A彌漫大b細胞淋巴瘤護理查房

1、彌漫大B細胞淋巴瘤護理查房 第1頁介紹 近年來，彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）基礎研究、診療標準及治療等方面取得了巨大進展。 為提升我國臨床醫(yī)生對DLBCL診療、判別診療及規(guī)范化治療水平，中華醫(yī)學會血液學分會和中國抗癌學會淋巴瘤專業(yè)委員會參考ESMO DLBCL指南，結合我國實際情況制訂了此指南。第2頁DLBCL統(tǒng)計學DLBCL是成人淋巴瘤中最常見一個類型，而且是一組在臨床表現(xiàn)和預后等方面含有很大異質性惡性腫瘤。其發(fā)病率約占NHL31%34%，在亞洲國家普通大于40%。我國一項由24個中心聯(lián)合進行、共搜集10002例病例樣本分析匯報指出，在中國DLBCL占全部NHL45.8%，占全部淋巴瘤4

2、0.1%。第3頁 目錄1、DLBCL定義2、DLBCL診療、分期及預后判斷3、DLBCL治療推薦4、病史介紹5、護理診療6、護理辦法7、提問第4頁DLBCL定義彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或大于組織細胞核，細胞體積大于正常淋巴細胞兩倍。第5頁DLBCL臨床特征可發(fā)生于任何年紀，高峰年紀為50-70歲，男性稍多見于女性淋巴結腫大40%患者病變位于結外，包含胃腸道、皮膚、中樞神經系統(tǒng)、軟組織和各種臟器多為臨床III-IV期第6頁 DLBCLWHO分類中，依據(jù)組織形態(tài)學改變將DLBCL分為： 中心母細胞型 免疫母細胞型 間變型

3、 特殊少見亞型如縱膈大B細胞淋巴瘤、血管內大B細胞淋巴瘤和富于T細胞/組織細胞型等。第7頁 WHO將DLBCL分為三大類型DLBCL亞型富于T細胞/組織細胞DLBCL原發(fā)性CNS DLBCL原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型EBV陽性老年DLBCL其它DLBCL原發(fā)性縱隔(胸腺) DLBCL伴慢性炎癥DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫病ALK陽性DLBCL漿母細胞性淋巴瘤起自HHV-8相關多中型Castleman病DLBCL原發(fā)性滲出性淋巴瘤DLBCL ，NOS常見形態(tài)學變型免疫母細胞性中心母細胞性變異性罕見形態(tài)變異型分子學亞群生發(fā)中心B細胞樣(GCB)活化B細胞樣(ABC)免疫組化亞群CD5+ DLBCL生發(fā)

4、中心B細胞樣(GCB)非生發(fā)中心B細胞樣(Non-GCB)兩種交界性(灰區(qū))淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中間特點B細胞淋巴瘤有DLBCL和經典霍奇金淋巴瘤中間特點B細胞淋巴瘤第8頁DLBCL發(fā)生干細胞前B細胞B1細胞活化淋巴樣母細胞免疫母細胞漿細胞邊緣帶細胞生發(fā)中心淋巴結抗原刺激濾泡母細胞中心母細胞中心細胞生發(fā)中心DLBCL非生發(fā)中心DLBCL第9頁在我們了解DLBCL基因表型和診療之前，首先介紹一下B細胞發(fā)育和DLBCL發(fā)生。幼稚B細胞一開始是在骨髓里發(fā)生。骨髓里一部分干細胞分化為前驅B細胞，分化成熟后遷徙到外周淋巴組織里，如扁桃體、淋巴結等。我們以淋巴結為例，剛好成熟淋巴細胞就是B細

5、胞，我們也叫做“童貞”細胞，它沒有受到過抗原刺激。B1細胞遷徙到淋巴結皮質聚集成一堆，我們把它叫做初級濾泡，假如不受到抗原刺激，就一直呆在這里。一但受到外來抗原刺激，B細胞就開始分化，有兩個路徑：一個是往上，馬上變成了大細胞，即活化淋巴樣母細胞或免疫母細胞。這些細胞深入分化為漿細胞，產生抗體，執(zhí)行免疫功效。另一個路徑就是細胞變大，變成了濾泡母細胞，然后再很快地深入分化，成為中心母細胞，然后再深入分化成熟變成中心細胞。當有了中心母細胞和中心細胞以后，原來初級濾泡就有了生發(fā)中心，有了生發(fā)中心濾泡就叫做次級濾泡。中心細胞假如跟抗原信息吻合上，中心細胞就深入分化、成熟，從生發(fā)中心出去變成邊緣帶細胞。邊

