急診超聲課件

1、快速超聲在休克中的應(yīng)用The RUSH Protocol一位62歲的男性，因胸痛，咳嗽，和全身無力要到你的急診科。他出汗而且身體很不適。醫(yī)護(hù)人員在運(yùn)送途中給予他500毫升生理鹽水中靜脈滴注。到達(dá)目的地后，病人被迅速轉(zhuǎn)移到監(jiān)測床。他的生命體征：血壓82/60 mm Hg;心率120次/分;呼吸頻率24次/分和溫度138.2攝氏度。他繼續(xù)抱怨胸痛及相背部疼痛放射到上腹部。既往他有每天吸半包煙的歷史和咳嗽伴呼吸困難的就診報(bào)告。他也有高血壓病史，并服用多種藥物，包括賴諾普利和倍他樂克。心電圖顯示左束支傳導(dǎo)阻滯。查體：在咳嗽的情況肺底部有羅音，其他沒有值得注意的地方。在吸氧的情況下脈搏血氧飽和度為92。

2、 鑒于這個(gè)病人的慢性高血壓病史，你很快就意識(shí)到他的相對低血壓預(yù)示著休克狀態(tài)。在這種情況下，正常的代償性心動(dòng)過速是通過使用-受體阻斷劑來減弱的。你考慮到四種典型地休克類型：低血容量性休克（繼發(fā)出血或其他體液的損失），心源性，分布性（由敗血癥，過敏反應(yīng)，或神經(jīng)性原因引起）、梗阻性（由心包填塞，肺栓塞，或張力性氣胸引起）?；颊哂幸粋€(gè)可能指向任何這些病因的病史。他可能會(huì)是大面積的心肌梗死，腹主動(dòng)脈瘤破裂，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，肺炎合并敗血癥，還是上面提及的引起梗阻性休克的原因之一呢？，你是應(yīng)該先用大量的液體治療并希望達(dá)到最好的效果，還是應(yīng)該積極尋求上述診斷之一呢？即使是最有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，這樣的情況下也是

3、一大挑戰(zhàn)。幸運(yùn)的是超聲在急診科可以幫助您快速診斷。在過去，超聲主要用于評估解剖和病理學(xué)，但其以評估重癥生理學(xué)的能力已經(jīng)變得越來越明顯。急診超聲的先進(jìn)應(yīng)用在急癥或受傷的病人復(fù)蘇中是非常有價(jià)值的。這種生理性的超聲評估是通過整合幾個(gè)超聲應(yīng)用和超聲心動(dòng)圖來建立的。我們已經(jīng)綜合這些個(gè)人的超聲檢查和簡化框架來創(chuàng)建休克（RUSH）的快速超聲。RUSH協(xié)議評估包括三個(gè)主要內(nèi)容：泵，箱和管道。簡單的框架允許臨床醫(yī)生快速評估和歸類病人的休克狀態(tài)。下面是一個(gè)概述：RUSH首先評估心臟或泵，利用床旁超聲心動(dòng)圖（圖1）。該心臟應(yīng)在四大傳統(tǒng)平面（胸骨旁長、短軸，劍突下及心尖）進(jìn)行查看以獲得最大的數(shù)據(jù)。首先，左心室通過整體

4、收縮來評估，一個(gè)重要的評估是泵的運(yùn)作如何。心源性泵衰竭能夠被快速識(shí)別。此外，左心室收縮功能的評估，有助于臨床醫(yī)生確定病人在復(fù)蘇過程中心臟可以處理多少的液體，以及何時(shí)開始使用升壓藥物。床邊超聲心動(dòng)圖的下一個(gè)目標(biāo)是評估心包積液，這可能會(huì)導(dǎo)致心包填塞。如果心包填塞被診斷的話，可以在超聲引導(dǎo)下快速進(jìn)行心包穿刺。RUSH檢查的第二部分是箱（圖2）的評價(jià)，尋找“罐滿”和“罐泄漏”。這部分檢查的第一個(gè)目標(biāo)是罐滿的評價(jià)，以便更好地評估核心血管的體積。探頭沿下腔靜脈（IVC）長軸方向放在上腹區(qū)剛好在胸骨劍突下方，遠(yuǎn)側(cè)旨在下腔靜脈和右心房交界處。然后將下腔靜脈的大小和呼吸動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了分析。小直徑（小于2厘米）下腔

