束支傳導阻滯

1、束支傳導阻滯束支傳導阻滯第1頁 希氏束穿膜進入心室后，在室間隔上方分為右束支和左束支,分別支配右室和左室。 束支傳導阻滯第2頁房室結(jié)右束支左束支房室束左前分支左后分支 房室及束支傳導系統(tǒng)束支傳導阻滯第3頁右(前)冠狀動脈竇上腔靜脈竇房結(jié)動脈環(huán)右冠狀動脈竇房結(jié)動脈右房后支房室結(jié)動脈U形袢異常走行竇房結(jié)動脈房室結(jié)動脈房室束支后降支右旋支右室后支至左后分支分支室間隔后動脈左室后底支左室后下支升主動脈左(左后)冠狀動脈竇非(右后)冠狀動脈竇左冠狀動脈發(fā)自左冠狀動脈竇房結(jié)動脈左房支發(fā)自左冠狀動脈房室結(jié)動脈左室后支心 臟 傳 導 系 統(tǒng) 血 液 供 應左旋支前降支前穿支至左前分支分支左緣支及其分支室間隔前

2、動脈至右束支分支左緣支及其分支至室間隔前部分支束支傳導阻滯第4頁 束支又分為左前分支和左后分支，它們能夠分別發(fā)生不一樣程度傳導障礙。束支傳導阻滯第5頁A12A 正常時束支傳導狀態(tài) BCB 左前支阻滯時左室沖動由左后支傳導并向左上傳至左前支所在部位C 左后支阻滯時左室沖動由左前支傳導并向右下傳至左后支所在部位束支傳導阻滯第6頁DEFD 右束支主干部阻滯時室內(nèi)傳導狀態(tài)E、F右束支主干+左束支分支阻滯時室內(nèi)傳導狀態(tài)束支傳導阻滯第7頁 一側(cè)束支阻滯時，激動從健側(cè)心室跨越室間隔后再遲緩地激動阻滯一側(cè)心室，在時間上可延長4060毫秒以上。 束支傳導阻滯第8頁 正常時興奮由室間隔開始，形成第1向量，需0.0

3、2秒，然后雙側(cè)心室同時興奮，形成第2向量，其中右室興奮需0.04秒，左室興奮需0.06秒，故心室整體運行時間為0.02秒+（0.04秒右室/0.06秒左室）=0.08秒。1212122束支傳導阻滯第9頁右束支發(fā)生傳導阻滯后， 心室興奮依然以室間隔開始，形成第1向量，需0.02秒，然后沖動先由左束支下傳，興奮左室，形成第2向量，需0.06秒，左室激動后，沖動沿心室肌向右室傳導，興奮右室，形成第3向量，需0.04秒，故心室整體運行時間為0.02秒+0.06秒+0.04秒=0.12秒。也就是該一側(cè)束支發(fā)生阻滯后心電圖形成基礎(chǔ)條件是：1、心室內(nèi)運行程序發(fā)生改變，造成QRS形態(tài)異常。2、心室內(nèi)運行時間發(fā)

4、生改變，造成QRS時限增寬。133121232束支傳導阻滯第10頁 依據(jù)QRS波群時限是否超出0.12秒而分為完全性與不完全性束支阻滯。束支傳導阻滯第11頁V1V5V1V5ABCDA :完全性左束支阻滯 B ：完全性右束支阻滯 C :不完全性左束支阻滯 D :不完全性右束支阻滯 V1V5V1V5束支傳導阻滯第12頁 所謂完全性束支阻滯并不意味著該束支絕對不能下傳，只要兩側(cè)束支傳導時間差異超出40毫秒以上，延遲傳導一側(cè)心室就會被對側(cè)傳導過來激動所激動，從而表現(xiàn)出完全性束支阻滯圖形改變。束支傳導阻滯第13頁 左、右束支及左束支分支不一樣程度傳導妨礙，還可分別組成不一樣組合雙支阻滯和三支阻滯。 束支

