血液凈化不良事件的界定和預(yù)防

1、血液凈化不良事件的界定和預(yù)防血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第1頁(yè)你在工作中任何一點(diǎn)對(duì)安全疏忽都有可能危害到自己和他人身體健康乃至生命安全血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第2頁(yè)護(hù)理安全不良事件概念護(hù)理安全不良事件分級(jí)血液凈化常見(jiàn)不良事件案例分析預(yù)防內(nèi)容概況血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第3頁(yè)概 念什么是護(hù)理安全（不良）事件？是指在臨床診療護(hù)理活動(dòng)中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療護(hù)理工作正常運(yùn)行和醫(yī)療人員人身安全原因和事件。血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第4頁(yè) 級(jí) 警告事件在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成患者機(jī)體與功效損害即使發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)

2、，但未給患者機(jī)體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成患者機(jī)體與功效損害。非預(yù)期死亡或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功效喪失。不良事件分級(jí) 級(jí) 不良事件 級(jí) 未造成 后果事件 級(jí) 隱患事件血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第5頁(yè)血液凈化常見(jiàn)護(hù)理不良事件血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第6頁(yè)二非計(jì)劃拔管（穿刺針脫出）一四血液凈化常見(jiàn)護(hù)理不良事件給藥差錯(cuò)出血或嚴(yán)重血腫五三除水誤差跌倒墜床六壓瘡血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第7頁(yè)八空氣栓塞七血液凈化常見(jiàn)護(hù)理不良事件透析用水污染造成不良后果其 他九血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第8頁(yè)案例分析血液凈化不

3、良事件的界定和預(yù)防第9頁(yè)案例1 簡(jiǎn)明描述患者老年女性，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺血液透析，透析 至1小時(shí)患者突然坐起，致靜脈針脫出。患者神志尚清，精神有時(shí)恍惚，老年癡呆癥馬上停血泵，快速按壓靜脈穿刺針眼處，給予重 建靜脈通路，繼續(xù)血液透析。血壓180/78mmhg，心率78次/分，患者自述無(wú)不適癥狀，脫針后失血約 90ml，通知病人及家眷，表示了解。 血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第10頁(yè)病人當(dāng)日不在原透析床位透析，護(hù)士不知此病人原有精神恍惚癥狀，分管過(guò)此病人護(hù)士也未向其交班 當(dāng)班責(zé)任護(hù)士未盡到注意義務(wù)，評(píng)定精神狀態(tài)及合作能力不夠，未主動(dòng)問(wèn)詢分管過(guò)此病人護(hù)士病人詳細(xì)病情 未能及時(shí)給病人用約束帶約束肢體 案例

4、1 原因分析血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第11頁(yè)加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)調(diào)透析前評(píng)定患者病情及精神狀態(tài)主要性 碰到特殊透析患者護(hù)士詳細(xì)了解患者詳細(xì)病情 對(duì)有精神狀態(tài)不佳和肢體抽動(dòng)患者適當(dāng)約束帶約束固定內(nèi)瘺針采取高舉平臺(tái)法特殊病人全科護(hù)士要知曉，加強(qiáng)護(hù)理觀察，重點(diǎn)交班。 案例1 整改辦法血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第12頁(yè)患者老年男性，年1月3日，13:00患者在局麻下行右股靜脈置雙腔管順利，于13:20遵醫(yī)囑上機(jī)行連續(xù)性血液凈化治療，21:00病房給予測(cè)餐后血糖25.8mmol/l，21:20給予普通胰島素10IU入希麥?zhǔn)娼M液體靜滴，21:50患者自述全身皮膚瘙癢、煩躁不安，病房給予非那根25mg肌注，

5、15分鐘后瘙癢程度較前好轉(zhuǎn)但仍躁動(dòng)。00:13護(hù)士到治療室配制置換液，00:20機(jī)器報(bào)警，檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)病人自行將右股靜脈導(dǎo)管拔出，馬上給予穿刺處壓迫止血，并通知醫(yī)生，測(cè)血壓144/65mmHg，心率98次/分 案例2 簡(jiǎn)明描述血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第13頁(yè)患者神志清，正確回答下列問(wèn)題，因胰島素過(guò)敏出現(xiàn)皮膚瘙癢，因瘙癢不適煩躁； 護(hù)士未對(duì)病人進(jìn)行全方面評(píng)定，未及時(shí)與醫(yī)生溝通，雙上肢未適當(dāng)約束制動(dòng)； 護(hù)士離開(kāi)病人去治療室配液未交待病房護(hù)士及家眷看護(hù)病人； 案例2 原因分析血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第14頁(yè)血液凈化治療病人因體外血液循環(huán)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人，離開(kāi)病人要與其它醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交班，尤其是連

