護(hù)理體格檢查知識(shí)

1、護(hù)理體格檢查知識(shí)護(hù)理體格檢查知識(shí)第1頁(yè)課程內(nèi)容護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理體檢內(nèi)容護(hù)理體檢后護(hù)理相關(guān)要求護(hù)理體格檢查知識(shí)第2頁(yè) 定 義 護(hù)理體格檢驗(yàn) 是護(hù)理人員利用自已感官或借助于傳統(tǒng)檢驗(yàn)器具來(lái)了解機(jī)體健康情況一組最基礎(chǔ)檢驗(yàn)方法，其目標(biāo)是搜集患者相關(guān)健康正確資料。 護(hù)理體格檢查知識(shí)第3頁(yè)基礎(chǔ)方法：視診 -眼觀觸診 -手感叩診-1直接間接聽(tīng)診嗅診護(hù)理體格檢查知識(shí)第4頁(yè)體檢注意事項(xiàng)以病人為中心，關(guān)心體貼病人，預(yù)防交叉感染。儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇。站在檢驗(yàn)者右側(cè)檢驗(yàn)前先作自我介紹，并說(shuō)明檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)和要求，取得配合。全身檢驗(yàn)力爭(zhēng)到達(dá)全方面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點(diǎn)、正確。按一定次序進(jìn)行。從頭至腳，如病情需要也可調(diào)整

2、次序。注意相鄰部位比較。對(duì)病人配合表示感激。護(hù)理體格檢查知識(shí)第5頁(yè)一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理人員本身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備：治療車，治療盤(pán)，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽(tīng)診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤(pán)，統(tǒng)計(jì)用紙，筆。環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、平靜病人準(zhǔn)備護(hù)理體格檢查知識(shí)第6頁(yè)二、護(hù)理體檢內(nèi)容護(hù)理體格檢查知識(shí)第7頁(yè)1、普通情況 生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、 體型：勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型 營(yíng)養(yǎng)情況 意識(shí)狀態(tài)：嗜睡、意識(shí)含糊、譫忘、昏睡、 昏迷 面容與表情：急性、慢性、貧血、肝病、腎病、苦笑等面容 體位：自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫 步態(tài)：蹣跚佝僂病；醉酒小腦病變 慌張震顫麻痹；剪刀-腦性癱瘓譫忘：意識(shí)含糊

3、、定向喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。護(hù)理體格檢查知識(shí)第8頁(yè)2、皮膚： 顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素從容溫度、濕度：彈性：檢驗(yàn)部位（手背或上臂內(nèi)側(cè)）皮疹：壓瘡：皮下出血：小于2mm-瘀點(diǎn)；3-5mm-紫癜；大于5mm-瘀斑蜘蛛痣：水腫：護(hù)理體格檢查知識(shí)第9頁(yè)3、淺表淋巴結(jié)檢驗(yàn)檢驗(yàn)方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)次序：耳前耳后枕部頜下刻下頸前頸后鎖骨上腋窩滑車上腹股溝腘窩等。注意：淋巴結(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有沒(méi)有粘連護(hù)理體格檢查知識(shí)第10頁(yè) 眼眼瞼：有沒(méi)有浮腫；結(jié)膜：有沒(méi)有充血、蒼白、出血點(diǎn)；鞏膜：有沒(méi)有黃染；眼球：有沒(méi)有突出、下陷

4、；瞳孔：形狀、大小、對(duì)光反射（包含直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。 正常：3-4mm 4、頭面部護(hù)理體格檢查知識(shí)第11頁(yè)口腔口唇：顏色、有沒(méi)有皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有沒(méi)有出血點(diǎn)、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有沒(méi)有齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有沒(méi)有腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、對(duì)稱性、有沒(méi)有充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度不超出咽腭弓；2度超出咽腭弓；3度到達(dá)或超出咽后壁中線。護(hù)理體格檢查知識(shí)第12頁(yè)頸部：頸部外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位

5、置。護(hù)理體格檢查知識(shí)第13頁(yè) 觸摸胸部常見(jiàn)骨性標(biāo)志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，二者百分比約為（11.5）。5、胸部護(hù)理體格檢查知識(shí)第14頁(yè)護(hù)理體格檢查知識(shí)第15頁(yè) 肺和胸膜 視診呼吸運(yùn)動(dòng)類型（呼吸運(yùn)動(dòng)經(jīng)過(guò)膈和肋間肌收縮和松弛完成。正常女性呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不一樣程度同時(shí)存在。）呼吸頻率，正常：16-18次節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度護(hù)理體格檢查知識(shí)第16頁(yè) 觸診 語(yǔ)音震顫。 檢驗(yàn)方法：檢驗(yàn)者將雙手掌尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位，囑患者用同等

6、強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”長(zhǎng)音，自上而下，先前胸后背部比較兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位語(yǔ)音震顫異同。注意有沒(méi)有增減或減弱。 叩診 用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對(duì)比。 聽(tīng)診 聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音； 聽(tīng)診次序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。護(hù)理體格檢查知識(shí)第17頁(yè) 視診（1）心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)，異常心尖搏動(dòng)；（2）有沒(méi)有頸靜脈怒張，頸靜脈搏動(dòng)，足背靜脈搏動(dòng)；（3）心外表現(xiàn)：紫紺、氣急、咳粉紅色泡沫痰、水腫等；（4）如是導(dǎo)管術(shù)后，要檢驗(yàn)穿刺部位：有沒(méi)有紅、腫、疼痛、熱等。6、心血管系統(tǒng)檢驗(yàn)護(hù)理體格檢查知識(shí)第1

