淹溺急救專家共識

1、淹溺急救專家共識淹溺急救專家共識第1頁溺水所致心臟驟停從機制上來說顯著不一樣于咱們通常所說心源性心臟驟停，這個不一樣點直接影響了復(fù)蘇次序。 年10月，美歐相繼公布了特殊場所心肺復(fù)蘇指南。中華急診醫(yī)學(xué)雜志年12月第25卷第12期旁觀者、受訓(xùn)營救員、急診醫(yī)生采取及時有效行動對于溺水者而言將是死亡與生存巨大差異。 淹溺急救專家共識第2頁國際復(fù)蘇聯(lián)盟（ILCOR）將淹溺定義為一個于液態(tài)介質(zhì)中而造成呼吸障礙過程。淹溺并非時間上某一點概念，其含義是氣道入口形成一道液/氣界面，它可阻止人深入呼吸，在這一過程之后，不論患者者存活或死亡都屬于淹溺概念范圍。淹溺（drowing）可分為淹沒（submersion）

2、和浸泡（immersion）。淹沒指面部位于水平面以下或受到水覆蓋，此時數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。浸泡是指頭部露出于水平面之上，大多數(shù)情況下是借助于救生衣時表現(xiàn)。盡管水花濺在臉上或者在失去意識情況下臉部下垂沉入水中會造成水誤吸，但大多數(shù)情況氣道是開放。兩類患者都經(jīng)常會出現(xiàn)低體溫。 假如淹溺者被救，淹溺過程則中止，稱為“非致命性淹溺”。假如是因為淹溺而在任何時候造成死亡，那么就叫做“致命性淹溺”。不再使用“濕或干性淹溺、主動被動靜默性淹溺、二次淹溺、“瀕臨淹溺”等名詞。 淹溺急救專家共識第3頁病理生理 當(dāng)患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會重復(fù)吞水。伴隨屏氣進行

3、，淹溺者會出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地預(yù)防水進入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會逐步減弱，水被吸入肺內(nèi)。 研究顯示，不論肺內(nèi)水量多少，亦或是吸入海水還是淡水，從臨床角度并沒有實質(zhì)性區(qū)分，這幾個情況共同之處都是缺氧。此時逆轉(zhuǎn)缺氧能夠預(yù)防心搏驟停。 經(jīng)過有效人工通氣快速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場搶救關(guān)鍵。不論是現(xiàn)場第一目擊者還是專業(yè)人員，初始復(fù)蘇時都應(yīng)該首先從開放氣道和人工通氣開始。 淹溺急救專家共識第4頁歐洲復(fù)蘇協(xié)會提出了淹溺生存鏈概念，它包含五個關(guān)鍵步驟：預(yù)防、識別、提供漂浮物、脫離水面、現(xiàn)場搶救。 淹溺生存鏈 淹溺急救專家共識第5頁淹溺預(yù)防 相關(guān)部門應(yīng)依據(jù)水源地情況制訂有針對性淹溺預(yù)防辦法

4、，包含安置醒目標(biāo)安全標(biāo)識或警告牌，救生員要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)對全部些人群進行淹溺預(yù)防宣傳教育。過飽、空腹、酒后、藥后、身體不適者防止下水或進行水上活動。兒童、老年人、傷殘人士防止單獨靠近水源。游泳前應(yīng)做好熱身步驟、適應(yīng)水溫，降低抽筋和心臟病發(fā)作可能性。遠離激流，防止在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈。不提議公眾使用過分換氣方法進行水下閉氣前準(zhǔn)備。如有可能，應(yīng)從兒童期盡早開始進行游泳訓(xùn)練。在人群中普及心肺復(fù)蘇術(shù)可大大提升淹溺搶救成功率。 淹溺急救專家共識第6頁第一目擊者救援 當(dāng)發(fā)生淹溺事件，第一目擊者應(yīng)立刻開啟現(xiàn)場救援程序。首先應(yīng)呼叫周圍群眾援助，有條件應(yīng)盡快通知附近專業(yè)水上救生人員或110消防人員。同

5、時應(yīng)盡快撥打120搶救電話。第一目擊者在專業(yè)救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。不推薦非專業(yè)救生人員下水救援；不推薦多人手拉手下水救援，不推薦跳水時將頭扎進水中。在撥打搶救電話時應(yīng)注意言簡意賅，尤其要講清楚詳細地點。先說區(qū)縣、再說街道及門牌號碼，最好約定顯著城市或野外標(biāo)志物等候，一旦搶救車到來可快速引領(lǐng)醫(yī)療人員到現(xiàn)場。不要主動掛掉電話，并保持呼叫電話不被占線。呼叫者應(yīng)服從于調(diào)度人員問詢程序，如有可能，可在調(diào)度指導(dǎo)下對患者進行生命體征判斷，如發(fā)覺患者無意識無呼吸或僅有瀕死呼吸，可在120調(diào)度指導(dǎo)下進行徒手心肺復(fù)蘇。此時，120調(diào)度人員應(yīng)指導(dǎo)第一目擊者清理患者口腔異物，開放氣道