6、續(xù)性血液凈化病人，配液時(shí)間較長(zhǎng)，更應(yīng)注意交班，與病房醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通，緊密配合。 如病人不能很好配合，及時(shí)與醫(yī)生溝通，通知病人及家眷，適當(dāng)給予肢體約束制動(dòng)，親密觀察制動(dòng)肢體血運(yùn)及皮膚完整情況。 案例2 整改辦法血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第15頁(yè)患者中年女性，-9-13下午12:40分步行入透析室行透析治療。因左股靜脈留置雙腔管功效不良，新內(nèi)瘺穿刺，順利，透析4小時(shí)，過(guò)程順利。下機(jī)拔針后即出現(xiàn)動(dòng)脈端5*3血腫，給予妥善壓迫，觀察30分鐘，未再繼續(xù)出血，向病人交代注意事項(xiàng)，回病房繼續(xù)治療。1小時(shí)后發(fā)覺(jué)左前臂下至手背，上至肘關(guān)節(jié)腫脹顯著，給與繼續(xù)壓迫止血，抬高上肢，50%硫酸鎂濕冷敷，效果好，未再

7、出血。次日觀察局部皮膚較前軟，出現(xiàn)水泡，評(píng)定內(nèi)瘺功效良好。繼續(xù)跟蹤治療 案例3 簡(jiǎn)明描述血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第16頁(yè)案例3 簡(jiǎn)明描述局部出現(xiàn)張力性水泡血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第17頁(yè)案例3 簡(jiǎn)明描述抽吸水泡后血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第18頁(yè)患者第二次內(nèi)瘺穿刺，新瘺血管穿刺后易出血 拔針時(shí)考慮到新瘺，按壓力度偏小 按壓時(shí)血管內(nèi)穿刺點(diǎn)按壓不準(zhǔn)確 病人離開(kāi)透析室后責(zé)任護(hù)士未與病房護(hù)士交班，未引發(fā)注意 案例3 原因分析血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第19頁(yè)次日晨會(huì)重點(diǎn)討論，重申動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺、拔針注意事項(xiàng) 。新瘺前期使用由經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士負(fù)責(zé)穿刺、拔針，最好同一人完成 ?；颊哐高^(guò)程中出現(xiàn)并

8、發(fā)癥者統(tǒng)計(jì)清楚，詳細(xì)交代注意事項(xiàng)，離開(kāi)透析室時(shí)，門診病人經(jīng)醫(yī)生同意后回家或急診室繼續(xù)治療；住院病人與病房護(hù)士電話或口頭交班，統(tǒng)計(jì)在交班本上 。 案例3 整改辦法血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第20頁(yè)患者中年男性，8月14日7:50步行入透析室，8:00評(píng)定左動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功效良好，穿刺靜脈時(shí)失敗，出現(xiàn)3*4cm血腫，拔針后按壓10min，彈力繃帶加壓包扎，左上肢重新建立靜脈通路，8:30上機(jī)透析治療。之后觀察患者左上肢較前腫脹顯著，繼續(xù)原靜脈穿刺處指壓1h，局部冰袋冷敷，下機(jī)時(shí)腫脹未再擴(kuò)充，通知患者及家眷注意事項(xiàng)8月16日患者再次透析前，評(píng)定左側(cè)上臂腫脹情況較前顯著減輕，組織變軟，常規(guī)內(nèi)瘺穿刺透析治