7、8頁(yè) 聽(tīng)診（1）聽(tīng)診部位、方法（2）聽(tīng)診內(nèi)容（匯報(bào)心率） 聽(tīng)診次序 從心尖區(qū)開(kāi)始至肺動(dòng)脈瓣區(qū)，再依次為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽(tīng)診15秒） 心臟聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。護(hù)理體格檢查知識(shí)第19頁(yè)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間 。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右緣。護(hù)理體格檢查知識(shí)第20頁(yè) 血管 視診 肝頸靜脈回流征：當(dāng)右心功效不全或心包積液、心包縮窄時(shí)，壓迫患者右上腹腫大肝臟，可見(jiàn)頸靜脈愈加充盈，稱

8、之。毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓評(píng)定對(duì)象指甲末端或玻片輕壓評(píng)定對(duì)象口唇粘膜，可發(fā)覺(jué)局部有隨心動(dòng)周期發(fā)生有規(guī)律紅白交替現(xiàn)象，稱之。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。護(hù)理體格檢查知識(shí)第21頁(yè) 聽(tīng)診(周圍血管征)槍擊音：將聽(tīng)診器胸件放在外周較大動(dòng)脈（股動(dòng)脈）表面，聽(tīng)到與心跳一致短促如射槍聲音，稱之。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。杜魯氏（Duroziez）雙重音：將聽(tīng)診器胸件適當(dāng)加壓，可在股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈處聽(tīng)到收縮期和舒張期雙吹風(fēng)樣雜音，稱之.見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。（2選一）護(hù)理體格檢查知識(shí)第22頁(yè)腹個(gè)別區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹個(gè)別為9個(gè)區(qū)。7、消化道系統(tǒng)檢驗(yàn)護(hù)理體格檢查知識(shí)第23頁(yè) 視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹

9、壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。門(mén)靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向護(hù)理體格檢查知識(shí)第24頁(yè) 聽(tīng)診 腸鳴音（聽(tīng)半分種，匯報(bào)每分種 腸鳴音次數(shù)） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/ 每分鐘以上，但音調(diào)不尤其高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻） 叩診 腹部叩診音、移動(dòng)性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。 移動(dòng)性濁音叩診方法：檢驗(yàn)者自腹正中部臍水平向?qū)ο笞髠?cè)叩診濁音時(shí)，板指固定不動(dòng)，讓評(píng)定對(duì)象右側(cè)臥位，再次叩診，如為鼓音，為移動(dòng)性濁音；一樣方法，叩診左側(cè)。護(hù)理體格檢查知識(shí)第25頁(yè)

10、觸診 腹壁擔(dān)心度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟觸診： 單手觸診法： 檢驗(yàn)者將右手置于右鎖骨中線上預(yù)計(jì)肝下緣下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指指端指向肋緣或示指前端橈側(cè)與肋緣平行，與患者呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診。患者深呼吸時(shí)，腹壁隆起，觸診手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移肝臟。如此重復(fù)進(jìn)行，自下而上逐步觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以一樣方法于前正中線上觸診肝左葉。護(hù)理體格檢查知識(shí)第26頁(yè) 雙手觸診法：檢驗(yàn)者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移幅度，進(jìn)而使吸氣時(shí)下

11、移肝臟更易被觸及。雙手觸診法護(hù)理體格檢查知識(shí)第27頁(yè)8、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn) 感覺(jué)功效檢驗(yàn)1、淺感覺(jué)檢驗(yàn)：包含皮膚及粘膜痛覺(jué)、溫度及觸覺(jué)。2、深感覺(jué)檢驗(yàn)：是測(cè)度深部組織感覺(jué)，如關(guān)節(jié)覺(jué)。護(hù)理體格檢查知識(shí)第28頁(yè)運(yùn)動(dòng)功效檢驗(yàn)：有沒(méi)有運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功效。 1） 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有沒(méi)有偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng) 障礙面癱等。 障礙、面癱等 肌力：05級(jí) 0級(jí)：完全癱瘓 級(jí)：僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng) 級(jí)：肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起 級(jí)：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 級(jí)：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不一樣程度減弱 級(jí)：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下肌肉擔(dān)心度。 3）不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 4）共濟(jì)失

12、調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等護(hù)理體格檢查知識(shí)第29頁(yè)神經(jīng)反射檢驗(yàn)：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引發(fā)反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢驗(yàn)時(shí)囑被檢驗(yàn)者向內(nèi)上方注視，檢驗(yàn)者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人角膜。 腹壁反射：檢驗(yàn)時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。 護(hù)理體格檢查知識(shí)第30頁(yè)2）深反射 肱二頭肌反射：檢驗(yàn)者以左手扶托患者屈曲肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位檢驗(yàn)時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢驗(yàn)者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍

13、屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。護(hù)理體格檢查知識(shí)第31頁(yè)肱二頭肌反射膝腱反射護(hù)理體格檢查知識(shí)第32頁(yè)2）病理反射 巴彬斯基征：囑評(píng)定對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢驗(yàn)者手持評(píng)定者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其它四趾呈扇形展開(kāi)。 奧本海姆征：檢驗(yàn)者用拇指及示指沿評(píng)定對(duì)象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)同巴彬斯基征。 護(hù)理體格檢查知識(shí)第33頁(yè)（3）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直 囑評(píng)定對(duì)象仰臥，以手托扶被檢驗(yàn)者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力。 克匿格氏征 囑評(píng)定對(duì)象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。護(hù)理體格檢查知識(shí)第34頁(yè) 布魯金斯基征 囑評(píng)定對(duì)象仰臥，下肢自然伸直，檢驗(yàn)者一手托患者枕部，一手置于評(píng)定對(duì)象胸前，然后使其頭部前屈。陽(yáng)性表現(xiàn)為兩