上消化道出血共識2010課件文檔資料

1、上消化道出血共識2010課件文檔資料概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師應正確、迅速、合理地診治急性上消化道出血 中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對患者進行評估、治療和管理急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估 以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4緊急評估(1)患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇5緊急評估(2)對未出現(xiàn)

2、呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分 8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取保護措施意識判斷眼睛運動語言肢體運動6按要求活動肢體5準確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直1不睜眼無語言無運動意識狀態(tài)評分表（Glassgow 評分）緊急評估(3)A. 氣道B. 呼吸C. 循環(huán)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置緊急處置(1)心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿

3、量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血7常規(guī)處理緊急處置(2)常用復蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多2，3限制性液體復蘇與液體控制收縮壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好轉，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標積極補液后患者血壓仍不能提升

4、到正常水平，可適當?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關指南15血管活性藥物的使用液體復蘇緊急處置(3)藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應用生長抑素質子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經驗性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時血管加壓素抗生素14，18，19以上基礎上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調整治療方案初始藥物治療緊急處置(4)常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療緊急處置(5)生長抑素生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內臟血流、降低門

5、靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等作用機制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應用緊急處置(6)A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 預防早期再出血的發(fā)生22，23C. 有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高， 從而提高內鏡治療的成功率24D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率E. 對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內臟血流 動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點生長抑素緊急處置(8)生長抑素用法12用法首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250

6、 g/h 靜脈滴注（或泵入），療程5天高危患者 高劑量輸注（500g/h）生長抑素在改善患者內臟血流 動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23 可根據(jù)患者病情多次重復250 g沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達3次緊急處置(9)生長抑素類似物生長抑素類似物奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進一步研究證實生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物緊急處置(10)抑酸藥物：常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索 拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素

7、等抗菌藥物：可使用喹諾酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類 抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用其它藥物急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估二次評估 在解除危及生命的情況、液體復蘇和初始經驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進行二次評估全面評估 病史 詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體 重點注意血流動力學狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查 血細胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲二次評估病情嚴重程度的評估 病情嚴重

8、度與失血量呈正相關。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一6，15分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500-1000下降10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊1.5上消化道出血病情嚴重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓二次評估是否存在活動性出血的評估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯

9、改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345二次評估出血預后的評估急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內鏡聯(lián)合治療藥物治療內鏡 內鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關鍵檢查47，應盡量在出血后2448h內進行；藥物與內鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內鏡治療方法的選擇請參加消化專業(yè)有關指南8，13，14，19急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊

10、急評估緊急處置二次評估藥物治療+內鏡聯(lián)合治療治療后再評估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術治療治療后再次評估 經上述治療后再次評估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復內鏡治療或外科手術治療。對嚴重出血患者或因臟器低灌注而引起相應并發(fā)癥者應盡快收入ICU病房進行加強監(jiān)護治療急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置：氣道保護，機械通氣液體復蘇、輸血經驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣

11、譜抗生素二次評估：病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴重程度評估是否存在活動性出血預后的評估藥物內鏡聯(lián)合治療無反應，大動脈搏動消失心肺復蘇病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術治療治療后再次評估緊急評估病情穩(wěn)定不穩(wěn)定急性上消化道出血急診診治流程小結參考文獻1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008. 32(10): p. 839-47.2.Alkhatib, A.A. and F.A.

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40、腸排出紅色血液再出血伴發(fā)休克（P100次min，收縮壓100mmHg，中心靜脈壓下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鮮嘔血及或黑便（再出血應經內鏡證實）Palmar KR Guideline Gut. 2002發(fā)病率急性上消化道出血是消化道醫(yī)師處理的最常見的急癥發(fā)病率：5015010萬人群（英國）102人10萬人群（美國）發(fā)病年齡高峰：3090歲男性女性21死亡率：4.7%Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997病 因（80%的病人可找到出血的病因）診 斷 百分比（%）消化性潰瘍3550胃十二指腸糜爛815食管炎515靜脈

