消化性潰瘍西醫(yī)診療指南

1、消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第1頁(yè) 一、消化性潰瘍定義消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指是指在各種致病因子作用下，黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于與胃酸分泌相關(guān)消化道黏膜，其中以胃、十二指腸最常見(jiàn)。發(fā)生于胃和十二指腸粘膜慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastric ulcer, GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer, DU）。2Defination消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第2頁(yè) 二、消化性潰瘍流行病學(xué) 本病是全球性多發(fā)病，全世界約有10%人口一生中患過(guò)此病。 臨床上DU較GU多見(jiàn)，二者之比約為 31。 DU好發(fā)于青壯年，GU

2、發(fā)病年紀(jì)普通較DU約遲10年。 秋冬和冬春之交是本病好發(fā)季節(jié)。3消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第3頁(yè)消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第4頁(yè)三、病因與發(fā)病機(jī)制因?yàn)閷?duì)胃十二指腸粘膜有損害作用侵襲原因與粘膜本身防御-修復(fù)原因之間失去平衡結(jié)果5消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第5頁(yè) 侵襲原因: 胃酸和胃蛋白酶消化作用 幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染 非甾體類抗炎藥（NSAID） 其它：膽鹽、胰酶、乙醇等。 6 本身防御-修復(fù)原因： 粘液/碳酸氫鹽屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第6頁(yè)1幽門(mén)螺桿菌感染 消化性潰瘍患者中Hp感染率高； DU為90%，GU為70%80

3、%。 根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。7消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第7頁(yè)2非甾體類抗炎藥(NSAID) 服用NSAID病人發(fā)生消化性潰瘍及其并發(fā)癥危險(xiǎn)性顯著高于普通人群。 NSAID可直接作用于胃、十二指腸黏膜，透過(guò)細(xì)胞膜彌散入黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度NSAID產(chǎn)生細(xì)胞毒而損害胃黏膜屏障。 NSAID還可經(jīng)過(guò)抑制胃黏膜生理性前列腺素E合成，減弱后者對(duì)黏膜保護(hù)作用。8消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第8頁(yè)3胃酸和胃蛋白酶 消化性潰瘍最終形成是因?yàn)槲杆?胃蛋白酶對(duì)黏膜本身消化所致，而胃酸又在其中起主要作用 。 只有在正常黏膜防御和修復(fù)功效遭到破壞時(shí)，胃酸損害作用才會(huì)發(fā)生。 9消化性潰

4、瘍西醫(yī)診療指南最新版第9頁(yè)4其它原因 吸煙：可能與吸煙增加胃酸分泌、降低十二指腸碳酸氫鹽分泌、降低幽門(mén)括約肌張力和增加黏膜損害性氧自由基等原因相關(guān)。 遺傳原因：消化性潰瘍有家庭聚集現(xiàn)象，O型血者易得DU。 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：個(gè)別GU病人胃排空延緩，可引發(fā)十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜；個(gè)別DU病人胃排空增快，可使十二指腸酸負(fù)荷增加。 應(yīng)激：急性應(yīng)激可引發(fā)應(yīng)激性潰瘍，長(zhǎng)久精神擔(dān)心、焦慮或情緒輕易波動(dòng)人或過(guò)分勞累，可能經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌路徑影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流調(diào)整，而使?jié)儼l(fā)作或加重。消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第10頁(yè)特殊類型消化性潰瘍 無(wú)癥狀性潰瘍老年人消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門(mén)管潰

5、瘍球后潰瘍應(yīng)激性潰瘍11消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第11頁(yè)臨床表現(xiàn) 慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛1. 癥狀（1）腹痛：12 GUDU疼痛性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛或劇痛疼痛部位劍突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛發(fā)生時(shí)間進(jìn)食后半1h，疼痛較少發(fā)生于夜晚進(jìn)食后13h，午夜至凌晨3點(diǎn)常被痛醒疼痛連續(xù)時(shí)間12h飯后24h，到下次進(jìn)餐后為止普通規(guī)律進(jìn)食 疼痛緩解疼痛進(jìn)食緩解消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第12頁(yè) （2）其它：消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、噯氣、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀，也可有失眠、多汗、脈緩等植物神經(jīng)功效失調(diào)表現(xiàn)。13消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第13頁(yè) 2體征 潰

6、瘍活動(dòng)期可有劍突下固定而局限壓痛點(diǎn)，緩解期則無(wú)顯著體征。14消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第14頁(yè)六、試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)1胃鏡檢驗(yàn)和粘膜活檢 呈圓形或橢圓形，偶也呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫、有時(shí)可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。 內(nèi)鏡下潰瘍分為：活動(dòng)期、愈合期和瘢痕期15消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第15頁(yè)16內(nèi)鏡下活動(dòng)期潰瘍出血消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第16頁(yè)2X線鋇餐檢驗(yàn) 直接征象：龕影間接征象：局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形。17消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第17頁(yè)3幽門(mén)螺桿菌檢測(cè) 侵入性：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢驗(yàn)、黏膜涂片染色鏡檢

