真菌、病毒),水泡性角膜病變, 干眼病, 神經(jīng)麻痹性角膜炎,瞼裂閉合不全等。角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第21頁(yè)臨床特點(diǎn)裂隙燈檢驗(yàn)：

9、1.缺損區(qū)熒光素染色鮮明, 因其周?chē)掀に[或松脫,故熒光素可向周?chē)鷶U(kuò)散 2.個(gè)別患者缺損涉及基質(zhì)層,故熒光素還可向深部浸透含有復(fù)發(fā)傾向多在早晨起床后發(fā)生 （與睡眠時(shí)淚液呈低滲狀態(tài),瞼裂區(qū)角膜上皮水腫, 醒后眼瞼與角膜相互摩擦造成上皮破裂相關(guān)）上皮缺損多在角膜中央偏下方發(fā)生角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第22頁(yè)大泡性角膜病變（BK）角膜上皮或上皮下形成水泡狀態(tài)稱(chēng)為大泡性角膜病變實(shí)際上BK 不是真正角膜上皮病, 而是基質(zhì)層尤其是內(nèi)皮層異常, 而致水分貯存在上皮或上皮下結(jié)果病因：多與內(nèi)眼手術(shù)相關(guān)，如白內(nèi)障、青光眼、穿透性角膜移植等；青光眼絕對(duì)期, 葡萄膜炎晚期, Fuch氏角膜營(yíng)養(yǎng)不等也可引發(fā)角膜上皮病

10、變的分類(lèi)和治療第23頁(yè)泡性隆起角膜混濁水腫角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第24頁(yè)臨床特點(diǎn)角膜上皮水腫，可見(jiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)水泡狀隆起，水泡可破裂破裂后角膜神經(jīng)暴露, 疼痛、畏光、流淚等刺激癥狀重破裂水泡可形成上皮缺損或卷絲最終新生血管長(zhǎng)入形成血管翳角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第25頁(yè)二、角膜上皮病變治療治療方法常見(jiàn)類(lèi)型藥品治療手術(shù)治療其它治療包含角膜修復(fù)劑、潤(rùn)滑劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇、非甾體抗炎藥、抗病毒藥品等包含上皮刮除、角膜基質(zhì)穿刺術(shù)、淚道栓塞、羊膜移植、板層角膜移植、瞼裂縫合等治療性角膜接觸鏡、濕房鏡角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第26頁(yè)角膜修復(fù)劑當(dāng)前市場(chǎng)上用于修復(fù)角膜上皮損傷藥品總體偏少，如貝復(fù)舒（眼液/凝膠）、速

11、高捷（眼液/凝膠）、易貝等；另外，人體血清也是非常有效一個(gè)角膜修復(fù)劑有效成份均為生長(zhǎng)因子如貝復(fù)舒為重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；速高捷為胎牛血清，含有生長(zhǎng)因子類(lèi)似物；易貝為重組人表皮生長(zhǎng)因子等針對(duì)不一樣患者選擇哪種藥品更為有效？角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第27頁(yè)角膜修復(fù)過(guò)程角膜上皮愈合過(guò)程可分為3個(gè)階段： 細(xì)胞移行 細(xì)胞增殖 細(xì)胞連接小面積角膜上皮損傷，可在24h內(nèi)修復(fù)面積較大時(shí)，上皮修復(fù)遲緩，甚至不能修復(fù)此過(guò)程中需要分解大量葡萄糖，釋放出ATP供修復(fù)所用角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第28頁(yè)小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物是1955年由德國(guó)學(xué)者Jeager從發(fā)育旺盛小牛血清中提取出低相對(duì)分子質(zhì)量

12、物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量為25003000有機(jī)物占30，無(wú)機(jī)物占70有機(jī)成份中含有氨基酸類(lèi)、肽類(lèi)、核酸關(guān)聯(lián)物質(zhì)、糖類(lèi)、有機(jī)酸等不含蛋白質(zhì)，故極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第29頁(yè)小牛血去蛋白提取物功效小牛血中活性物質(zhì)，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)組織細(xì)胞呼吸賦活劑，含有：促進(jìn)組織與細(xì)胞對(duì)葡萄糖和氧攝取與利用改進(jìn)細(xì)胞氧化磷酸化，提升ATP合成速率舊改進(jìn)組織營(yíng)養(yǎng)，維持酶正常生理功效刺激細(xì)胞再生和加速組織修復(fù)使過(guò)分增生肉芽組織蛻變，膠原組織重組，降低瘢痕形成角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第30頁(yè)相關(guān)文件我國(guó)已經(jīng)有大量文件報(bào)道過(guò)小牛血去蛋白提取物眼凝膠與牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)比試驗(yàn)，用于觀察角膜上皮損傷修復(fù)結(jié)果表明兩

13、種藥品治療效果相當(dāng)，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異王庭剛,謝漢平.小牛血去蛋白提取物眼凝膠治療角膜上皮缺損初步臨床研究J.重慶醫(yī)學(xué)，,36（9）.周世有,金濤,鄒留河,等.小牛血去蛋白提取物眼凝膠治療角膜上皮缺損多中心臨床研究J.中華實(shí)用眼科雜志,27（2）.陳敏潔,龔嵐,邱曉頓.小牛血去蛋白提取物眼用凝膠治療彌漫性角膜上皮點(diǎn)狀脫落療效觀察J.中華眼科雜志,，48(12).角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第31頁(yè)小牛血去蛋白提取物滴眼液與小牛血去蛋白提取物眼凝膠為同一產(chǎn)品不一樣劑型濃度相同，均含有20%小牛血去蛋白提取物含有生長(zhǎng)因子類(lèi)似物活性，促進(jìn)組織修復(fù)和增殖含有羥甲基纖維素鈉，可用于滋潤(rùn)眼表角膜上皮病變的分類(lèi)和