6、緣帶細胞也能夠深入分化為漿細胞。我們現(xiàn)在都知道，淋巴瘤發(fā)生和其它有些腫瘤發(fā)生是不一樣，有些腫瘤發(fā)生往往從干細胞就開始了，而淋巴瘤則能夠發(fā)生在B細胞發(fā)育各個階段。彌漫大B細胞淋巴瘤能夠從兩個地方產生，一個是從生發(fā)中心里中心母細胞產生，另一個是從外面免疫母細胞和活化淋巴樣母細胞產生。也就是我們日常所說生發(fā)中心或非生發(fā)中心DLBCL。兩種不一樣起源DLBCL，他們預后是不一樣，我們在臨床工作中就需要把他們區(qū)分開來。下面我們來看一下他們各自基因表型。第10頁生發(fā)中心和非生發(fā)中心DLBCL基因譜系生發(fā)中心B細胞記憶細胞漿細胞“童貞細胞”第11頁DLBCL病理診療經典免疫表型：泛B細胞表型：CD45+、C

7、D20+、PAX5+、CD3-生發(fā)中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生發(fā)中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-診療有賴于病理檢驗首次診療推薦切除或部分切除活檢粗針或細針穿刺活檢僅限于無法進行切除活檢時，且需要聯(lián)合其它輔助技術，如免疫組化、流式細胞計數(shù)、PCR技術等應用免疫組化進行病理分型對臨床預后指導意義逐步被重視第12頁DLBCL分期Ann Arbor/Cotswords分期系統(tǒng)I期侵犯單個淋巴結區(qū)域 (I)侵犯單個結外部位 (IE)II期侵犯2個或2個以上淋巴結區(qū)域，但均在膈肌同側 (II)，可伴有同側不足結

8、外器官侵犯 (IIE)III期膈肌上下淋巴結區(qū)域都有侵犯 (III)，可伴有結外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或二者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴結、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個或多個器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結腫大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6第13頁DLBCL體能狀態(tài)評分ECOG (美國東部腫瘤協(xié)作組)評分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時間不需要臥床，偶然需要照料350%以上時間需要臥床，需要特殊照料4臥床不起第14頁DLBCL預后判斷-臨床IPI國際預后指數(shù)(IPI)風險

9、分組風險數(shù)5年低危0或170%-80%低-中危250%-60%高-中危340%-50%高危4或520%-30%年紀調整國際預后指數(shù)(aaIPI)年紀： 60歲體能狀態(tài)評分： 2分LDH： 正常值結外受累部位： 2個疾病分期： III或IV期 適合用于年紀60歲患者體能狀態(tài)評分： 2-4LDH： 正常值疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:98794第15頁DLBCL治療前評定 病史體格檢驗：普通情況、行為狀態(tài)評分、全身淺表淋

10、巴結、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚體能狀態(tài)試驗室檢驗：三大常規(guī)、肝腎功效、ECG、LDH、2-微球蛋白骨髓活檢或穿刺，以明確是否存在骨髓受侵乙肝相關檢驗，丙肝檢驗只需在高?；颊咧袡z測影像學檢驗胸部正側位，縱隔肺門受侵時查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時做頭頸部CT胃腸道受侵時做胃腸鏡中樞神經受侵時做腰穿以及顱腦MRI有條件者能夠PET-CT替換CT第16頁療效標準 (非PET-CT)治療反應體查淋巴結淋巴結腫塊骨髓*完全緩解正常正常正常正常不確定完全緩解正常正常正常不確定正常正常縮小75%以上正常或不確定部分緩解正常正常正常陽性正?？s小50%以上縮小50%以

11、上無關肝脾縮小縮小50%以上縮小50%以上無關復發(fā)或進展肝/脾增大，新病灶新發(fā)或增大新發(fā)或增大復發(fā)*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性患者需要確定CR療效或治療隨訪中有異常血象等臨床指征時才需要進行。Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999; 17:1244第17頁修正療效標準 (含PET-CT)療效定義結內腫塊肝、脾骨髓完全緩解全部病灶證據(jù)均消失1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；PET轉為陰性任何大小淋巴結；2. FDG親和性不定或PET陰性，CT顯示病灶縮小至正常大小不能觸及，結節(jié)消失重復活檢結果陰性；假如形態(tài)學不能確診，需要免疫組化結果陰性部分緩解可測量病灶縮