5、傳導阻滯第14頁完全性左束支傳導阻滯V1V5右束支左前分支左后分支 完全性左束支傳導阻滯屬于單側(cè)束支主干部完全阻滯，圖中也顯示出束支主干部阻滯心電圖共同特征。 1、竇性下傳P-R間期大于0.12秒； 2、QRS波群寬大畸形； 3、QRS波群時限大于等于0.12秒； 4、有顯著繼發(fā)性ST-T改變。左束支束支傳導阻滯第15頁本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率86次/分，P-R間期0.18秒，QRS波群時限0.16秒，、aVL、V5導聯(lián)呈寬大切跡R型，V1呈QS型，V2V4呈rS型ST-T呈繼發(fā)性改變。符合左束支傳導阻滯心電圖改變。提醒：竇性心律 完全性左束支傳導阻滯束支傳導阻滯第16頁右束支+左

6、前分支阻滯右束支左束支左前分支左后分支 右束支+左前分支阻滯是一個一側(cè)主干+左束支一個分支形成室內(nèi)雙支阻滯。心電圖特征為除具備一側(cè)束支主干部阻滯特征外，還要伴有心電軸顯著偏移，如本圖除了含有右束支阻滯表現(xiàn)還伴有顯著電軸左偏。V1V5束支傳導阻滯第17頁本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性，頻率96次/分，P-R間期0.16秒，QRS時限0.12秒，、V56呈RS型，S波寬鈍，V1呈rR型，、aVF呈rS 型，電軸左偏，且SS。提醒：竇性心律 完全性右束支傳導阻滯伴左前分支阻滯束支傳導阻滯第18頁左束支+左前分支阻滯右束支左束支左前分支左后分支 本圖特征為完全性左束支傳導阻滯伴有顯著電軸左偏大于-45度，

7、該種現(xiàn)象有兩種可能性。1、分支前不完全左束支伴完全左前支阻滯，說明沖動能夠遲緩經(jīng)過左束支，但受阻于左前分支，發(fā)生心電軸顯著左偏；2、實質(zhì)為完全性左束支阻滯，沖動在左束支主干部阻滯時沿下壁向上壁傳導，也能夠造成顯著電軸左偏，這兩種情況需要進行前后心電圖對照，動態(tài)觀察加以判別。V1V5束支傳導阻滯第19頁本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性，頻率100次/分，P-R間期0.16秒，QRS時限0.11秒，、V5呈R型，電軸左偏-45度，SS。提醒：竇性心律 完全性左束支傳導阻滯 左前分支阻滯束支傳導阻滯第20頁左前分支壁內(nèi)阻滯右束支左束支左前分支左后分支 左前分支壁內(nèi)阻滯是指傳導阻滯發(fā)生在左前分支末梢即蒲氏纖

8、維處，心電圖表現(xiàn)為QRS波群起始部正常，也就是有時間隔正常除極向量。I、V5導聯(lián)QRS波群起始部可見q波，QRS總時限大于0.12秒，心電軸左偏大于-45度，實際從心電圖表面上來看，就是經(jīng)典左前分支阻滯伴QRS波群增寬。V1V5束支傳導阻滯第21頁本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率71次/分，、aVL呈qR型，、aVF呈rS型，且SS，電軸左偏-45度，QRS波群時限為0.12秒，無顯著繼發(fā)性ST-T改變，V5、V6呈rS型，其QRS形態(tài)不符合經(jīng)典完全性左束支阻滯，故提醒為左前分支壁內(nèi)阻滯。提醒：竇性心律 左前分支壁內(nèi)阻滯束支傳導阻滯第22頁左室壁內(nèi)阻滯右束支左束支左前分支左后分支 是指室內(nèi)