6、，進行人工呼吸和胸外按壓。淹溺患者出現(xiàn)心搏驟停不推薦單純胸外按壓指導(dǎo)。 淹溺急救專家共識第7頁專業(yè)人員水中救援 現(xiàn)場營救應(yīng)盡一切可能。一旦將患者救出，除非有顯著不可逆死亡證據(jù)（尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等），均應(yīng)馬上復(fù)蘇，并在能夠保持按壓質(zhì)量前提下盡可能轉(zhuǎn)送到急診室深入治療。除非是淺水跳水、使用水滑道、滑水運動、風(fēng)箏沖浪、賽舟等高風(fēng)險情況，不然無需實施脊柱防范辦法。不提議救生員在水中常規(guī)固定頸椎，應(yīng)馬上將淹溺者移離水中，尤其是在淹溺者無脈搏、無呼吸時。一旦將患者救上岸，應(yīng)在不影響心肺復(fù)蘇前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，預(yù)防患者出現(xiàn)體溫過低（低于32）。淹溺急救專家共識第8頁水中人工呼吸 對于呼

7、吸停頓者，盡早開始人工呼吸可增加復(fù)蘇成功率。專業(yè)救生人員可在漂浮救援設(shè)施支持下實施水中通氣。不提議非專業(yè)救生人員在水中為淹溺者進行人工呼吸。 淹溺急救專家共識第9頁岸邊基礎(chǔ)生命支持 基礎(chǔ)生命支持應(yīng)遵照A-B-C-D次序，即開放氣道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。上岸后馬上清理患者口鼻泥沙和水草，用常規(guī)手法開放氣道。不應(yīng)為患者實施各種方法控水辦法，包含倒置軀體或海姆立克氏手法（Heimlich maneuver ）。開放氣道后應(yīng)盡快進行人工呼吸和胸外按壓。 淹溺急救專家共識第10頁 應(yīng)將患者置于平臥位，頭高足低位會降低腦血流灌注，頭低足高位則會造成顱內(nèi)壓增高。如患者存在自主有效呼吸，應(yīng)置于穩(wěn)定側(cè)

8、臥位（恢復(fù)體位），口部朝下，以免發(fā)生氣道窒息。 體 位淹溺急救專家共識第11頁人工通氣 淹溺患者上岸后應(yīng)首先開放氣道，口鼻內(nèi)泥沙水草要及時清理。用5-10s觀察胸腹部是否有呼吸起伏，如沒有呼吸或僅有瀕死呼吸應(yīng)盡快給予2-5次人工通氣，每次吹氣1s，確保能看到胸廓有效起伏運動。有時因為肺順應(yīng)性降低以及高氣道阻力，通常需要更長時間通氣。但通氣壓力越高則可能會造成胃膨脹，增加返流，并降低心輸出量，提議訓(xùn)練有素者可實施環(huán)狀軟骨壓迫（cricoid pressure）以降低胃脹氣并增強通氣效力，不推薦未接收培訓(xùn)人員常規(guī)使用此方法。在人工通氣時，患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質(zhì)，此時無需浪費時間去擦抹，應(yīng)抓緊

9、時間進行復(fù)蘇。淹溺急救專家共識第12頁胸外按壓 不提議在水中實施胸外按壓，不提議實施不做通氣單純胸外按壓。注意提升胸外按壓質(zhì)量，如有可能，盡可能讓體力充沛人員實施胸外按壓。年國際復(fù)蘇指南推薦成人按壓深度5-6cm，但需警覺當(dāng)前沒有中國人合理按壓深度可信數(shù)據(jù)，在初始按壓時要依據(jù)胸骨彈性調(diào)整到胸壁可完全回彈最大可接收深度，防止肋骨骨折。假如患者出現(xiàn)嘔吐應(yīng)馬上將其翻轉(zhuǎn)至一側(cè)，用手指、吸引器等去除嘔吐物預(yù)防窒息。懷疑脊椎損傷者應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)。依據(jù)國際復(fù)蘇指南提議，在一些特殊轉(zhuǎn)運情況下轉(zhuǎn)運過程中，如海灘、山地、絞車懸吊等，推薦使用自動體外按壓設(shè)備進行移動過程中復(fù)蘇。 淹溺急救專家共識第13頁早期除顫 在CP