12、小，沒有新病灶6個最大病灶SPD縮小50%；其它結節(jié)大小未增加1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；原受累部位有1或多個PET陽性病灶2. FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示病灶縮小結節(jié)SPD（或單個結節(jié)最大橫徑）縮小50%；肝脾沒有增大假如治療前陽性，則不作為療效判斷標準；細胞類型應該明確SPD，最大垂直徑乘積之和Cheson BD et al. J Clin Oncol ;25(5):579-86第18頁修正療效標準 (含PET-CT)療效定義結內腫塊肝、脾骨髓疾病穩(wěn)定未達完全緩解、部分緩解或進展1. 治療前FDG高親和性或PET陽性；治療后原病灶仍為PET陽性；CT或PET顯示沒有

13、新病灶；2. FDG親和性不定或PET陰性；CT顯示原病灶大小沒有改變-復發(fā)或進展任何新增加病灶或原病灶，直徑增大50%出現(xiàn)任何徑線1.5 cm新病灶；多個病灶SPD增大50%或治療前短徑1cm單病灶最大徑增大50%；治療前FDG高親和性或PET陽性病灶在治療后PET陽性任何病灶SPD增大50%新發(fā)或復發(fā)SPD，最大垂直徑乘積之和Cheson BD et al. J Clin Oncol ;25(5):579-86第19頁DLBCL治療歷程 Fisher RI, et al. N Engl J Med 1993; 328:10026 美羅華問世前，DLBCL標準方案為6-8周期CHOP，約1/

14、3患者可取得5年生存。隨即出現(xiàn)更強烈化療方案卻未能深入提升患者生存率，而毒性顯著增加。 以后，伴隨美羅華引入，R-CHOP極大提升了DLBCL生存率，成為了DLBCL治療金標準。第20頁DLBCL分層標準預后較差aaIPI=1和/或伴大包塊13%預后良好aaIPI=0且無大包塊9%年輕 (60 歲)老年 (60歲)高危aaIPI218% 預后不良60%第21頁DLBCL患者一線治療推薦 老年DLBCL患者一線治療推薦：8R+6CHOP14/CHOP21年輕（60歲）考慮6-8R-CHOP治療。對于其中超高齡（80歲）若無心功效不全，則推薦6R-miniCHOP21若存在心功效不全，則慎用阿霉素

15、。如為睪丸彌漫大B細胞淋巴瘤，在接收化療后提議行對側睪丸放療。第23頁CNS預防治療高中?；颊?，尤其是對于一個以上部位結外累及或LDH升高患者，有CNS復發(fā)危險。 睪丸和乳腺淋巴瘤患者應接收CNS預防治療。第24頁復發(fā)/難治性DLBCL 30%DBLCL患者最終復發(fā) 大部分在治療后早期復發(fā) 一部分患者在治療后5年甚至更長時間復發(fā) 晚期復發(fā)患者即使初治時臨床特征很好，復 發(fā)后依然預后較差第25頁復發(fā)/難治性DLBCL治療推薦二線化療方案美羅華完全或部分緩解干細胞移植支持下的大劑量化療局部放療 (30-40Gy)病情穩(wěn)定或進展臨床試驗最佳支持治療擬行干細胞移植患者第26頁一線治療方案R-CHOP:

16、利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松R-劑量調整EPOCH:利妥昔單抗+依靠泊苷+潑尼松+長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔單抗+減劑量CHOP(1/2_1/3)左心功效不全患者一線方案R-CEOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+依靠泊苷+長春新堿+潑尼松)R-CDOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+脂質體阿霉素+長春新堿+潑尼松)一線鞏固治療：治療后達CR高?；颊吣軌蚩紤]進行大劑量化療+自體造血干細胞移植。第27頁二線化療方案眾多，但依然缺乏標準方案擬行干細胞移植患者DHAP 美羅華ESHAP 美羅華GDP 美羅華 ORR53%; CR22%Gem OX 美羅華 ORR78%; C

17、R50%ICE 美羅華MINE 美羅華不計劃干細胞移植患者臨床試驗來那度胺美羅華+苯達莫司汀CEPP +美羅華EPOCH +美羅華第28頁并發(fā)癥治療1、中樞神經系統(tǒng)侵犯防治： 存在鼻旁竇、睪丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2個或以上結外位點受累患者可能存在較高淋巴瘤中樞神經系統(tǒng)侵犯風險，可考慮4-8次鞘內注射MTX+_Ara-C或3.5g/全身性MTX作為預防；若患者同時存在CNS實質受累則考慮行全身MTX加入治療方案；若患者同時存在軟腦膜受累則考慮4-8次鞘內注射MTX+_Ara-C+3.5g/全身性MTX.2、心臟毒性防治主要是控制蒽環(huán)類藥品累積總量，對于老年患者尤為主要。ADM在450-

