基層一例冠心病合并肺炎誤診死亡的分析

1、基層一例冠心病合并肺炎誤診死亡的分析【摘要】冠心病在基層治療難度大，假如伴有合并癥，搶救成功率低，死亡率高。平時要多學(xué)習(xí)、多練兵，在搶救時，急而不亂，貴在爭分奪秒，需轉(zhuǎn)院者應(yīng)分秒必爭、不失時機(jī)地轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院?！娟P(guān)鍵詞】根底病變；肺炎；心肌堵塞；基層診療病例簡介患者，男，56歲，主訴“胸悶、心悸、伴乏力長達(dá)三年之久。2022年3月18日在省醫(yī)院以“冠心脖收入院治療病情好轉(zhuǎn)出院，此后生氣、勞累時出現(xiàn)“胸悶、心悸、偶然有胸前區(qū)針刺樣疼痛感、活動后氣短乏力，口服“丹參片或休息病情緩解，如此反復(fù)發(fā)病3年多。2022年11月2日因咳粘液血痰在一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診為“下呼吸道感染輸液治療，藥用“氨茶堿、生理鹽水

2、、曲松鈉。主訴：“每日用藥后感覺胸部不適，心悸伴有乏力，口服丹參片休息好轉(zhuǎn)，第三天藥完后胸悶心悸很難受，行走時累喘氣，咳黃膿痰，口服“丹參片休息無好轉(zhuǎn)，當(dāng)天晚九點后病情加重，伴心慌、大量出汗、無法平臥，無法入眠及進(jìn)食。口服丹參片三次共九片，含服丹參滴丸三粒。到第二天早上六點病情進(jìn)一步加重，感覺呼吸費力、心跳、全身顫抖不能行走，有瀕死感，否認(rèn)胸前區(qū)及左臂疼痛，兩小時后到另一家門診急診?；颊呙嫔蠛冢轶w：神志清，反響遲鈍，唇指端發(fā)鉗，舌質(zhì)發(fā)黑，苔厚，痰成黃膿色，四肢無浮腫。t：36.6，p：128次/分，bp：120/70hg，r：27次/分，右下肺聞固定性濕啰音，左肺呼吸音粗，啰音不固定，心尖

3、區(qū)第一心音減弱，尖突下偏右心博動增強(qiáng)，三尖辯區(qū)有第三心音。診斷：1、冠心病，2、肺炎，3、右心衰代償期。治療：舌下含服“速效救心丸、香丹20l+5%葡萄糖50l靜滴、曲松鈉分組靜滴共6g，能量合劑續(xù)滴，用藥后患者主訴：胸悶、心悸、心跳減輕，身體不抖，面色發(fā)鉗減輕。輸液完囑：安靜休息，清淡飲食后患者走出門診。第二日復(fù)診：精神仍差，面色發(fā)鉗較前日明顯減輕；主訴：“胸悶、心悸輕、能忍、心不慌、不喘、胸部不痛，但整夜無眠端坐不能平臥，查：心率90次/分，r：23次/分，其它同前，治療和昨天一樣，藥完后四小時因與來訪親友談話時沖動哭泣病情又加重，且不斷惡化，送至縣醫(yī)院，主訴：“心慌、心悸、心跳難忍，查：

4、面色黧黑呼吸困難，身體顫抖，大量出汗，四肢無浮腫，否認(rèn)胸痛及咳粉紅色泡沫樣血痰，咳嗽初期痰中有血。t：36.6，p：129次/分，bp：96/65hg，r：28次/分。心電圖檢查：心電軸右偏210，心率124次/分，v2v4導(dǎo)聯(lián)s-t段抬高0.20.5v，t波直立抬高。x線檢查心界擴(kuò)大右下肺云霧狀影。診斷：1、右心下壁大面積堵塞，2、右肺肺炎，3、右心增大。治療：吸氧、靜滴“丹參滴液250l、口服阿司匹林6片，但病情進(jìn)展性加重，進(jìn)藥不到一半患者心臟停頓跳動死亡，搶救無效。2分析2.1診斷：冠心病并發(fā)肺炎正確無疑。冠心病在基層治療難度大，成功率低，死亡率高，冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血腔變細(xì)阻塞

