胸科手術(shù)的麻醉解析

1、胸科手術(shù)的麻醉解析胸科手術(shù)的麻醉解析第1頁關(guān)鍵點應(yīng)從三個方面對肺葉切除術(shù)患者呼吸功效進行術(shù)前評定:肺機械功效、肺實質(zhì)功效以及心肺貯備功效(呼吸功效評定中三要素)。肺葉切除術(shù)后，預(yù)計術(shù)后呼吸功效良好患者，若處于AWaC ( alert, warm and comfortable，清醒、溫暖和舒適)狀態(tài)，則通常有在手術(shù)室內(nèi)撤機并拔管可能。胸科手術(shù)的麻醉解析第2頁能降低胸科手術(shù)高?；颊咝g(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險辦法包含戒煙、物理療法以及胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。老年患者在大面積肺葉切除術(shù)后發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險高，尤其是心律失常。術(shù)前運動能力是判斷老年患者開胸手術(shù)預(yù)后最好預(yù)測指標(biāo)。 要想實施可靠肺隔離，麻醉醫(yī)師需要

2、掌握纖維支氣管鏡操作技能和相關(guān)支氣管解剖詳細知識。胸科手術(shù)的麻醉解析第3頁oLv時使用大潮氣量(如10ml/kg)可造成急性肺損傷，尤其是對呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險增高患者，如肺切除術(shù)后患者。前縱隔或上縱隔腫瘤患者麻醉管理應(yīng)在患者癥狀、術(shù)前CT掃描結(jié)果以及超聲心動圖等指導(dǎo)下進行，這類患者麻醉管理基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)是“別斷了自己后路”(dont burn your bridges)。局麻藥連續(xù)椎旁阻滯復(fù)合多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)是一個替換硬膜外鎮(zhèn)痛合理方法，其副作用少。胸科手術(shù)的麻醉解析第4頁使用雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobronchial tubeas, DLTs)是成年人進行肺隔離標(biāo)準(zhǔn)方法。對

3、于存在上呼吸道或下呼吸道異常患者，采取支氣管堵塞器是進行肺隔離一個合理備選方法。胸科手術(shù)的麻醉解析第5頁胸科手術(shù)患者術(shù)前評佑胸科手術(shù)的麻醉解析第6頁呼吸力學(xué)術(shù)后FEV1，預(yù)測值(predictedpostoperative FEV1 ppoFEV1%)其計算方法以下: ppoFEV, %=術(shù)前FEV1% (1一%功效性肺組織去除量/100 ) 總亞段=42 ppoFEV,%低于40%患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險增加(即使這么患者并不都發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥)，低于30%時則存在高風(fēng)險。胸科手術(shù)的麻醉解析第7頁肺實質(zhì)功效是肺內(nèi)血管床與肺泡之間交換O2與CO2能力反映肺氣體交換能力最有用檢測是一氧化

4、碳彌散能力(the diffusing capacity for carbon monoxide, DLco )。這種在大多數(shù)呼吸功效試驗室中采取肺量計和體積描記儀進行簡單非侵人性檢驗是預(yù)計圍術(shù)期死亡率有效指標(biāo)，但其對預(yù)測長久存活率無效。胸科手術(shù)的麻醉解析第8頁心肺相互作用 呼吸功效評定最終一個方面，可能也是最主要方面，是評定心肺相互作用。試驗室正規(guī)運動試驗是當(dāng)前評定心肺功效“金標(biāo)準(zhǔn)”，而最大氧耗量(VO2max)則是判斷開胸手術(shù)預(yù)后最好預(yù)測指標(biāo)。假如術(shù)前V O2max;低于15ml/ (kg / min)，則術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)病率與死亡率會高到難以接收程度。V O2max高于20ml/ (kg

5、 min)患者極少發(fā)生并發(fā)癥胸科手術(shù)的麻醉解析第9頁對于能行走患者，傳統(tǒng)爬樓梯試驗依然非常有用。試驗時要求患者按自己步速不間斷地進行，并將結(jié)果以所爬樓梯“段”數(shù)作統(tǒng)計.常見是將20級、每級6英寸樓梯作為一“段”。假如能爬5段樓梯，則意味著V 02max、大于20ml/ ( kg /min );能爬2段樓梯，則v 02ma;為12ml/ (kg/min) .如果患者不能爬2段樓梯，則表明手術(shù)風(fēng)險非常大。胸科手術(shù)的麻醉解析第10頁 6分鐘步行距離測試(6MWT)也與V O2max、含有很好相關(guān)性，且基礎(chǔ)不需要任何試驗設(shè)備。6MWT距離少于英尺(610m)表明對應(yīng)VO2max低于15 ml/ ( k

6、g min )，同時也意味著在運動中出現(xiàn)了脈氧飽和度下降。假如運動中(相當(dāng)于爬2一3段樓梯)SpO2下降超出4%，則其發(fā)病率與死一亡率風(fēng)險均增加。胸科手術(shù)的麻醉解析第11頁聯(lián)合測試胸科手術(shù)的麻醉解析第12頁胸科手術(shù)的麻醉解析第13頁肺隔離技術(shù) 肺隔離技術(shù)主要用于心臟、胸腔、縱隔、血管、食管或包括胸腔骨科手術(shù)中，方便于開展對于支氣管胸膜屢、肺出血和全肺灌洗這么手術(shù)，它也被用來防止健側(cè)肺受到對側(cè)肺污染。另外，對于存在單側(cè)肺再灌注損傷(肺移植或肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)后)或單側(cè)肺創(chuàng)傷患者，肺隔離也可被用來進行不一樣模式通氣。胸科手術(shù)的麻醉解析第14頁能夠經(jīng)過三種不一樣方法實現(xiàn)肺隔離第一個方法DLT是一個