9、阻滯發(fā)生部位在左側(cè)心室壁內(nèi)蒲氏纖維處，束支主干部及分支傳導狀態(tài)均正常。心電圖基礎(chǔ)表現(xiàn)是含有左束支阻滯基礎(chǔ)特征，但起始向量正常，即、V5起始有q波，V1有r波，這種室內(nèi)阻滯電軸-30度。V1V5束支傳導阻滯第23頁本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率75次/分，、aVL呈qR型，、aVF呈RS型，電軸左偏-30度,QRS波時限為0.13秒，V1呈rS型，V2呈QS型，V3呈qRs型，提醒前間壁心肌病變。 提醒：竇性心律 左心室壁內(nèi)阻滯 前間壁心肌病變束支傳導阻滯第24頁一、 右束支阻滯 束支傳導阻滯第25頁 右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應期比左束支長，故傳導阻滯比較多見。束支傳導阻滯

10、第26頁 右束支阻滯能夠發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見于健康人。右束支阻滯時，心室除極仍始于室間隔中部，自左向右方向除極，接著經(jīng)過普肯耶纖維正?？焖偌幼笫遥罱K經(jīng)過遲緩心室肌傳導激動右室。所以QRS波群前半部靠近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時間延遲、形態(tài)發(fā)生改變。 束支傳導阻滯第27頁完全性右束支阻滯心電圖表現(xiàn)：1、QRS波群時限0.12秒；2、V1或V2導聯(lián)QRS呈rsR型或M形，此為最具特征性改變；、V5、V6導聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限0.04秒；aVR導聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡；3 V1導聯(lián)R峰時間0.05秒；束支傳導阻滯第28頁 4、V1、V2導聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；、V

11、5、V6導聯(lián)T波方向普通與終末S波方向相反，仍為直立。束支傳導阻滯第29頁、V5、V6aVRV1本例心電圖為完全性右束支阻滯心電圖在主要幾個導聯(lián)表現(xiàn)：1、QRS波群時限0.12秒；2、V1導聯(lián)QRS呈rsR型，、V5、V6導聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限0.04秒；aVR導聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡。3、V1導聯(lián)R峰時間0.05秒束支傳導阻滯第30頁 V1導聯(lián)R峰時間，也稱為右室壁激動時間，正常值為0.04秒，右束支發(fā)生阻滯以后，因為右室最終除極故造成右室壁激動時間延長。A為正常狀態(tài)下右室壁激動時間；B、C、D為右束支阻滯時室壁激動時間。ABCD束支傳導阻滯第31頁右束支阻滯時繼發(fā)性T波改變與原

12、發(fā)性T波改變繼發(fā)性T波改變心電圖特征是：T波方向和QRS波群終末部相反原發(fā)性T波改變心電圖特征是：T波方向和QRS波群終末部相同V1V5繼發(fā)T波原發(fā)T波V1V5束支傳導阻滯第32頁本例心電圖：P、直立，PaVR倒置，為竇性心律。QRS波群時限0.12秒，在、aVL、V5、V6導聯(lián)均可見寬而粗鈍S波，V1導聯(lián)呈rsR型。提醒: 竇性心律 完全性右束支傳導阻滯 束支傳導阻滯第33頁 不完全性右束支阻滯時，QRS形態(tài)和完全性右束支阻滯相同，QRS波群時限0.12秒。束支傳導阻滯第34頁不完全右束支傳導阻滯 不完全性右束支阻滯時，QRS形態(tài)和完全性右束支阻滯相同，QRS波群時限0.12秒。V1V1束支

13、傳導阻滯第35頁 右束支阻滯合并有心肌梗死時，梗死特征性改變出現(xiàn)在0.04秒之前，而右束支阻滯特征性改變出現(xiàn)在0.06秒之后，不影響二者診療。 束支傳導阻滯第36頁 右束支阻滯合并右室肥大時，心電圖可表現(xiàn)為心電軸右偏，V5、V6導聯(lián)S波顯著加深（0.5毫伏），V1導聯(lián)R波顯著增高（1.5毫伏），但有時診療并不完全可靠 。 束支傳導阻滯第37頁二、 左束支阻滯束支傳導阻滯第38頁 左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯。 束支傳導阻滯第39頁 如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時，激動沿右束支下傳至右室前乳頭肌根部才開始向不一樣方面擴布，引發(fā)心室除極次序從開始就發(fā)生一系列