5、靜脈在強(qiáng)制吸氣時(shí)塌陷大于50%與低中心靜脈壓（小于10厘米水柱）相關(guān)。大直徑（大于2厘米）下腔靜脈在吸氣時(shí)塌陷小于50與高中心靜脈壓（大于10厘米水柱）相關(guān)。臨床醫(yī)生還可以把患者頭部抬高到30位置并使用高頻探頭來評估頸靜脈的大小和呼吸動(dòng)力學(xué)，確鑿的容量狀態(tài)是通過下腔靜脈的評估來決定的。接下來，評估 “箱泄漏”，或核心血管完整性的缺失允許外滲液進(jìn)入胸腔和/或腹盆腔臟器。FAST 檢查，或創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估，可以使用三個(gè)主要視圖（右和左上象限和恥骨上）尋找腹腔內(nèi)游離液體。這種液體的存在可以預(yù)示創(chuàng)傷患者血液的流失或非創(chuàng)傷患者液體的流失。胸腔也旨在從右和左上象限視圖隔膜上方的探頭來檢查胸腔積液肺超聲，包

6、括評估氣胸和超聲B線（指示肺水腫）也是箱檢查的一部分。張力性氣胸會(huì)壓縮上、下腔靜脈中的血液流到心臟，有效地造成嚴(yán)重箱灌注不足。該超聲B線的存在表明肺水腫和箱超負(fù)荷。RUSH檢查的最后一步是對血管（圖3）的評價(jià)。首先，評估中心血管系統(tǒng)動(dòng)脈側(cè)的病理學(xué)。對胸，腹主動(dòng)脈瘤或夾層，潛在危及生命的出血的原因進(jìn)行評估。接著，檢查血管系統(tǒng)的靜脈側(cè)。股和腘腿部靜脈的集中評價(jià)，可以快速診斷深靜脈血栓（DVT），并能提供肺栓塞的間接證據(jù)。RUSH 檢查采用了床旁超聲的傳統(tǒng)元素，專注于病人的解剖與新的技術(shù)，可以實(shí)時(shí)解釋病人的生理。雖然這里詳細(xì)的RUSH協(xié)議是相當(dāng)全面，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生將迅速通過它，由患者的臨床表現(xiàn)專

7、注那些檢查元素。由于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈監(jiān)測和Swan-Ganz導(dǎo)管）更具侵入性的策略在急診科使用較少，床頭超聲已經(jīng)“加緊”，以允許無創(chuàng)性評估患者的病情。RUSH 檢查將允許臨床醫(yī)生面對休克患者，如在本文開始提出的復(fù)雜的情況下，提高了初步診斷和治療計(jì)劃的準(zhǔn)確性。它也將提供持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的方法來作為給與治療。 泵的評價(jià)：胸骨旁心臟視圖 上個(gè)月，我們提出了評估危重病人（休克的快速超聲，或RUSH）的統(tǒng)一超聲協(xié)議的概述。RUSH 檢查采用床旁超聲檢查快速評估休克病人的解剖學(xué)和生理學(xué)，使急診醫(yī)師能夠更好地識(shí)別休克狀態(tài)的類型，并制定最佳治療。介紹了檢查的三個(gè)主要組成部分：床邊超聲檢查評估“泵”（