18、550mg/ ，EPI低于900mg/,米托蒽醌小于140 mg/第29頁并發(fā)癥治療3、乙肝病毒再激活 使用化療藥品或利妥昔單抗均可能引發(fā)HBV再激活，造成暴發(fā)性肝炎等嚴重后果。 在治療前應監(jiān)測HBSAg,若陽性應開啟抗病毒治療，并親密檢測HBV各指標改變，在完成腫瘤治療后最少六個月內扔保持抗病毒治療，有條件達成肝病治療終點。第30頁DLBCL隨訪第一年每3個月1次第二年每6個月1次第三年及以后每年1次血常規(guī)、肝腎功效、LDH、2-微球蛋白、心電圖、肝臟、胰臟、腹膜后B超、胸片或CT及其它必要檢驗第31頁總結CD20單克隆抗體出現(xiàn)使DLBCL治療有了突破性進展。初診時正確對患者進行危險度分層至

19、關主要（IPI,B細胞起源，double hit)分層后依據(jù)危險度給予足量足療程治療部分高?；颊呖尚幸痪€自體干細胞移植PET用于DLBCL療效評價陽性預測值低我們中國醫(yī)生應該切實遵照指南，為癌癥患者做出更適當選擇，共同提升疾病治愈率和患者生活質量。第32頁左室射血分數(shù)臨床意義1、當前是測定左室功效最慣用指標2、依據(jù)不一樣方法測定左室射血分數(shù)其臨床意義不一樣，對有節(jié)段性運動異常者應用二維法測定射血分數(shù)，未來最好用三維3、左室射血分數(shù)與病人臨床癥狀并不完全相一致4、在分析左室射血分數(shù)時應同時注意左室舒張末徑和左室舒張末容量，對預計病人心臟代償能力有一定價值第33頁成人(70歲)二維超聲心動圖正常男

20、女參考值左室 內徑 舒張末期 42.2-44.7mm(女性) 44.8-47.9mm 室壁厚度 舒張期室間隔 6.47-9.09mm(女性) 8.29-9.50mm 后壁 6.72-8.71mm(女性) 8.21-9.18mm 縮短分數(shù) 37-41%(女性) 34-40% 射血分數(shù) 61-68%(女性) 57-66% 左房 內徑 26.2-32.7mm(女性) 27.8-34.2mm 右室 內徑（舒張） 19.3-22.8mm(女性) 18.9-24.0mm 右房 內徑 26.8-33.7mm(女性) 29.8-36.2mm 第34頁護理診療1.有感染危險：與患者留置PICC導管及化療后骨髓抑

21、制相關2.潛在并發(fā)癥：與化療藥品不良反應相關3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量4.潛在并發(fā)癥：出血與血小板及凝血功效異常相關5.電解質紊亂：與血鉀低相關6.氣體交換受損：與體液過多、心力衰竭相關7.體液過多：與心功效不全相關8.活動無耐力：與心功效不全相關9.知識缺乏：缺乏疾病相關知識10.并發(fā)癥：心力衰竭11.體溫過高：與肺部感染相關12.焦慮與恐懼：與患者長久處于疾病狀態(tài)相關13.潛在并發(fā)癥：猝死第35頁有感染危險：與患者留置PICC導管及化療后骨髓抑制相關目標：患者未發(fā)生感染癥狀護理辦法： 1、做好保護性隔離，降低人員探視，降低活動。 2、醫(yī)護人員接觸病人前后，認真洗手。 3、保持空氣新鮮，病

22、房用928消毒液擦拭，清掃。 4、發(fā)燒時幫助患者及時增減衣服。 5、幫助做好個人衛(wèi)生，指導患者培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣。 6、每日評定導管在位及傷口情況，每七天按時換藥，發(fā)覺貼膜卷邊或脫落，出汗多時及時更換；換藥時嚴格恪守無菌操作標準。 7、患者訴傷口瘙癢、疼痛或發(fā)紅時及時處理，指導患者活動；評價：患者未發(fā)生PICC導管感染，體溫正常第36頁潛在并發(fā)癥：與化療藥品不良反應相關目標：5患者了解化療藥品不良反應并知曉預防辦法護理辦法： 1、輸注化療藥品時注意藥品不良反應及配伍禁忌，遵醫(yī)囑合理安排用藥，必要時心電監(jiān)護監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)覺及糾正過敏反應。 2、中心靜脈（PICC）用藥，降低化療藥外滲及靜

