水痘臨床表現(xiàn)與診斷

1、水痘臨床表現(xiàn)與診斷水痘臨床表現(xiàn)與診斷第1頁主要內(nèi)容概述病原學(xué) 臨床表現(xiàn)與診療流行病學(xué)免疫預(yù)防水痘臨床表現(xiàn)與診斷第2頁概述 水痘(varicella)和帶狀皰疹(herps zoster)是由同一病毒，即由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zoste virus,VZV）感染引發(fā)、臨床表現(xiàn)不一樣兩種疾病。水痘為原發(fā)感染，多見于兒童，臨床特征是同時出現(xiàn)、全身性丘疹、水泡和結(jié)痂。帶狀皰疹是潛伏于感覺神經(jīng)節(jié)水痘-帶狀皰疹病毒再激活后發(fā)生皮膚感染，以沿身體一側(cè)周圍神經(jīng)出現(xiàn)呈帶狀分布、成簇出現(xiàn)皰疹為特征，多見于成人。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第3頁病原學(xué) 水痘-帶狀皰疹病毒屬皰疹病毒科（Herpesviri

2、dae)。人是已知自然界水痘-帶狀皰疹病毒唯一宿主。 水痘-帶狀皰疹病毒呈球形，直徑150-200nm。病毒對外界抵抗力弱，不耐熱和酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒劑滅活。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第4頁臨床表現(xiàn)與診療潛伏期約為1024天，以1416天多見。 經(jīng)典水痘可分為兩期： 前驅(qū)期 嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，在出現(xiàn)低熱、全身不適同時已經(jīng)有皮疹出現(xiàn)。 年長兒童和成人可有畏寒、低熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、惡心、食欲減退等癥狀，連續(xù)1-2天后才出現(xiàn)皮疹。出疹期 皮疹首先見于軀干和頭部，以后延及面部及四肢。初為紅色斑疹，數(shù)小時后變?yōu)榍鹫畈l(fā)展成皰疹。皰疹為單房性，橢圓形，直徑35mm， 周圍有紅暈

3、，皰疹壁薄易破，疹液透明，后變渾濁，皰疹處長伴有瘙癢。12天后，就開始從皰疹中心部位枯干結(jié)痂，紅暈消失。1周左右，痂皮脫落愈合，普通不留痕跡。如有繼發(fā)感染，則成膿皰，結(jié)痂、脫痂時間將延長。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第5頁 皮疹特點：向心性分布：主要位于軀干、其次為頭面部，四肢相對較少，手掌、足底更少。個別患者可在口腔、咽喉、眼結(jié)膜和外陰等黏膜處發(fā)生皰疹，破裂后形成潰瘍。分批出現(xiàn)：病程中同一部位可見斑丘疹、水泡和結(jié)痂同時存在。后期出現(xiàn)斑丘疹未發(fā)展成水泡即隱退。自限性：10天左右自愈。兒童患者癥狀和皮疹均較輕，成人患者癥狀較重，易并發(fā)水痘肺炎。免疫功效低下者，易出現(xiàn)播散性水痘，皮疹融合成大皰。妊娠期感染水

4、痘，可致胎兒畸形、早產(chǎn)或死胎。產(chǎn)前數(shù)日內(nèi)患水痘可發(fā)生新生兒水痘，病情常較危重。除了上述經(jīng)典水痘外，可有皰疹內(nèi)出血出血型水痘，病情極嚴重。還可有因繼發(fā)細菌感染所致壞疽，皮膚大片壞死，可因敗血癥死亡。臨床表現(xiàn)與診療水痘臨床表現(xiàn)與診斷第6頁7水痘并發(fā)癥細菌感染 神經(jīng)系統(tǒng)合并癥：腦炎腦膜炎脊髓炎小腦炎等肺炎Reyes綜合癥其它睪丸炎、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、血管球性腎炎、肝炎、眼虹膜炎等水痘臨床表現(xiàn)與診斷第7頁8 俞慧，段恕誠等。水痘流行病學(xué)及臨床特點。上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志。1998;10(1):2628。Jackson et al, 1992Total exceeds 100% as some children