8、即，心臟超聲心動(dòng)圖評估左心室收縮，心包積液，右心室勞損），“箱”（評估核心血管體積和識(shí)別箱的“超負(fù)荷”或 “泄漏”），和“管道”（評估胸或腹主動(dòng)脈瘤或夾層和深靜脈血栓）。 這個(gè)月，我們強(qiáng)調(diào)RUSH檢查的第一部分：使用床邊超聲心動(dòng)圖評估心臟。聚焦超聲心動(dòng)圖檢查最好在大約3 MHz的頻率具有小足跡相控陣探頭進(jìn)行。胸骨旁長和短軸，劍突下，心尖平面（圖1）：心臟是在由前胸壁四個(gè)視圖進(jìn)行傳統(tǒng)檢查。在這篇文章中，將對胸骨旁的長、短軸的平面進(jìn)行更詳細(xì)的檢查。對于急救醫(yī)生學(xué)習(xí)和實(shí)踐觀察心臟的胸骨旁視圖是非常重要的，因?yàn)樗鼈兺试S一個(gè)詳細(xì)的心臟檢查和提供有關(guān)病人生理狀態(tài)的重要信息。通過先將探頭放在病人的左胸3

9、或4肋間，胸骨側(cè)來獲得胸骨旁視圖。下一步，將探針移動(dòng)到心臟的長和短軸的位置。探頭的最終定位取決于超聲波屏幕上標(biāo)記點(diǎn)的配置。在RUSH協(xié)議這里討論超聲心動(dòng)圖的探頭方位都將與屏幕指示器配置左側(cè)。 長軸視圖想象胸壁內(nèi)的心臟，從下胸骨頂端向上伸展在頂點(diǎn)處于劣勢地位，左胸腔內(nèi)。心臟的長軸最好的近似是通過繪制一條從胸骨切跡的直線下降到左肘。在胸骨旁長軸視圖，探頭被定位在肋間3或4與標(biāo)記點(diǎn)向下朝向左肘（圖2）。最優(yōu)的心臟視圖隨患者的不同而不同，因?yàn)樵诔暡▓D像取決于每個(gè)人的肺和心臟的相對方位。由于超聲波在充滿氣的肺實(shí)施很差，在沒被肺遮蓋的心臟部分，胸骨旁視圖能很好的獲得。在桶狀胸，慢性肺氣腫患者，肺部可能高

10、度膨脹的，它可能需要將探頭放在一個(gè)或多個(gè)位置的肋間下為了獲得最佳的心臟圖像。相反，患者腹脹，膈肌可向上推，這就需要醫(yī)生將探頭往上移動(dòng)。當(dāng)病人處于臥位時(shí)如果它仍難以從胸骨旁長軸平面查看心臟，將患者移動(dòng)到左側(cè)臥位它可能會(huì)有幫助的，這將心臟靠攏胸壁從而提高視圖。短軸視圖胸骨旁短軸觀稱為心臟的“環(huán)”或“圓環(huán)圖”圖像。對于這次檢查，保持探頭在同一位置作為胸骨旁長軸。按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)探頭180，探頭朝向病人 右髖關(guān)節(jié)（圖4）。在這個(gè)平面最佳圖像，該探針可稍下方和橫向移動(dòng)從胸骨旁長軸面變得與心室更同軸。胸骨旁短軸切面切向心臟的橫截面和作為圓柱腔的心室圖像（圖5）。這一觀點(diǎn)對于確定總體左室收縮功能是最佳的：當(dāng)

11、強(qiáng)烈收縮時(shí)，隨著心臟舒張到收縮所有心室壁應(yīng)向內(nèi)移動(dòng)有大的百分比變化。相反，在心臟收縮力差時(shí)，左心室環(huán)將在整個(gè)心動(dòng)周期中很小移動(dòng)。心臟病學(xué)家經(jīng)常使用此視圖來分析節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；然而，這是一種先進(jìn)的檢查，超出RUSH的范圍。劍突下圖像許多急救醫(yī)生有經(jīng)驗(yàn)的獲取心臟的劍突下視圖作為FAST（重點(diǎn)評估創(chuàng)傷超聲）檢查的一部分。這種觀點(diǎn)在使用大約3兆赫小體積相控陣探頭下能最好地實(shí)現(xiàn)。對于劍突下的四腔圖像，將探頭放置在胸骨的下尖端，探頭標(biāo)記點(diǎn)朝向患者的右側(cè)（圖2）。為了確認(rèn)最佳探頭位置，使用非慣用手的食指來感覺胸骨的下尖端。然后使用你的慣用手，直接將探頭放在這個(gè)位置。這個(gè)檢查，你想象從腹部下的位置到胸腔上