14、改變。因為初始室間隔除極變?yōu)橛蚁蜃蠓较虺龢O，造成、V5、V6導聯(lián)正常室間隔除極波（q波）消失； 束支傳導阻滯第40頁 左室除極不是經(jīng)過普肯耶纖維激動，而是經(jīng)過心室肌遲緩傳導激動，故心室除極時間顯著延長；心室除極向量主要向左后，其QRS向量中部及終末部除極過程遲緩，使QRS主波（R或S波）增寬、粗鈍或有切跡。 束支傳導阻滯第41頁完全性左束支阻滯心電圖表現(xiàn)：1、QRS波群時限0.12秒;2、V1、V2導聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波顯著加深增寬）或呈寬而深QS波；I 、aVL、V5、V6導聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸可有不一樣程度左偏； 束支傳導阻滯第42頁aVRV1V5(V6)本例心電圖

15、為完全性左束支阻滯心電圖，表現(xiàn)為：1、QRS波群時限0.12秒；2、V1導聯(lián)呈rS波（其r波極小，S波顯著加深增寬）；I、V5、V6導聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；心電軸不偏；3、 I、V5、V6導聯(lián)q波普通消失；4、V5、V6導聯(lián)R峰時間0.06秒；5、ST-T方向與QRS主波方向相反。束支傳導阻滯第43頁本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率100次/分，P-R間期0.16秒，QRS時限0.14秒，、V5導聯(lián)呈寬大R波，V1、3呈rS型，ST-T呈繼發(fā)性改變。提醒：竇性心律 完全性左束支傳導阻滯束支傳導阻滯第44頁 如QRS波群時限0.12秒，為不完全性左束支阻滯。 束支傳導阻滯第45頁 其

16、圖形有時與左室肥大心電圖表現(xiàn)十分相同，需要判別診療。當左束支阻滯合并心肌梗死時，常掩蓋梗死圖形特征，給診療帶來困難。若發(fā)覺左側(cè)胸導聯(lián)均呈QS波，或I、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)Q波，或V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)R波等，應懷疑合并心肌梗死可能性。束支傳導阻滯第46頁 三、 左前分支阻滯束支傳導阻滯第47頁 左前分支細長，支配左室左前上方，易發(fā)生傳導障礙。 束支傳導阻滯第48頁 左 前 支 阻 滯房室結(jié)右束支左束支房室束左前分支左后分支束支傳導阻滯第49頁 左前分支阻滯時，主要改變在前額面，其初始向量朝向右下方，在0.03秒之內(nèi)經(jīng)左下轉(zhuǎn)向左上，使今后主向量位于左上方。 束支傳導阻滯第50頁額 面TaVFQRSP左

17、前分支阻滯心向量圖心向量圖特點：1、額面QRS環(huán)體起始位于右下2、最大向量位于左上3、環(huán)體在左上呈扇型展開，主 4、環(huán)體呈逆鐘向運行。體面積70%。束支傳導阻滯第51頁其心電圖表現(xiàn)：1、心電軸左偏在-30度-90度，以等于或超出-45度有較必定診療價值；2、II 、III、aVF導聯(lián)QRS波呈rS型，導聯(lián)S波大于導聯(lián)S波；、aVL導聯(lián)呈qR型, aVL導聯(lián)R波大于導聯(lián)R波；3、QRS時限輕度延長，但0.12秒。束支傳導阻滯第52頁本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性，呈“Rs”型，無q波，、aVF呈“rS”型，SSavFS 。提醒：竇性心律 假性電軸左偏束支傳導阻滯第53頁本例心電圖：基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，頻率84次/分，P-R間期0.14秒,、aVL