5、 had multiple diagnoses健康兒童患水痘后住院診療并發(fā)癥水痘臨床表現(xiàn)與診斷第8頁9帶狀皰疹新生兒水痘水痘水痘臨床表現(xiàn)與診斷第9頁10水痘臨床關(guān)鍵點 潛伏期14-16日（10-21日） 皮損多形態(tài)，向心性分布 粘膜（眼結(jié)膜、角膜、口腔、陰道等）可出疹 成人癥狀重，并發(fā)癥多，病死率高 95%為顯性感染，傳染性極強水痘臨床表現(xiàn)與診斷第10頁試驗室檢驗血常規(guī)： WBC 總數(shù)正常或稍增高。皰疹刮片：用吉姆薩或瑞氏染色后鏡下可查見多核巨細胞，用蘇木素-伊紅染色可查見核內(nèi)包涵體。血清學(xué)檢驗：常見酶聯(lián)免疫吸附法、補體結(jié)合試驗等檢測特異性抗體。補體結(jié)合抗體于出診后14天出現(xiàn)，26周達高峰，6

6、12個月后逐步下降。血清補體檢驗有可能發(fā)生與單純皰疹病毒抗體交叉反應(yīng)。 病原學(xué)檢驗： （1）病毒分離 取病程34天皰疹液種于人胚成纖維細胞，分離出病毒后可作深入判定。 （2）抗原檢驗 對病變皮膚刮取物，用免疫熒光法檢驗病毒抗原?？捎弥苯用庖邿晒夥z驗皰疹基底刮片或皰疹液中皰疹病毒抗原；亦可檢測患者血清中帶狀皰疹抗體，若病程中抗體效價升高4倍以上，則有診療意義。其方法敏感、快速，并輕易與單純皰疹病毒感染相判別。 （3）核實監(jiān)測用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR） 檢測患者呼吸道上皮細胞核外周血白細胞中病毒DNA，是敏感、快速早起診療方法。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第11頁流行病學(xué)傳染源 ： 病人是唯一傳染源。 傳

7、輸路徑： 呼吸道飛沫、直接接觸傳輸、接觸被污染用具傳輸 易感人群： 本病傳染性極強，人群對水痘普遍易感。易感兒童接觸后90%發(fā)病，6個月以下嬰兒較少見。孕婦患水痘時，胎兒可被感染。病后可獲持久免疫，二次感染發(fā)病者極少見，但以后可發(fā)生帶狀皰疹。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第12頁流行病學(xué) 流行特征 地域分布：在全世界都有發(fā)病。 時間分布：在溫帶地域，水痘發(fā)病沒有顯著季節(jié)改變，在冬季和早春發(fā)病率最高。在美國，3月和5月發(fā)病率是最高，911月發(fā)病率最低。在熱帶地域水痘季節(jié)性發(fā)病不顯著。帶狀皰疹發(fā)病沒有季節(jié)性，整年都有病例發(fā)生。 傳染性：病毒存在于病人上呼吸道和皰疹液中，發(fā)病前12天至皮疹完全結(jié)痂為止都有傳染性

8、。易感兒童接觸帶狀皰疹病人后，也可發(fā)生水痘。水痘含有高度傳染性。他傳染性沒有麻疹強，但超出流行性腮腺炎和風(fēng)疹，水痘在家庭易感接觸者中二代發(fā)病率高達90%。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第13頁14免疫預(yù)防水痘疫苗發(fā)展簡史1954年，Weller等首次分出VZV，證實水痘與HZ是同一病原1974年，日本高橋教授分出并減毒獲oka疫苗株1986年，日本、韓國同意兒童免疫1995年，美國同意兒童、易感青少年及成人免疫1997年，進口疫苗進入我國，我國數(shù)家陸續(xù)上市基礎(chǔ)特征減毒活疫苗（凍干）每劑含活病毒PFU以上安全性：健康人發(fā)燒出疹率5免疫原性：易感者95%以上抗體陽轉(zhuǎn)水痘臨床表現(xiàn)與診斷第14頁15 CDC. P