9、療，下機(jī)后穿刺處無(wú)滲血，患者安全離開(kāi)透析室。 案例4 簡(jiǎn)明描述血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第21頁(yè)當(dāng)日晚餐后患者感覺(jué)上臂疼痛顯著，發(fā)覺(jué)上臂較前顯著腫脹，來(lái)院治療，局部加壓包扎。8月18給予對(duì)側(cè)上肢建立靜脈回路，無(wú)肝素透析。局部妥善壓迫。至8月24日期間患者先后3次局部出血，局部血腫較大，局部脹痛顯著，彈力繃帶加壓包扎。血管彩超示：左肘部動(dòng)靜脈瘺管形成回聲圖，上臂肌間囊實(shí)團(tuán)塊血管外科會(huì)診后，假性動(dòng)脈瘤形成，與9月27日行左肱動(dòng)脈瘤切除，血管修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。 案例4 簡(jiǎn)明描述血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第22頁(yè)護(hù)士當(dāng)初穿刺失敗后，壓迫時(shí)間短，加之透析時(shí)用抗凝劑，造成出血，肘

10、部以上組織腫脹顯著。 患者隔日透析治療時(shí)，護(hù)士觀察未再出血，局部組織已顯著變軟，認(rèn)為出血已停頓，未再引發(fā)注意。 患者貴要靜脈與肱動(dòng)脈伴行，穿刺時(shí)誤損傷，護(hù)士不知曉已誤穿肱動(dòng)脈，未給予足夠壓迫時(shí)間。 案例4 原因分析血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第23頁(yè)假性動(dòng)脈瘤血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第24頁(yè)組織護(hù)士學(xué)習(xí)上肢血管解剖知識(shí)，理論結(jié)合實(shí)踐，熟練掌握穿刺技能。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺拔針后給與指壓止血10-15分鐘，觀察局部無(wú)出血，再給止血繃帶包扎，患者離開(kāi)透析室前確認(rèn)穿刺部位無(wú)出血。如遇異常情況，更要詳細(xì)交代。住院病人要與病房護(hù)士電話交班，如為門診透析病人，經(jīng)醫(yī)生允許確認(rèn)病人安全后方可離開(kāi)透析室。 案例4

11、 整改辦法血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第25頁(yè)假性動(dòng)脈瘤示意圖自體或人造血管內(nèi)瘺 因?yàn)榇┐坛鲅?，形?血腫，血腫壁機(jī)化后， 血腫與內(nèi)瘺相通，伴 有搏動(dòng)，稱“假性動(dòng)脈 瘤”，它壁是血腫壁血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第26頁(yè)上肢靜脈解剖示意圖血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第27頁(yè)患者青年男性，維持性血液透析患者，透析前體重72.8Kg，醫(yī)生下達(dá)超濾醫(yī)囑，2.5Kg, 4小時(shí)，下機(jī)后稱量體重仍為72.8Kg，患者透析中未進(jìn)食，檢驗(yàn)透析機(jī)性能良好。查找原因，責(zé)任護(hù)士未設(shè)置超濾量。與病人溝通，病人重新上機(jī)，無(wú)償治療一次案例5 簡(jiǎn)明描述血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第28頁(yè)當(dāng)日早晨上機(jī)時(shí)段，一例維持性透析病人

12、入透析室時(shí)發(fā)覺(jué)病情危重，馬上給與搶救辦法護(hù)士給這位年輕患者上機(jī)后馬上幫助搶救病人，忘記設(shè)置超濾量，未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑及參數(shù)設(shè)置組長(zhǎng)當(dāng)日因搶救病人未執(zhí)行二次查對(duì)案例5 原因分析血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第29頁(yè)執(zhí)行醫(yī)囑未能做到三查七對(duì)，未經(jīng)兩人認(rèn)真查對(duì)當(dāng)班護(hù)士年資低，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺當(dāng)日早晨上機(jī)最忙時(shí)段，遇搶救病人特殊情況，忙中犯錯(cuò)，造成思想疏忽案例5 原因分析血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第30頁(yè)全科護(hù)士進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)責(zé)任心，忙不是犯錯(cuò)理由，必須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理關(guān)鍵制度，確保病人安全加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)技術(shù)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，尤其對(duì)年輕護(hù)士，組織大家學(xué)習(xí)查對(duì)制度及護(hù)理安全管理制度嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度案例5 整

