PCI(后循環(huán)缺血)和VBI(椎基底動脈供血不足)的前世和今生

1、PCI后循環(huán)缺血和VBI椎基底動脈供血缺乏的前世和今生高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第一頁，共二十七頁。自二十世紀八十年代之后，長達二十多年的時間里，我們常常把頭暈病人診斷為VBI椎基底動脈供血缺乏，這樣做的時候感覺很自然。最近這些年，神經(jīng)科已經(jīng)越來越少聽到VBI，卻常常聽到PCI后循環(huán)缺血，但有不少醫(yī)生只是把以前他診斷為VBI的頭暈病人換了個PCI名稱而已。這么做對嗎？肯定不對。那么，錯在哪里？或者說，我們從哪里開始就錯了？第二頁，共二十七頁。VBI是個外來語Vertebrobasilar insufficiencyVBIInsufficiency當年被翻譯成了供血缺乏所以，中國就有了“椎基底動

2、脈供血缺乏Vertebrobasilar ischemiaVBI第三頁，共二十七頁。2000年，Caplan的文章“PCI的昨天、今天和明天VBI的源頭第四頁，共二十七頁。1955年-1960年:Derek Denny-Brown波士頓城市醫(yī)院哈佛神經(jīng)中心Bob Siekert梅奧診所Carotid insufficiencyVertebral basilar insufficiency (VBI)Derek Denny-Brown，是美國神經(jīng)病學成為獨立于內(nèi)外科的創(chuàng)始人Bob Siekert，曾擔任AHA第一屆國際卒中會議的主席60年代，美國和英國臨床醫(yī)生也分別寫了幾篇VBI病癥和體征的文章

3、60年代，VBI在大西洋兩岸成為非常通用的診斷名稱第五頁，共二十七頁。上世紀60年代在大西洋兩岸非常通用的VBI的定義是什么？第六頁，共二十七頁。綜述第七頁，共二十七頁。短暫可逆性神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)：失語或單肢癱瘓，或者伴隨腦干病癥如眩暈、共濟失調(diào)、復視，病癥在幾個小時內(nèi)改善并最終完全恢復正常。第八頁，共二十七頁。Vertero-basilar insufficiency VBI綜述第九頁，共二十七頁。主要的病癥是：視物模糊、眩暈、共濟失調(diào)、惡心、感覺障礙、跌倒發(fā)作、意識喪失。血管造影會發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人近端大動脈有狹窄或閉塞。但除此之外，還有些其他原因-腦血流下降導致了“小卒中-可逆性的腦和腦

4、干功能障礙。第十頁，共二十七頁。椎動脈很容易在頸部活動時受到影響，特別在寰枕關(guān)節(jié)，在極度轉(zhuǎn)動的時候，譬如倒車，就可能是災難性的。頸部按摩也有可能導致類似結(jié)果，特別是有頸椎關(guān)節(jié)炎的時候，我們很多人都體驗過在大教堂仰望天花板時，因頸椎極度后仰時椎動脈受壓的主觀反響。因此，最好斜靠在有靠背的長椅上仰望，中年以后過度轉(zhuǎn)動頸部是愚蠢的。頸椎轉(zhuǎn)頸第十一頁，共二十七頁。病人出現(xiàn)以下病癥：眩暈、視覺障礙、意識下降、惡心、共濟失調(diào)、復視、跌倒發(fā)作。血管造影會發(fā)現(xiàn)近端大動脈有狹窄或閉塞。機制解釋：由于腦血流下降導致了這樣的“小卒中-可逆性的腦和腦干功能障礙。上世紀60年代在大西洋兩岸通用的VBI的定義：后循環(huán)TI

5、A和小卒中轉(zhuǎn)頸或頸椎病變也可能是原因上述病癥在數(shù)小時內(nèi)改善并最終完全恢復。第十二頁，共二十七頁。上世紀60年代Carotid insufficinecyVBI第十三頁，共二十七頁。國際上演變趨勢60-70年代具備技術(shù)50-60年代頭顱CT頸動脈造影超聲查頸動脈CEA已興起大量頸動脈病理研究70年代以后不再使用：頸動脈供血不足證實頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞導致遠端的TIA并不一定是側(cè)枝代償不好供血缺乏所致，而可能是血栓形成斑塊不穩(wěn)定動脈到動脈栓塞所致。第十四頁，共二十七頁。國際上演變趨勢80年代后具備技術(shù)DSAMRITCD、MRA、CTA超聲可查椎和鎖骨下動脈超聲心動查心臟和主動脈弓90年代以后，國際主

