上消化道出血-劉茗

1、上消化道出血gastrointestinal hemorrhage 廊坊市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 劉 茗第一頁，共七十五頁。定 義臨床表現(xiàn)病 因診斷要點治療要點第二頁，共七十五頁。上消化道出血下消化道出血第三頁，共七十五頁。 上消化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血胃肝膽胰腺食管十二指腸第四頁，共七十五頁。下消化道出血下消化道出血常表現(xiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管第五頁，共七十五頁。上消化道大量出血出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失

2、血性周圍循環(huán)衰竭。第六頁，共七十五頁。 一、病 因 Etiology第七頁，共七十五頁。 一上胃腸道疾病1、食管疾病和損傷 2、胃、十二指腸疾病 二門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂三上消化道鄰近器官或組織的疾病四全身性疾病第八頁，共七十五頁。 食管潰瘍食管炎一上胃腸道疾病第九頁，共七十五頁。食管癌食管異物損傷第十頁，共七十五頁。胃角潰瘍胃體潰瘍射血第十一頁，共七十五頁。十二指腸球部潰瘍出血第十二頁，共七十五頁。十二指腸球部潰瘍十二指腸球 部對吻潰瘍第十三頁，共七十五頁。十二指腸降部潰瘍出血第十四頁，共七十五頁。胃癌第十五頁，共七十五頁。胃息肉胃平滑肌瘤第十六頁，共七十五頁。急性胃粘膜病變胃毛細(xì)

3、血 管擴張癥第十七頁，共七十五頁。十二指腸炎鉤蟲病第十八頁，共七十五頁。二門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病肝硬化門靜脈阻塞第十九頁，共七十五頁。食管靜脈曲張第二十頁，共七十五頁。胃底靜脈曲張第二十一頁，共七十五頁。門脈高壓性胃病第二十二頁，共七十五頁。三上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病 3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管第二十三頁，共七十五頁。四全身性疾病1、血液?。喊籽?、血友病等2、尿毒癥3、血管性疾病4、結(jié)締組織病5、應(yīng)激性潰瘍6、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等7、抗凝劑過量等第二十四頁，共七十五頁。少見：Mallor

4、y-Weiss綜合征、血管病變：血管畸形、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴張癥和Dieulafory潰瘍、食管裂孔疝等第二十五頁，共七十五頁。第二十六頁，共七十五頁。胃粘膜下恒徑動脈破裂 Dieulafoy病變第二十七頁，共七十五頁。Clinical presentation二、臨床表現(xiàn)第二十八頁，共七十五頁。 一嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心嘔血黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速 度快， 亦可有嘔血。第二十九頁，共七十五頁。嘔血多呈咖啡色血紅素 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物第三十頁

5、，共七十五頁。二失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、口唇發(fā) 紺、呼 吸急促、血壓下降、脈搏細(xì)速、尿量減少等。第三十一頁，共七十五頁。 三發(fā)熱：34天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變腎衰竭第三十二頁，共七十五頁。五血象變化1Hb、RBC2網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)3WBC數(shù)第三十三頁，共七十五頁。三、實驗室及其他檢查1、實驗室檢查血常規(guī)檢查肝功能腎功能估計失血量動態(tài)觀察有無活動性出血判斷治療效果協(xié)助病因診斷第三十四頁，共七十五頁。2、內(nèi)鏡檢查: 最常用和最可靠的方法 可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

6、 第三十五頁，共七十五頁。胃底潰瘍出血第三十六頁，共七十五頁。胃角潰瘍出血第三十七頁，共七十五頁。 3、X線鋇餐檢查現(xiàn)少用，根本被胃鏡檢查所替代。僅用于：胃鏡檢查有禁忌疑病變在降段以下者。不愿胃鏡檢查者第三十八頁，共七十五頁。 4、其他檢查 選擇性動脈造影 小腸鏡檢查 吞線試驗 第三十九頁，共七十五頁。四、診斷要點 1、診斷根據(jù) 1嘔血、黑糞 2失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 3嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性 4Hb、RBC 第四十頁，共七十五頁。2、鑒別診斷 1排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血咯血藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。第四十一頁，共七十五頁。 2上消化道大量

