心電圖的分析步驟

1、 心電圖分析步驟 益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系第1頁一、心電圖基本知識：第2頁 按照心臟激動時間次序，將體表電位改變統(tǒng)計下來，形成一條連續(xù)曲線，即為心電圖。 在正常情況下，每次心電周期在心電圖上均可出現(xiàn)對應(yīng)一組波形。 心電圖第3頁心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第4頁心電圖機及導(dǎo)聯(lián)第5頁第6頁胸前導(dǎo)聯(lián)V2V3 V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包含V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)第7頁1、肢體導(dǎo)聯(lián)包含標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、及加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。2、胸導(dǎo)聯(lián)包含V1V6導(dǎo)聯(lián)。第8頁心電圖統(tǒng)計紙時間:水平軸顯示心率、節(jié)律和傳導(dǎo)時間，每小格0.04s。電壓:垂直軸顯示電壓，每小格0.1m V。第

2、9頁二、心電圖分析步驟 普通情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形態(tài)有沒有異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個不漏地看。 對于危重病人，看主要問題。第10頁1、分析P波： 代表心房除極過程：故P波異經(jīng)常是代表心房異常：肥大、房顫、房撲。 觀察心律及心率。第11頁心房除極，寬度不超出0.11s；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超出0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超出0.20mV第12頁竇性心律 （1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)，P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置；（2）P-R間期0.12s；第13頁竇性P波頻率60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩心率：43次/分第14頁 顯著竇緩（0.

3、12s第17頁竇性停搏 正常PP間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長PP間距，且長PP與正常PP不成倍數(shù)關(guān)系。第18頁右心房肥大P波高尖，肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV。第19頁 左心房肥大 P波增寬，0.12s，常呈M型，兩峰間距0.04s。V1呈先正后負(fù)，Ptfv1 0.04mm.s。第20頁雙側(cè)心房肥大P0.12s， P0.25mV.第21頁PIIV11.68s1.60s 提前出現(xiàn)P波與竇性P不一樣，P波后ORS波呈與正常QRS波相同，代償間歇不完全。房性早搏第22頁1.提前出現(xiàn)正常QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 間期0.20秒.度AVB第29頁型房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期逐步延

4、長，直至脫落一個QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始.第30頁型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，但部分P波后無QRS波群。第31頁房室傳導(dǎo)阻滯 P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無任何關(guān)系，即心房激動不能下傳到心室, QRS波可為交界性逸搏或室性逸搏。第32頁房室傳導(dǎo)阻滯（交界性逸搏心律）第33頁三度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏第34頁預(yù)激綜合征 A型 胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高。“波均向上。V1 V2 V3 V4 V5 V6 aVR aVL aVF第35頁預(yù)激綜合征 B型 V1導(dǎo)聯(lián)“”波向下，R波消失或降低，S波加深；V5 、V6導(dǎo)聯(lián)“”波向上，

5、QRS波以R波為主。V1 V2V6 第36頁3、分析QRS： 心室除極全過程。若出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，常代表心室出問題。 當(dāng)QRS電壓異常時應(yīng)考慮心室肥大； 當(dāng)QRS0.12s，應(yīng)考慮、室性早搏、室性異位心律、完全性束支阻滯或室上性激動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。第37頁心室除極，正常為0.060.10s，最寬不超出0.11s第38頁室性QRS與室上性QRS 第39頁左心室肥大 V1 V2 V3V4 V5V6第40頁右心室肥大右心室高電壓：V1R/S1，V5R/S1；RV1SV51.05mV（重癥1.2mV）；RaVR 0.5mV。心電軸右偏90。ST- T改變：右胸導(dǎo)聯(lián)（V1，V2）ST段壓低，T波

6、倒置，稱右心室肥大伴勞損。第41頁雙側(cè)心室肥大V1 V2 V3V4 V5V6第42頁室性期前收縮1.提前出現(xiàn)增寬變形QRS波群,其前無提前P波2.呈二聯(lián)律第43頁成對出現(xiàn)室性早搏第44頁短陣室性心動過速第45頁 室性逸搏QRS波在一個較長間歇后出現(xiàn)室性期前收縮QRS波提前出現(xiàn)第46頁室性心動過速頻率多在140200次/分，節(jié)律可稍不齊。QRS波群寬大畸形，時間通常0.12s。如發(fā)覺P波，且P波頻率慢于QRS頻率，PR無固定關(guān)系（房室分離），則可明確診療。第47頁扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 是較為嚴(yán)重一個室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，增寬變形QRS波群圍繞基線不停扭轉(zhuǎn)其主波正負(fù)方向。第48頁P

7、-QRS-T波群消失，代之以大小、形態(tài)和間距相對一致 大振幅波；室性頻率約為250次/min。心室撲動第49頁 QRS-T波群完全消失,出現(xiàn)形狀不一、大小不等、節(jié)律不整基線擺動波形，頻率約為200500次/分。第50頁右束支傳導(dǎo)阻滯 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯二者QRS波群形態(tài)相同，但前者QRS波時限0.12s。QRS0.12s QRS0.12sV1V1第51頁右束支傳導(dǎo)阻滯第52頁左束支傳導(dǎo)阻滯 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯二者QRS波形態(tài)相同，但前者QRS波時限0.12s，后者0.12s。QRS0.12s QRS0.12sV5V5第53頁左束支傳導(dǎo)阻滯第5