12、的位置。因此，探頭必須優(yōu)沿胸骨下額面成一定角度。為了達(dá)到這個(gè)角度，把探頭平放在腹部，旨在朝向胸部。用你的慣用手將探頭向下推向脊柱和向上推向胸部。保持你的手指在探頭頂部（不要包繞）來幫助其在合適的角度。此外，為了顯示所有心腔確保探頭瞄向左肩。劍突下四腔圖像允許最佳心臟圖像（圖3）。由于肝臟作為來自劍突下途徑的心臟聲窗，探頭附近的肝段將是直觀的。鄰近肝臟的右心室將被看到，。左心室將作為一個(gè)在右心室后更發(fā)達(dá)的肌腔被注意到。扇形探頭內(nèi)側(cè)可以幫助看見心房和心臟瓣膜。右心房和三尖瓣經(jīng)常被可見在右心室的右側(cè)。同樣，左心房和二尖瓣可以被看見在左心室的右側(cè)。心包線作為一條在心臟周圍的厚白線被看見。在正常的心臟，

13、在心包囊內(nèi)沒有顯著的黑色或無回聲液體聚集。醫(yī)生也可以使用上述相同的探頭位置獲得劍突下兩腔視圖。該視圖中，探頭標(biāo)記點(diǎn)是旋轉(zhuǎn)的，以便它指向天花板。雙腔圖像能很好反應(yīng)心室，在左心室上方看見右心室。從中線劍突下的位置，主動(dòng)脈在長軸可以經(jīng)常被看到，從胸部到腹部的縱向向下。通過將探頭稍微移到病人的右側(cè)，你就能在長軸平面上看見下腔靜脈。在毗鄰右心房交界處的2厘米位置仔細(xì)觀察下腔靜脈的大小和呼吸動(dòng)力學(xué)將允許評估“腔的超負(fù)荷”，或充滿的核心血管循環(huán)，我們將在即將到來的部分討論。使用劍突下雙腔圖像首先定位主動(dòng)脈，然后下腔靜脈是一個(gè)有幫助的，有組織的方法來找到這些結(jié)構(gòu)。由劍突下視圖中所獲得的心臟圖像通常是優(yōu)秀的;然

14、而，這種圖像在有腹痛，腹脹的患者中可能是很難獲得的，在這種情況下不允許醫(yī)生將探頭完全按下來獲得需要反應(yīng)胸骨下心臟的向上角度。在這些患者中，應(yīng)該加以利用心臟的胸骨旁和心尖圖像。另一個(gè)潛在的挑戰(zhàn)發(fā)生在當(dāng)它需要在通過最近剛吃完飯而胃脹氣的患者來成像時(shí)。在這些情況下，將探頭移動(dòng)到患者的右側(cè)，而仍然朝向左肩利用肝臟來作為到心臟的聲窗，在這個(gè)平面上往往會(huì)獲得成功的圖像。心尖視圖最后的心臟視圖，心尖的方式，使醫(yī)生可以查看所有四個(gè)心臟腔室彼此間的關(guān)系。它提供了大量關(guān)于病人心臟的信息，并因此常常被心臟病專家首選。在該視圖中，將患者移動(dòng)到左側(cè)臥位。這使心臟更靠近胸壁。胸壁上的最大脈沖點(diǎn)應(yīng)被確定為探頭放置的起始位置。這通常是在男性乳頭線以下或女性的乳房下。探頭標(biāo)記應(yīng)應(yīng)該對準(zhǔn)病人右側(cè)（圖4）。左，右心室在鄰近的胸壁上被看見，因?yàn)樗鼈冏罱咏筋^。心房將從探頭上進(jìn)一步被看見（圖5）。心尖的視圖提供了兩個(gè)心室的清晰圖像，通過腔室的大小大于左心室，評估右心室勞損是特別有用的。心包積液和左心室收縮力也在這圖像中獲得很好的評估。有趣的是，許多心臟病專家現(xiàn)在使用經(jīng)胸的頂部途徑來心包穿刺，因?yàn)樗潜葌鹘y(tǒng)的劍突下途徑更安全