7、含有氣管內(nèi)和支氣管內(nèi)雙腔分叉型導(dǎo)管，可用 于實現(xiàn)右肺或左肺隔離。第二種方法是經(jīng)過堵塞一側(cè)主支氣管使其遠端肺萎陷。第三種方法是經(jīng)過將單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管插至對側(cè)支氣管主干，以保護該側(cè)肺，同時使術(shù)側(cè)肺萎陷胸科手術(shù)的麻醉解析第15頁雙腔支氣管導(dǎo)管(Robertshaw)型號選擇胸科手術(shù)的麻醉解析第16頁置管方法 一個是盲插法:直接喉鏡下置管，當(dāng)DLT套囊整個經(jīng)過聲帶后，將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度, DLT經(jīng)過聲門時應(yīng)毫無阻力。Sey研究顯示，環(huán)狀軟骨平均直徑靠近于左主支氣管直徑。對于平均體型成人，左側(cè)DLT最正確置管深度與其身高親密相關(guān)。成年人DLT適宜插管深度約為距門齒12+(身高/10) cm胸科手術(shù)的麻醉解析

8、第17頁 另一個方法是 支氣管鏡引導(dǎo)下直視技術(shù)：是指當(dāng)DLT經(jīng)過聲帶后在軟質(zhì)纖維支氣管鏡明視導(dǎo)引下，將導(dǎo)管支氣管腔前端置人支氣管內(nèi)適當(dāng)位置。胸科手術(shù)的麻醉解析第18頁雙腔導(dǎo)管定位單靠聽診確認DLT位置是否適當(dāng)不可靠。每次放置DLT及患者體位變更后均應(yīng)進行聽診與支氣管鏡檢驗。纖維支氣管鏡應(yīng)先經(jīng)過氣管內(nèi)腔置入以確認DLT支氣管腔進人了左支氣管內(nèi)，且支氣管套囊充氣后沒有疝人隆嵴部位。在氣管腔內(nèi)視野下，藍色支氣管套囊理想位置應(yīng)位于左主支氣管內(nèi)、氣管隆嵴下約5mm處。在氣管腔視野下確定右上葉支氣管起點至關(guān)主要。支氣管鏡進人右上葉可顯示三個孔腔(尖頂段、前段和后段)。這是氣管支氣管樹上唯一含有三個孔腔結(jié)構(gòu)

9、位置。胸科手術(shù)的麻醉解析第19頁胸科手術(shù)的麻醉解析第20頁聽診確定左側(cè)DLT“三步”方式第1步，雙肺通氣時，氣管套囊最低程度地充氣，以氣體不從聲門泄漏為限。聽診確定雙肺通氣。第2步，鉗閉DLT氣管腔近端(“短一側(cè)短管鉗閉”)，并將鉗閉側(cè)管腔遠端開放。在經(jīng)支氣管腔通氣時，支氣管套囊充氣至以氣體不從開放氣管端漏出為限。聽診證實正確OLV。第3步，松開鉗子并接上遠端管腔，聽診確認雙肺呼吸音恢復(fù)。胸科手術(shù)的麻醉解析第21頁胸科手術(shù)的麻醉解析第22頁胸科手術(shù)的麻醉解析第23頁胸科手術(shù)的麻醉解析第24頁OLV期間低氧血癥 oLv期間發(fā)生低氧血癥會影響胸科手術(shù)麻醉管理。oLv期間，氧飽和度最低限沒有一個被普

10、遍接收數(shù)值，但氧飽和度應(yīng)高于或等于90% (Pa02 60 mmHg)是公認，而且對于沒有其它嚴(yán)重并發(fā)癥患者，早期氧飽和度值短暫性處于80%是可接收。然而，對于缺氧高風(fēng)險患者，包含局部血流受限(如冠心病或腦血管疾病)以及攜氧能力受限(如貧血或心肺貯備低)患者，其最低可接收氧飽和度應(yīng)更高。已證實，慢性阻塞性肺疾病患者在OLv期間進行血液等容稀釋，其氧飽和度下降比正常人更加快.胸科手術(shù)的麻醉解析第25頁胸科手術(shù)的麻醉解析第26頁低氧血癥治療 OLV期間動脈氧合將會降低，在OLV開啟后20一30min經(jīng)常降至最低點。2h后伴隨缺氧性肺血管收縮(HPV)增強，氧飽和度將趨向穩(wěn)定或逐步上升。多數(shù)患者氧飽和度在OLV前l(fā) Omin降低非?？?。但OLV期間大多數(shù)低氧血癥對治療反應(yīng)很快。1.重新雙肺通氣2.增加FiO2:確保吸人氣中Fi02為1.0。胸科手術(shù)的麻醉解析第27頁3.重新檢驗DLT或堵塞器位置，確保通氣側(cè)肺葉沒被堵塞4.檢驗患者血流動力學(xué)以確保心排出量沒有下降。外科醫(yī)師在肺切除術(shù)中很可能意外地壓迫下腔靜 脈，而且血壓和心排出量下降會造成OLv期間氧飽和度快速下降。5對通氣側(cè)肺應(yīng)用賠償手法。為消除肺不張，使肺膨脹壓力大于等于20cm H2O，連續(xù)15一20s.這可能造成血壓短暫性下降，假如血流短暫性地向非涌氣側(cè)肺分布.Pa02將短暫性進一步下降。胸科手術(shù)的麻醉解析第28頁6.通氣