6、流也不再使用VBI但VBI在國際上并沒有完全被丟棄，有些醫(yī)生有些地方仍然在用-第十五頁，共二十七頁。美國醫(yī)生對待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系右側(cè)肢體無力、失語等疑診前循環(huán)缺血者頭暈、復視、走路不穩(wěn)等疑診后循環(huán)缺血者腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機制按照缺血性卒中處理Caplan發(fā)現(xiàn)，盡管影像已經(jīng)進入了技術(shù)革命的時代，但美國醫(yī)生對待前后循環(huán)還是采取很不同的處理方式。第十六頁，共二十七頁。Caplan及其同事，自1988年-1996年，進行了新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)登記，共407例病人第

7、十七頁，共二十七頁。后循環(huán)缺血的病因大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈病變其他15%50%20-30%10-15%美國新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)，407例病人第十八頁，共二十七頁。美國醫(yī)生對待前后循環(huán)缺血采取很不同的處理方式，與VBI的存在有一定關(guān)系右側(cè)肢體無力、失語等疑診前循環(huán)缺血者頭暈、復視、走路不穩(wěn)等疑診后循環(huán)缺血者腦影像檢查血管檢查心臟檢查腦影像檢查但不查血管也不查心臟草率診斷為VBI困惑只是：要不要抗凝？尋找缺血的病因和發(fā)病機制按照缺血性卒中處理腦影像檢查血管檢查心臟檢查尋找缺血的病因和發(fā)病機制按照缺血性卒中處理取消VBI有助于提高美國醫(yī)生對后循環(huán)缺血的認識，能夠采取與

8、前循環(huán)缺血相同的方式處理NEMC-PCR之后Caplan呼吁PCI診治應同ACI建議取消VBI第十九頁，共二十七頁。椎基底動脈供血缺乏VBI后循環(huán)缺血PCI國際上取消名稱統(tǒng)一名稱后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗死國際VBI定義50年代90年代：TIA迅速恢復的小卒中前提：有VA或BA狹窄第二十頁，共二十七頁。2006年中華內(nèi)科雜志刊登?中國后循環(huán)缺血專家共識?號召不再使用： 椎基底動脈供血缺乏 (VBI)在中國是怎樣的遭遇呢？第二十一頁，共二十七頁。椎基底動脈供血缺乏VBI后循環(huán)缺血PCIX2006年中華內(nèi)科雜志刊登?中國后循環(huán)缺血專家共識?頭暈/眩暈真的是很無奈！那么，為什么在中國是這樣的遭遇？第二十

9、二頁，共二十七頁。椎基底動脈供血缺乏診斷標準中華神經(jīng)精神科雜志 1988；21：:14過于強調(diào)眩暈病癥和頸椎病病因第二十三頁，共二十七頁。腦血管疾病分類1995-至今一、短暫性腦缺血發(fā)作1、頸動脈系統(tǒng)2、椎-基底動脈系統(tǒng)二、腦卒中1、SAH、2、腦出血、3、腦梗死三、椎基底動脈供血缺乏四、腦血管性癡呆-后循環(huán)TIA包括了：后循環(huán)腦梗死？既不是后循環(huán)TIA，也不是后循環(huán)腦梗死，是什么？第三種狀態(tài)：既非缺血又非正常？沒有明確的定義和標準。此后各人亂用?；揪统闪祟^暈病人的垃圾桶。第二十四頁，共二十七頁。椎基底動脈供血缺乏VBI椎基底動脈供血缺乏VBI頭暈/眩暈后循環(huán)缺血PCI后循環(huán)TIA后循環(huán)腦梗

10、死中國VBI定義1988-1995-：最初過于強調(diào)眩暈病癥和頸椎病病因，后在腦血管病分類中與TIA和腦梗死并列，成為了“既非缺血又非正常狀態(tài)。國際VBI定義50年代90年代：TIA迅速恢復的小卒中前提：有VA或BA狹窄X這些年來，中國VBI早已不是國際最初定義的VBI盜用了VBI的名稱，更改了定義第二十五頁，共二十七頁。那么，錯在哪里？或者說，我們從哪里開始就錯了？現(xiàn)在，我們應該已經(jīng)知道錯在哪里了。所以，要知道PCI是什么，更要還VBI本來面目。如果你的VBI就是國際最初定義的VBI后循環(huán)TIA和后循環(huán)小卒中，你繼續(xù)使用這個名稱也不是不可以，只是有點古董的味道，或者有點落后，但還不能算錯。但無論你是否繼續(xù)使用國際最初定義的VBI，在你使用PCI時，一定要知道，PCI只包括后循環(huán)TIA和后循環(huán)腦梗死，絕無后循環(huán)TIA和后循環(huán)腦梗死之外的其他含義。第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容總結(jié)PCI后循環(huán)缺血和VBI椎基底動脈供血缺乏的前世和今生。美國和英國臨床醫(yī)生也