8、4頁4、分析Q波、ST段和T波ST段和T波：心室復(fù)極全過程，故其異常亦多為心室問題。Q波：判斷有沒有心肌梗死。 心肌梗死時可出現(xiàn)缺血型T波改變、損傷性ST段改變和壞死型Q波；多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)更有臨床意義。第55頁病理性Q波（異常Q波）1）時間0.04S2）振幅同導(dǎo)1/4R波。第56頁ST段QRS綜合波之后位于基線上一個平段。第57頁波：由心室復(fù)極化形成，正常情況下，波方向大多和主波方向一致，不能小于主波1/10。第58頁U波由心室復(fù)極化形成， T波后0.020.04s出現(xiàn)，方向大致與T波相一致。U波顯著增高常見于血鉀過低第59頁T波改變 低平：對于主波向上導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅0

9、.3mV、V30.5mV、其余導(dǎo)聯(lián)0.1mV則為“ST段抬高”。第61頁經(jīng)典急性心梗ECG：1）病理性Q波2）ST段顯著抬高尤其是弓背型3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。第62頁Q波型心肌梗死圖形演變過程（分期）Qr型A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生 （急性期）QS型C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（亞急性期） （陳舊期）第63頁急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V5第64頁急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V

10、3V5第65頁急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V5第66頁心肌梗死定位診療定位前 間 壁：V1V3 前 壁： V3V5 廣泛前壁： V1V5，6后 壁： V7V9， V1V2 R波高聳 下 壁：、aVF側(cè) 壁：、aVL、 V5 、V6 不一樣部位、范圍心梗危重程度及愈后不一樣 第67頁心肌梗死定位前側(cè)壁梗死：V5V6、出現(xiàn)壞死型Q波V5V6 第68頁急性廣泛前壁心肌梗死V1 V2V4 V6 V1V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波改變，提醒有廣泛前壁心肌梗死。第69頁急性下壁心肌梗死 aVF心肌梗死發(fā)

11、生后1hV1 V2V3V5V1 V2V3V5第70頁第71頁高鉀血癥 血鉀5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5 V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF 第72頁高鉀血癥 血鉀7.58.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時，QRS波增寬。 室性心動過速 第73頁高鉀血癥 血鉀深入升高，ST段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最終出現(xiàn)心室纖顫。 室性心動過速心室顫動第74頁低鉀血癥 血鉀3.0mmol/L時，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波顯著，ST段下降。血鉀深入降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫

12、動，心跳驟停。 aVR aVL aVFV1 V3 V5 V6第75頁8、結(jié)合臨床心電圖檢驗畢竟只是一項輔助檢驗，在很多疾病診療方面不能作為確認(rèn)依據(jù)，而只能起到提醒作用，確診需要臨床癥狀和體征以及其它輔助檢驗結(jié)果支持，所以結(jié)合臨床是非常必要。第76頁 有一類病例單看心電圖不須病史就能直接診療，主要是各類心律失常，比如心房心室顫動撲動、異位心律、預(yù)激綜合征、傳導(dǎo)阻滯。第77頁 有一類病例必須依賴臨床資料,心電圖檢驗只能輔助疾病診療: 主要是解剖、病理生理診斷,如心房心室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等。 對于一份左室高電壓ECG，必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超顯著有左室

13、大才能診療“左室肥大”。 但若無，只能診療“左室高電壓”。 第78頁心肌梗死 對于有高危原因（如老年人、冠心病、高血壓、高血脂等）患者不能用其它原因解釋胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以判別急性心梗。 臨床診療急性心梗主要依靠三個標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀連續(xù)，尤其是連續(xù)猛烈胸痛（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動態(tài)改變（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。 第79頁 實際上ECG診療心梗價值是有限。 1、一些有癥狀和心肌壞死標(biāo)志物升高而ECG無很顯著改變病人，冠脈造影表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞。 2、對一個異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變經(jīng)典心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，普通是不能診

14、療心梗，心電圖匯報能夠：異常Q波、ST-T改變，請結(jié)合臨床，也能夠?qū)懣紤]急性心?？赡埽埥Y(jié)合臨床。 3、非ST段抬高型心梗。不要以ECG輕易診療或排除急性心梗第80頁 經(jīng)典急性心梗ECG： （1）病理性Q波 （2）ST段顯著抬高尤其是弓背型 （3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。 若出現(xiàn)如此經(jīng)典ECG，且是相鄰二個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，心里（僅是心里）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很顯著抬高，亦要注意心?？赡埽赡茌^早期病理Q未出現(xiàn)，須動態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個以上病理Q而ST-T無改變，普通認(rèn)為是陳舊心梗。 （4）只要有心梗均應(yīng)常規(guī)做18導(dǎo)心電圖檢驗。 第81頁不能依靠