9、revention of varicella updated recommendations of the ACIP. MMWR 1999:48(RR-06).免疫接種咨詢委員會(ACIP)水痘預(yù)防美國新推薦要求兒童入幼稚園和入學(xué)必須接種暴露后接種和暴發(fā)控制用于一些感染HIV兒童對有暴露危險性成人和青少年接種美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）公布水痘減毒活疫苗接種程序： 最小接種年紀：12月齡，接種第一劑次水痘疫苗。4-6歲時：接種第2劑疫苗，但要求第2劑與第1劑間隔最少3個月。如時間間隔超出3個月，第2劑也能夠在4歲前接種。如超出13歲，則要求第2劑與第1劑間隔最少4周。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第

10、15頁16水痘疫苗接種: 歐洲教授組推薦全部12-18月齡健康兒童以及全部13歲前易感者進行常規(guī)疫苗接種無確切水痘史青少年和成人進行補種接種:在接觸或傳輸疾病高危環(huán)境中無免疫力醫(yī)務(wù)人員全部高危者Gershon AA, Rentier B. Varicella vaccination of healthy children- a challenge for Europe. Eur J Paediatr (submitted)水痘臨床表現(xiàn)與診斷第16頁17水痘疫苗接種：其它國家推薦日本：兒童常規(guī)普種韓國：兒童常規(guī)普種烏拉圭：兒童常規(guī)普種加拿大：全部12月齡兒童及以上易感者芬蘭：全部12月齡以上無水

11、痘病史兒童和青少年免疫澳大利亞: 全部18月齡至12歲沒有水痘病史兒童卡塔爾, 意大利, 臺灣, Bahrein (UMV)水痘臨床表現(xiàn)與診斷第17頁常規(guī)接種程序 接種對象： 主要提議無水痘史成人和青少年應(yīng)該接種，易感人群主要是12月齡-12周歲健康兒童，尤其是沒有禁忌癥1218月齡兒童。 特殊人群： 1.工作或者生活在高度可能傳輸環(huán)境中人，如幼稚園教職員、小學(xué)老師、大學(xué)生、軍人； 2.與發(fā)生嚴重疾病或者并發(fā)癥為危險者親密接觸者，如衛(wèi)生工作者、兒童白血病及其它免疫功效不全和接收類固醇類藥品治療兒童和家眷等； 3. 未妊娠育齡婦女； 4. 國際旅行者。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第18頁常規(guī)接種程序112

12、歲兒童接種一劑量(0.5ml)；13歲及以上兒童、青少年和成人接種2劑量，間隔6-10周。兒童及成人均于上臂皮下注射，絕不能靜脈注射。疫苗應(yīng)經(jīng)過提供稀釋液復(fù)溶，并應(yīng)完全溶解。應(yīng)在消毒劑完全揮發(fā)后再行接種。對于健康人，水痘減毒疫苗可與其它減毒活疫苗或滅活疫苗同時接種；對于免疫缺點患者及其它高危人群，水痘減毒疫苗可與其它滅活疫苗同時接種。但均需接種于不一樣部位，且不能在注射器中混合。水痘臨床表現(xiàn)與診斷第19頁北京市免疫程序 年，北京市疾控中心組織教授討論經(jīng)過了北京市水痘疫苗使用技術(shù)指南（實施），指南推薦北京市學(xué)齡前兒童按照統(tǒng)一免疫程序接種2劑次水痘疫苗。1-12歲兒童常規(guī)免疫接種程序 第一劑：滿18月齡，接種第一劑 第二劑：滿4歲，接種第二劑注：已接種過1劑、年紀為4-12歲者，應(yīng)接