23、脈炎發(fā)生。 3、落實口腔護理，預防口腔粘膜炎發(fā)生。 4、指導患者進食。 5、定時檢驗血象，了解化療藥品效果及骨髓抑制程度,抑制期加強貧血、感染、出血預防、觀察和護理，幫助醫(yī)生正確用藥。評價：患者化療后不良反應嚴重第37頁營養(yǎng)失調：低于機體需要量目標： 患者體重未減輕護理辦法： 1、患者化療期間有惡心、嘔吐時，在餐后半小時可給予止吐藥，增加止吐藥療效。 2、輸注白蛋白。 3、進食高蛋白高維生素清淡易消化飲食。 4、依據(jù)病情，請營養(yǎng)科制訂營養(yǎng)計劃。 5、每七天監(jiān)測體重1次,以了解營養(yǎng)情況。評價：患者體重未減輕第38頁潛在并發(fā)癥：出血與血小板及凝血功效異常相關目標：患者未發(fā)生出血護理辦法： 1、臥床

24、休息，指導床上排便，降低探視，防止刺激。 2、觀察及預防出血：口腔、皮膚、二便及意識、生命體征（注意顱內出血表現(xiàn)）。 3、進食清淡易消化食物，保持排便通暢。 4、防止猛烈咳嗽。 5、監(jiān)測血常規(guī)血小板和凝血常規(guī)。 6、止血藥品使用及血制品輸注。評價：患者未發(fā)生出血第39頁電解質紊亂：與血鉀低相關目標：血鉀正常護理辦法： 1、控制病因：盡早治療原發(fā)病。 2、補鉀：能口服盡早口服補佳泰或10%氯化鉀溶液，不能口服靜脈補鉀。靜脈補鉀注意四點。 1）尿少不補鉀，成人尿量每小時不得少于30ml 2）濃度不過高，不得高于0.3%. 3）滴速不過快，滴速控制在60滴/min以下。 4）總量不過多，每日補鉀量不

25、得高于68g. 3、勉勵進食富含鉀食物：香蕉、橙子、土豆、菠菜等 4、定時監(jiān)測血生化指標評價：患者血鉀恢復正常第40頁氣體交換受損：與體液過多、心力衰竭相關目標：患者訴心慌氣喘癥狀緩解護理辦法： 1、給予病人舒適體位,如抬高床頭、半臥位,高枕臥位,勵病人咳嗽排痰,保持呼吸道通暢。 2、遵醫(yī)囑給于吸氧,并保持輸氧管道通暢，連續(xù)低流量吸氧。 3、保持病房適當溫度和濕度。 4、不停撫慰病人,給予精神上安撫和支持。 5、親密觀察生命體征及病情改變，以及血氧飽和度改變。 6、遵醫(yī)囑予利尿劑并觀察療效。 7、降低活動。評價：患者訴心慌氣喘較前緩解第41頁體液過多：與心功效不全相關目標：雙下肢水腫較前消退護

26、理辦法： 1、了解水腫原因，給予對癥治療。 2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染。 3、補液時注意速度，預防肺水腫發(fā)生。 4、使用利尿劑治療水腫時，親密注意監(jiān)測電解質，以免發(fā)生水、電解質失衡。 5、用枕頭抬高浮腫肢體，禁止兩腿交叉，定時變換體位。 6、防止在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液。評價：患者雙下肢水腫較前消退第42頁活動無耐力：與心功效不全相關目標：患者活動能力增加，能基本生活自理護理辦法： 1、教育病人改變活動方式以調整能量消耗并降低心臟負荷，如發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難應馬上停頓活動。 2、臥床休息，必要時暫時改為床上排泄，使用利尿劑患者保留導尿，方便觀察尿量，降低活動量。 3、指導患者了解活動無耐力原因及限制活動必要性，防止增加心臟負荷。 4、指導患者進行肢體活動，主動和被動運動，預防靜脈血栓形成。評價：患者心功效仍差，生活需家人幫助第43頁知識缺乏：缺乏疾病相關知識目標：患者能掌握疾病相關知識并配合治療護理辦法： 1、向患者及家眷講解疾病及用藥相關知識；指導心力衰竭發(fā)作誘因及預防辦法； 2、通知患者導管維