13、改辦法血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第31頁(yè)給藥差錯(cuò)壓瘡跌倒、墜床空氣栓塞其它案例血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第32頁(yè)不良事件步驟及原因血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第33頁(yè)特殊病人（主要管道、高齡、嬰幼兒，危重患者）特殊時(shí)段（夜班、交接班、血透上下機(jī)高峰）高危人群（低年資護(hù)士）年輕護(hù)士培養(yǎng)？護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。低年資護(hù)士尤其是 1 2年護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件高危人群。護(hù)士對(duì)家眷及陪人心理溝通及關(guān)注度？責(zé)任護(hù)士宣傳教育是否注意教育效果？個(gè)性化宣傳教育？病人約束及時(shí)有效？交接班質(zhì)量？有沒(méi)有注意病人心理感受？不良事件步驟及原因血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第34頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)加大

14、督查力度？ 護(hù)士溝通不良護(hù)士消極倦怠心理極易引發(fā)護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)士護(hù)理安全防范意識(shí)差，對(duì)護(hù)理工作是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理夜班護(hù)士工作質(zhì)量？巡視力度？再評(píng)定病人？制訂各種管路護(hù)理流程？最正確固定方式？最舒適材質(zhì)？實(shí)習(xí)生管理？一對(duì)一帶教？學(xué)習(xí)關(guān)鍵制度、法律法規(guī)知識(shí)、倫理知識(shí)等不良事件步驟及原因血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第35頁(yè)護(hù)理不良事件防范？血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第36頁(yè) 重視法律法規(guī)教育，增強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) ：對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行入院風(fēng)險(xiǎn)教育、風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)以及溝通技巧培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士評(píng)定和溝通工作主動(dòng)性及有效性。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 “醫(yī)療糾紛舉證倒置” 護(hù)士條例 “護(hù)士權(quán)利義務(wù)”

15、 依靠法律伎倆來(lái)處理問(wèn)題。 不良事件防范血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第37頁(yè)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理行為嚴(yán)格查對(duì)和交接班制度等關(guān)鍵制度，對(duì)科室重點(diǎn)護(hù)士(年輕、技術(shù)差 )、重點(diǎn)患者 (病情危重，有較高糾紛傾向或家眷過(guò)于麻痹) 、重點(diǎn)步驟( 醫(yī)囑查對(duì)、上機(jī)前后、特殊治療（CBP、血漿置換等)做到科學(xué)管理。規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計(jì)：科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性，規(guī)范書(shū)寫，并與醫(yī)療文書(shū)同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)，禁止涂改、拆裝。特殊病人溝通統(tǒng)計(jì)（精神異常、自殺傾向） 不良事件防范血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第38頁(yè)建立零缺點(diǎn)管理制度，預(yù)防不良事件發(fā)生“ 海恩法則”認(rèn)為，每一起嚴(yán)重事故背后， 必定有29次 輕微事故和300起未遂

16、先兆、 1 000 起事故隱患對(duì)應(yīng)防范辦法宣傳教育 不良事件防范血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第39頁(yè)細(xì)節(jié)管理-細(xì)節(jié)決定著咱們每個(gè)人成敗細(xì)節(jié)決定著每件事成敗100-1=0 1%失誤會(huì)造成100%失敗在工作中要防微杜漸，不要因?yàn)槭滦《曋?，不要因?yàn)槠浼?xì)而忽略之。不然積久成弊，最終將造成災(zāi)難性結(jié)果。因?yàn)槿魏我粋€(gè)細(xì)節(jié)上疏忽，都有可能使整個(gè)系統(tǒng)癱瘓一個(gè)醫(yī)院有了再宏偉、英明戰(zhàn)略，假如沒(méi)有嚴(yán)格、認(rèn)真細(xì)節(jié)執(zhí)行，再英明決議也難以成為現(xiàn)實(shí)。一個(gè)團(tuán)體有了再完善制度、嚴(yán)密流程，假如沒(méi)有嚴(yán)格、認(rèn)真細(xì)節(jié)執(zhí)行，再英明決議也難以成為現(xiàn)實(shí)。 不良事件防范血液凈化不良事件的界定和預(yù)防第40頁(yè) 合理利用現(xiàn)有些人力資源護(hù)士長(zhǎng)需要應(yīng)用管理伎倆，合理分工 ，合理排班，高低年資護(hù)士搭配尤