10、R開始后盡快使用AED。將患者胸壁擦干，連上AED電極片，打開AED，按照AED提醒進行電擊。假如患者在水中，使用AED時應(yīng)將患者脫離水源。但當(dāng)患者躺在雪中或冰上時仍能夠常規(guī)使用AED。半自動體外除顫器（AED）是否常規(guī)地配置在水上活動場所一直存在爭論。少許研究顯示淹溺患者上岸后心搏驟停心律大多數(shù)是心室靜止（asystole）。不過一旦出現(xiàn)可電擊心律，AED依然能夠快速逆轉(zhuǎn)病情。故年國際復(fù)蘇指南、美國心臟協(xié)會指南及歐洲復(fù)蘇指南依然提議盡快使用AED。 淹溺急救專家共識第14頁基礎(chǔ)生命支持流程判斷意識，假如沒有；呼叫援助并開啟EMS；判斷呼吸、脈搏（僅限專業(yè)人員）；開放氣道；給予2-5次人工呼吸

11、（如有可能連接氧氣）；開始30:2心肺復(fù)蘇；盡快連接AED依照提醒操作。 淹溺急救專家共識第15頁高級生命支持 因為經(jīng)常需要較高通氣壓力，高級氣道與球囊面罩通氣相比，在保護氣道降低胃返流提升胸外按壓比值等方面更具優(yōu)勢，有條件應(yīng)盡快置入。氣管插管與聲門上氣道相比能夠提供更加好氣道保護和呼吸管理。在嘗試氣管插管前應(yīng)給予充分預(yù)給氧。確認(rèn)氣管插管位置后，調(diào)整吸入氧濃度使SpO2維持在94%-99%之間。提議以血氣分析結(jié)果確認(rèn)氧合與通氣是否足夠設(shè)置呼吸末正壓（PEEP）5-10cmH2O，假如嚴(yán)重缺氧則可能需要15-20cmPEEP。如需要可進行胃管減壓。 1 、氣道與呼吸 淹溺急救專家共識第16頁2、

12、循環(huán)與除顫 假如淹溺者處于心臟驟停，遵照高級生命支持標(biāo)準(zhǔn)流程搶救。假如淹溺者低體溫，則按照目標(biāo)體溫管理流程進行處理。院前治療首選外周大靜脈（如肘正中、頸外靜脈），緊急骨髓腔內(nèi)注射（IO）可作為替換方法，此時不推薦氣管內(nèi)給藥。不論是海水淹溺還是淡水淹溺，假如低血壓不能被糾正，均應(yīng)給予快速生理鹽水補液。不論是海水淹溺還是淡水淹溺，其對人電解質(zhì)影響很小，通常不需要進行特殊治療。不論淹溺患者是否伴有嚴(yán)重低體溫（低于30攝氏度），只要出現(xiàn)室顫就應(yīng)馬上除顫。因為缺氧和低體溫影響，除了有限證據(jù)提出可給予對初始標(biāo)準(zhǔn)劑量無反應(yīng)患者提升劑量外，當(dāng)前沒有新證據(jù)支持與反對給予淹溺患者高劑量腎上腺素臨床收益。故推薦給予

13、標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素（成人：1mg，IV/IO，兒童及嬰兒：0.01mg/kg，IV/IO，每3-5min重復(fù)）。對于在治療過程中長時間處于低溫狀態(tài)患者，需要警覺藥品蓄積問題。淹溺急救專家共識第17頁3、 復(fù)蘇后生命支持 不論病情輕重，全部經(jīng)歷過淹溺病人均應(yīng)常規(guī)到醫(yī)院觀察或治療。危重患者一旦氣管插管成功，應(yīng)予妥善固定，及時吸引，維持氣道通暢。依據(jù)臨床情況給予保護性通氣預(yù)防ARDS。放置胃管減壓。常規(guī)檢驗胸片、心電圖、血氣分析等。大多數(shù)患者會發(fā)生代謝性酸中毒，此時應(yīng)首先經(jīng)過改變呼吸參數(shù)給予調(diào)整。不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。假如患者淹沒于污水中則考慮預(yù)防性使用抗菌素，假如明確有感染則應(yīng)給予廣譜抗生素治療。

14、 當(dāng)考慮伴有心功效不全時，液體復(fù)蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時，超聲心動結(jié)果可指導(dǎo)臨床決定怎樣使用正性肌力藥品和縮血管藥品。 淹溺急救專家共識第18頁4、神經(jīng)預(yù)后：神經(jīng)預(yù)后主要取決于缺氧時間。 早期主動進行評定和治療神經(jīng)功效惡化。常規(guī)治療目標(biāo)是實現(xiàn)正常血糖值、動脈血氧飽和度、二氧化碳分壓，防止任何情況下增加大腦新陳代謝。處于嚴(yán)重低體溫淹溺病人在早期復(fù)蘇時往往需要實施主動復(fù)溫辦法。自主呼吸和循環(huán)恢復(fù)后，為了改進神經(jīng)預(yù)后則可能受益于主動性誘導(dǎo)低溫。推薦誘導(dǎo)體溫關(guān)鍵溫度保持32-36之間最少24h。對于伴有腦水腫、抽搐患者，首選較低溫度；而對于伴有嚴(yán)重出血創(chuàng)傷病人應(yīng)首選較高溫度。推薦檢驗臨床癥狀、電生理、影像、血