7、、聚合酶鏈反應(yīng)非侵入性： 13C-或14C-尿素呼吸試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)等。4. 大便隱血試驗(yàn) 隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提醒潰瘍有活動(dòng); 如GU病人連續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑有癌變可能。18消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第18頁(yè)七：診療關(guān)鍵點(diǎn) 依據(jù)本病含有慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹疼痛等特點(diǎn)，可作出初步診療。但確診需要依靠X線鋇餐檢驗(yàn)和胃鏡檢驗(yàn)。19 消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第19頁(yè)八、治療關(guān)鍵點(diǎn)消除病因、控制癥狀、愈合潰瘍、預(yù)防復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥降低胃酸藥品治療 抗Hp治療保護(hù)胃粘膜治療20消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第20頁(yè) 1降低胃酸藥品治療 抗酸藥：與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低， 如常見(jiàn)堿性抗酸

8、藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂及其復(fù)方制劑等。 21消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第21頁(yè)抑制胃酸分泌藥： H2受體拮抗劑（H2RA）：主要經(jīng)過(guò)選擇性競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合H2受體，使壁細(xì)胞分泌胃酸降低。 西咪替丁 800mg/d， 雷尼替丁 300mg/d 等。22消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第22頁(yè) 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：使壁細(xì)胞分泌胃酸關(guān)鍵酶即H+-K+-ATP酶失去活性，從而阻滯壁細(xì)胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移至胃腔而抑制胃酸分泌， 常見(jiàn) 奧美拉唑 20mg 蘭索拉唑 30mg 潘托拉唑 40mg23消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第23頁(yè) 2抗Hp治療對(duì)于Hp陽(yáng)性消化性潰瘍病人，應(yīng)首先給予抗Hp治療。常應(yīng)用一個(gè)質(zhì)子泵抑制劑（

9、PPI）和一個(gè)膠體鉍劑加上2種抗菌藥品，組成四聯(lián)療法。 24消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第24頁(yè)25消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第25頁(yè)對(duì)Hp陰性潰瘍，服用任何一個(gè)H2RA或PPI，DU療程普通為46周，GU為68周，并依據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)率、病人年紀(jì)、潰瘍并發(fā)癥和合并其它嚴(yán)重疾病等危險(xiǎn)原因，考慮是否進(jìn)行維持治療。 26療 程消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第26頁(yè) 3保護(hù)胃粘膜治療 硫糖鋁和CBS：能粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護(hù)膜。 硫糖鋁常見(jiàn)劑量是1.0g，一日3次； CBS 480mg/d，一療程為4周。 前列腺素類藥品：米索前列醇亦含有增加胃粘膜防衛(wèi)能力作用。27消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第2

10、7頁(yè) 對(duì)診療明確DU或GU，首先要區(qū)分Hp陽(yáng)性還是陰性； 假如陽(yáng)性，則首先抗Hp治療，必要時(shí)，在抗Hp治療結(jié)束后，再給予24周抑制胃酸分泌治療； 對(duì)Hp陰性，則按常規(guī)療程治療； 對(duì)于有并發(fā)癥者，可考慮手術(shù)治療。 28消化性潰瘍治療策略消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第28頁(yè) 并發(fā)癥 出血 穿孔 幽門(mén)梗阻 癌變 29消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第29頁(yè) （1）出血：發(fā)生于約15%25%病人，DU比GU輕易發(fā)生。常因服用NSAID而誘發(fā)。 30消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第30頁(yè) （2）穿孔：約見(jiàn)于2%10%病例。消化性潰瘍穿孔后果有 3 種： 急性穿孔（游離穿孔）：潰瘍穿透漿膜層達(dá)游離腹腔； 慢性穿孔（穿透性潰瘍）：潰瘍穿透并與鄰近器官、組織粘連； 亞急性穿孔 ：鄰近后壁穿孔或游離穿孔較小時(shí)，只引發(fā)不足腹膜炎。 31消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第31頁(yè) （3）幽門(mén)梗阻：約見(jiàn)于2%4%病例。 上腹飽脹和逆蠕動(dòng)胃型，以及空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水音、抽出胃液量200ml，是幽門(mén)梗阻特征性表現(xiàn)。32消化性潰瘍西醫(yī)診療指南最新版第32頁(yè)（4）癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，癌變率在1%以下，DU則極少見(jiàn)。對(duì)長(zhǎng)久GU病史，年紀(jì)在45歲以上，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療46周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，大便隱血試驗(yàn)連續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)懷疑是否