5、導(dǎo)致心肌缺血缺氧引起的心臟玻心肌缺血的主要有害因素是缺氧。2.2缺血缺氧原因分析：2.2.1冠心病因長期的缺血缺氧，不斷壞死的心肌被纖維化，纖維化后的心肌不僅擴(kuò)張心臟變大，且心肌的收縮力下降，心貯量增多，使心臟負(fù)荷增大，心臟耗能耗氧增多，加重心肌的缺血缺氧。2.2.2肺炎：a：加重肺動脈高壓。b：細(xì)菌毒素對心肌的毒害使心肌收縮力減弱，心貯量增多。ab兩種因素導(dǎo)致心臟負(fù)荷增大，心肌耗能耗氧增多，加重心肌缺血缺氧，尤其是冠心病合并肺炎。2.2.3氨茶堿能松馳冠脈，但能增強(qiáng)心肌的收縮力，增加心臟的輸出量，導(dǎo)致心肌的缺血缺氧。2.2.4鹽水不僅能增加血容量，而且鈉離子能進(jìn)步血管對縮血管物質(zhì)的敏感性，使

6、血管收縮力加強(qiáng)，從而增大心臟的前后負(fù)荷，使心肌耗能耗氧量增多。2.3診治措施。2.3.1患者無視大意?；颊咴陂T診就診用藥后出現(xiàn)胸悶心悸等缺血病癥，認(rèn)為本次發(fā)病和同前一樣而沒有引起足夠重視。2.3.2醫(yī)生診治不全。初診醫(yī)生沒有詳詢細(xì)查，沒有發(fā)現(xiàn)患者有根底病變冠心病，診斷為單純性的下呼吸道感染。2.3.4條件有限?；颊叩谌燧斠和瓴叫谢丶覄诶郯l(fā)生嚴(yán)重的心肌缺血，心肌缺血達(dá)1小時即可發(fā)生心堵塞，而患者在家自治不僅無效且拖延達(dá)12小時，心肌堵塞范圍不斷擴(kuò)大，有可能導(dǎo)致大部心肌凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血伴炎細(xì)胞浸潤。故患者在第二家門診就診時已心衰右心衰心肌收縮力顯著減弱不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)呼吸困難，煩燥不安，難以

7、忍受的胸悶心悸心跳身體顫抖，重度發(fā)紺而無胸痛，是以心衰為主要表現(xiàn)屬少見病例，加上肺炎還不斷咳黃膿痰。導(dǎo)致心肌缺血各種功能改變，雖然治療兩天病情得到改善，主訴：“喘氣，心跳減輕，身體不抖，胸悶、心悸減輕能忍受。但心梗急性期不能轉(zhuǎn)送，門診治療用藥不全，并且門診是混合病房，防止不了加重心病的各種刺激因素，患者用藥后雖然回家安靜休養(yǎng)，但親友們頻頻探訪，患者屢次哭泣使病情再次加重。心情沖動兒茶酚氨分泌增多，血壓升高，心臟的負(fù)荷增大，心肌需血需氧猛增，冠脈供血明顯缺乏，加大心肌堵塞面，所以送到縣醫(yī)院心電圖診斷右心室下壁心肌大面積堵塞，縣級醫(yī)院無才能救治，最終心力衰竭，及呼吸衰竭而死亡。3結(jié)論基層不僅藥不全，且治療條件差，醫(yī)技技術(shù)不高，附助診斷設(shè)備有限，診斷疾病主要靠根底理論知識及詳細(xì)的詢問病史和細(xì)心的檢查。為此，在基層降低冠心病死亡的關(guān)鍵是早診斷、早預(yù)防、早住院。平時要多學(xué)習(xí)、多練兵，心中要有搶救預(yù)案，要裝備急救器材、藥品、設(shè)備等。詳詢細(xì)查是重中