14、治療第32頁(yè)試驗(yàn)一：自家血清與速高捷療對(duì)比試驗(yàn)隨機(jī)選取40名診療為中重度干眼患者分為A、B兩組，采取交叉設(shè)計(jì)對(duì)比試驗(yàn)研究方法第一階段：A組先接收自家血清治療，B組接收小牛血去蛋白提取物滴眼液治療洗脫階段：第一階段治療結(jié)束后，兩組停藥半月第二階段：B組先接收自家血清治療，A組接收小牛血去蛋白提取物滴眼液治療觀察兩組治療后2W及1M時(shí)主觀癥狀及客觀體征改進(jìn)情況角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第33頁(yè)試驗(yàn)（一）結(jié)果自家血清與小牛血去蛋白提取物滴眼液在改進(jìn)眼部主觀不適，如視疲勞、異物感、干澀感、燒灼感、畏光、視物含糊、眼紅等癥狀上效果基礎(chǔ)相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義自家血清與小牛血去蛋白提取物滴眼液在改進(jìn)客觀體征，

15、如視力、BUT、熒光素鈉染色上效果相當(dāng)。角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第34頁(yè)試驗(yàn)二：速高捷療治療角膜上皮病變隨機(jī)選取118名診療為角膜上皮病變患者對(duì)比研究治療前后主觀癥狀及客觀體征改進(jìn)情況藥品：小牛血去蛋白提取物滴眼液觀察時(shí)間點(diǎn)：治療前、治療后2W、治療后1M主觀指標(biāo)：視疲勞、異物感、干澀感、燒灼感、畏光、流淚、疼痛、視物含糊客觀指標(biāo)：眼紅、視力、角膜染色、BUT、Schirmer I最終完成試驗(yàn)者94人角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第35頁(yè)試驗(yàn)（二）結(jié)果小牛血去蛋白提取物滴眼液治療后：主觀癥狀：視疲勞、異物感、干澀感、燒灼感、畏光、流淚、疼痛、視物含糊等顯著減輕，尤以干澀感、燒灼感突出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

16、義（P0.05）；客觀體征：眼紅、視力、BUT、熒光素鈉染色均較治療前改進(jìn)，尤以角膜染色改進(jìn)顯著。Schirmer雖有提升，但差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)意義（P0.05）。角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第36頁(yè)安全性及舒適性安全性：使用過(guò)程中，未發(fā)覺(jué)過(guò)敏、角結(jié)膜感染、角膜潰瘍、視力下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)。舒適性：95%病人在首次及長(zhǎng)久使用過(guò)程中感舒適性良好。僅有5%患者反應(yīng)早期使用該藥后，滋潤(rùn)作用連續(xù)時(shí)間短，易干澀，延長(zhǎng)用藥時(shí)間后可逐步消失。角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第37頁(yè)病例分享角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第38頁(yè)片狀損傷許*，男，45歲角膜上皮擦傷融合成大片狀R角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第39頁(yè)彌漫性上皮損傷董*，女

17、，67歲，干燥綜合征；雙眼彌漫性角膜上皮損傷，各象限熒光素鈉染色均為陽(yáng)性，個(gè)別成大片狀融合，未形成潰瘍RL角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第40頁(yè)彌漫性上皮損傷程*，女，39歲干燥綜合征彌漫性角膜上皮損傷，上皮損傷有深入加重，形成潰瘍趨勢(shì)R角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第41頁(yè)病例1賀*，女，15歲，學(xué)生，雙眼干眼，病毒性角膜炎，角膜周?chē)梢?jiàn)新生血管浸潤(rùn)；患者重復(fù)眼卡、眼紅，視疲勞顯著，視力波動(dòng)在0.3-0.5之間，影響學(xué)習(xí)。LR角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第42頁(yè)治療后治療后1月，患者主觀不適感基礎(chǔ)消失，角膜周?chē)鷼埩羯僭S角膜上皮損傷或浸潤(rùn)，視力提升顯著，R：0.8，L1.0。LR角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第43

18、頁(yè)前后對(duì)比LLRR角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第44頁(yè)病例2 L張*，女，44歲干燥綜合征左眼角膜周?chē)鷪F(tuán)狀上皮缺損，異物感、疲勞感顯著；視力：0.6角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第45頁(yè)治療后治療后2W、1M患者異物感、疲勞感逐步緩解，角膜上皮損傷顯著減輕，視力提升至1.0。自覺(jué)用藥舒適感佳，能有效緩解眼部主觀不適，無(wú)顯著不良反應(yīng)。LLL2W1M角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第46頁(yè)病例3石*，女，27歲，干燥綜合征，雙眼彌漫性角膜上皮損傷，眼紅、異物感、畏光顯著，視力顯著受損，雙眼視力0.3。BUT及Schirmer Ia均為0。日常生活及工作均受累。RL角膜上皮病變的分類(lèi)和治療第47頁(yè)治療后RL治療1M后