41、曲張510Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5Palmar KR. Guideline Gut 2002急性上消化道出血的原因上消化道出血患者診療的要求負責醫(yī)師胃腸道內、外科醫(yī)師內外科低年資醫(yī)師實行24h臨床觀察有經驗的護士護理應住院治療重癥患者ICU收容醫(yī)院應有晝夜醫(yī)護值班及急診內鏡，有24h輸血服務，血庫應備有O型血及Rh陰性血液Palmar KR. Guideline Gut 2002內鏡檢查專家共識意見準確診斷出血原因有助于治療治療性內鏡檢查改善重癥患者的預后推薦早期內鏡檢查最理想時機入院后次晨有經驗的內鏡醫(yī)師操作推薦急診內鏡檢查在手術室進行伴有大量

42、出血及休克者，要求在嚴密監(jiān)護支持下行急診內鏡診療Palmar KR. Guideline Gut 2002處理原則依出血嚴重程度、原因及伴發(fā)疾病而定輕度出血、年輕者普通病房治療，短期住院伴有多種疾病、重度出血者應在ICU治療Palmar KR. Guideline Gut 2002處理流程嘔血、黑糞小量出血大量出血普通病房中觀察擇期性內鏡檢查早期出院在監(jiān)護條件下復蘇內鏡檢查最近出血主要指標靜脈曲張無最近出血指標內鏡下治療見其他指導原則在普通病房內觀察失敗失敗手術治療止血成功穩(wěn)定考慮根除治療再出血重復內鏡治療成功常規(guī)血液檢查配血Palmar KR. Guideline Gut 2002出血嚴重程

43、度的評估Rocket危險因素評估年齡增加死亡率與年齡密切相關40歲罕見死亡90歲死亡危險增加30%伴發(fā)病死亡率與伴隨全身疾病密切相關休克P100次min，收縮壓100mmHg內鏡所見內鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡Palmar KR. Guideline Gut 2002急性出血患者Rocket再出血及死亡危險性評估系統(tǒng)評 分變量0123年齡(歲)60607980休克無休克（收縮壓100mmHg，脈率100次分）心動過速（脈率100次分，收縮壓100mmHg）低血壓（收縮壓100mmHg），脈率100次分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴

44、發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變，無顯著近期出血亦象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點上消化道中有血液、血凝塊黏附，可見或噴血的血管Palmar KR. Guideline Gut 2002出血緊急處理（復蘇）建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復血壓識別伴發(fā)疾病并予以適當治療血液常規(guī)檢查評估出血的嚴重程度Palmar KR. Guideline Gut 2002輕、中度出血處理脈搏、BP正常Hb100g/L患者無伴發(fā)疾病年齡60歲入住普通病房病情穩(wěn)定可飲水檢測：BP、P、尿量1次h考慮：內鏡檢查Hp根除，抑酸劑應用，NSAIDs應用建議Pa

45、lmar KR. Guideline Gut 2002重度出血處理年齡60歲P100次min收縮壓100mmHgHb100g/L多伴有全身疾病復蘇后即可住院（ICU）生命體征檢測：監(jiān)護儀使用，BP、P，留置導尿管，檢測血容量h，據(jù)中心靜脈壓補充液體血液檢查：Hb、PLT、WBCDC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病禁食血液動力學穩(wěn)定后內鏡檢查Palmar KR. Guideline Gut 2002低血容量休克的處理肘窩2個粗靜脈留置導管無肝病者，快速輸注生理鹽水P、BP及中心靜脈壓，尿量正常輸血指征有大量嘔血病史及休克Hb100g/LPalmar KR. Guideline G

46、ut 2002低血容量性休克癥狀、體征和液體補充血液丟失(ml)7507501500150020002000血液丟失%bv15%1530%3040%40%脈率100100120140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14202030304035尿量302030精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識模糊意識模糊和昏睡液體補充晶體液晶體液晶體液和血液晶體液和血液Palmar KR. Guideline Gut 2002內鏡檢查時機出血量相對較少者：半擇期內鏡檢查大出血者：緊急內鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療Palmar KR. Guideline Gut 2002藥物治療抑酸藥物應用理論基礎酸性環(huán)境下血