7、出血的早期識別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。第四十二頁，共七十五頁。嘔血 咯血 常見疾病 消化性潰瘍、食管胃底V曲張、胃黏膜損傷、胃癌等 肺TB、支擴、支氣管肺癌、二間瓣狹窄 出血方式、伴隨癥狀 嘔吐伴惡心、上腹部不適、頭暈、心悸 咯血、伴咳嗽、胸悶等 出血物性狀 暗紅色、咖啡樣、可伴食物 鮮紅色、伴有氣泡、痰液 PH 酸性 堿性 出血后情況 伴黑便 有血絲痰 3嘔血與咯血的鑒別第四十三頁，共七十五頁。五、治 療 要 點Treatment第四十四頁，共七十五頁。 一般急救措施補充血容量止 血預(yù)防治療并發(fā)癥 治療原發(fā)

8、病治 療 措 施第四十五頁，共七十五頁。 一一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧活動性出血時暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。第四十六頁，共七十五頁。二 迅速補充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首。 立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 生理鹽水、右旋糖酐、血漿代用品 保持Hb不低于90100g/L 肝硬化：新鮮血 第四十七頁，共七十五頁。緊急輸血指征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容1000ml400500ml250300ml/次5070ml/日5ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量第六

9、十六頁，共七十五頁。 動態(tài)觀察病人的心率和血壓 血容量缺乏：平臥位改半臥位時，心率增快10次/分以上，血壓下降幅度1520mmHg、頭暈、出汗甚至?xí)炟?微循環(huán)灌注缺乏 煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢厥冷 血液灌注好轉(zhuǎn) 皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止病情監(jiān)測周圍循環(huán)狀況的觀察第六十七頁，共七十五頁。 出血是否停止的判斷 以下情況提示繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進； 2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化； 3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升； 4.在補液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升； 5.不見脾臟恢復(fù)腫大。 第

10、六十八頁，共七十五頁。第六十九頁，共七十五頁。三四腔氣囊管的應(yīng)用與護理2插管抽胃液胃囊內(nèi)注氣150-200ml50mmHg)食管囊內(nèi)注氣100ml(40mmHg)管外端接0.5kg沙袋65cm1插管前保證食管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢分別做好標(biāo)記第七十頁，共七十五頁。思考題 患者男性，因3小時前嘔鮮紅色血800ml而急診入院，既往有肝硬化史，查體血壓135/60mmHg，心率122次/分，以下對患者護理措施不正確的選項是：A、去枕平臥，頭偏向一側(cè)B、密切觀察生命體征及神智變化C、給予流質(zhì)飲食D、立即建立靜脈通路E、備好三腔氣囊管備用第七十一頁，共七十五頁。 患者，男性，36歲，突然嘔血200

11、0ml，伴柏油樣大便，血壓60/25mmHg，心率170次/分，此時首先應(yīng)采取的措施是：A、準(zhǔn)備肌注給予止血藥物B、立即開放靜脈補充血容量C、準(zhǔn)備抗酸藥物D、準(zhǔn)備急查B超E、囑病人嚴(yán)格臥床休息第七十二頁，共七十五頁。患者男性，患肝硬化5年，中午因飲食不當(dāng)突然出現(xiàn)嘔血，伴神智恍惚，心悸，四肢濕冷、無尿，脈搏130次/分，血壓80/55mmHg，血紅蛋白80g/L1患者出血后易誘發(fā)A、窒息B、猝死C、肝性腦病D、腎功能衰竭E、電解質(zhì)紊亂2對病人護士應(yīng)采取的措施不包括：A、絕對臥床休息B、立即快速建立靜脈通路C、隨時觀察病情變化D、準(zhǔn)備好三腔氣囊管準(zhǔn)備壓迫止血E、立即聯(lián)系庫存血 第七十三頁，共七十五頁。謝