高血壓與冠心病

1、福建醫(yī)大從屬協(xié)和醫(yī)院 福建省冠心病研究所 吳拂曉 高血壓與冠脈硬化： 新循證證據(jù)與新思索第1頁一血壓升高與冠脈硬化 人群間生態(tài)學(xué)研究 第2頁高血壓是冠心病主要可逆獨(dú)立危險(xiǎn)原因之一常與其它危險(xiǎn)原因并存危及近5千萬美國(guó)人,全球危及近10億人群Framingham研究及其后多項(xiàng)前瞻性研究血壓升高為冠心病發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)原因不論年紀(jì)和性別不論穩(wěn)定是否收縮期和或舒張期第3頁高血壓作為CVD一個(gè)危險(xiǎn)原因隨人群年紀(jì)，高血壓發(fā)病率血壓與CVD事件聯(lián)絡(luò)是連續(xù)、連續(xù)并獨(dú)立于其它危險(xiǎn)原因血壓越高，心梗、心衰、中風(fēng)及腎病發(fā)病幾率越大40-70歲之間人群，收縮壓每20 mmHg 、舒張壓每10mmHg,CVD 危險(xiǎn)性一倍第

2、4頁707074757980899099100+Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率210mmHg或DBP120mmHg 588倍血壓升高致冠心病額外死亡120mmHg130mmHg 31. 6 % 140mmHg159mmHg 429160mmHg 241冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)第6頁不一樣舒張壓對(duì)冠心病危險(xiǎn)性影響9 Western cohorts18 Eastern cohorts舒張壓水平(mmHg) 冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性0.250.501.002.004.000.250.501.002.

3、004.00708090100Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07708090100舒張壓水平(mmHg) 第7頁流行病學(xué)調(diào)查東西方人群血壓水平和冠心病發(fā)病率或死亡率均呈正相關(guān)中國(guó)首鋼男性工人冠心病危險(xiǎn)原因：收縮壓120mmHg139mmHg者冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)較120mmHg者增高40%140mmHg159mmHg者增高13倍第8頁流行病學(xué)調(diào)查我國(guó)10組人群前瞻性研究對(duì)24734名中年隊(duì)列人群隨訪9年控制年紀(jì)、性別、吸煙、體重指數(shù)和血清膽固醇等收縮壓每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病死亡危險(xiǎn)概率相差28舒張壓每相差5mmHg，冠心

4、病事件危險(xiǎn)概率相差24第9頁脈壓Framingham收縮壓120mmHg中老年人群預(yù)測(cè)冠心病方面脈壓增大優(yōu)于收縮壓或舒張壓。脈壓63mmHg患者心肌梗死發(fā)生率與病死率相對(duì)危險(xiǎn)性分別是脈壓46mmHg26倍MRC再分析平均動(dòng)脈壓是未治療高血壓男性患者預(yù)測(cè)腦卒中最正確指標(biāo)脈壓為冠心病事件強(qiáng)力危險(xiǎn)原因 第10頁SAVE和SOLVD脈壓與冠心病病死率、總死亡率之間呈顯著性相關(guān)。JNC特殊人群脈壓較收縮壓和舒張壓更主要老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)生存率收縮壓脈壓患者JNC收縮壓第11頁二血壓升高與冠脈硬化 可能相關(guān)機(jī)制 第12頁預(yù)計(jì)舒張壓平均 56mmHg缺血性心臟病事件發(fā)生率25一30，但實(shí)際僅平均14。

5、 高血壓對(duì)冠狀循環(huán)影響。第13頁Effects of antihypertensive treatment in 4 clinical trials in ChinaNote: 10,400 pts, av FU 3 yrs, av SBP 9 mmHg, DBP 4 mmHg. Trials: PATS, Syst-China, STONE and CNIT. 36% 3% 34% 22% 15% (p0.001) (p=0.89) (p0.001) (p=0.03) (p=0.19)第14頁高血壓包括冠脈各級(jí)血管不一樣動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功效改變存在異質(zhì)性，病變及原因、發(fā)生、部位及性質(zhì)迥異。心外膜冠

6、狀動(dòng)脈(直徑275mm)及主要分支(12mm)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(500一1000um)微動(dòng)脈(500um)心肌組織毛細(xì)血管(平均8um)第15頁高血壓與冠脈粥樣硬化Framinghan高血壓患者心肌梗死發(fā)生率較正常血壓者高兩倍病理資料高血壓并心外膜冠脈粥樣硬化病者達(dá)838，管腔狹窄50嚴(yán)重病變者占39060一70冠心病者伴發(fā)高血壓690高血壓心性猝死者冠脈管腔狹窄75 第16頁高血壓病并冠心病猝死或AMI50男性和75女性冠心病者合并高血壓60Q波心肌梗死患者有高血壓病史心?；騏A史者冠心病猝死及非致命性心梗危險(xiǎn)5年。血壓正常者冠心病死亡率032；高血壓患者高5倍，與血壓升高呈正相關(guān)。尸檢：40

7、49歲高血壓患者冠脈硬化程度=6070歲非高血壓患者冠脈硬化程度第17頁高血壓參加及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展血壓冠脈灌注壓血管壁張力，損傷內(nèi)膜致斑塊形成心外膜冠脈壁機(jī)械力活性物質(zhì)炎癥化學(xué)介質(zhì)血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變與吸煙、血脂異常、糖尿病等因子相互作用第18頁高血壓左室肥厚和心肌纖維化加速冠臟及其分支粥樣病變冠狀血流冠狀血流貯備能力小動(dòng)脈及微動(dòng)脈再生不足阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑SMC重塑，壁腔比值內(nèi)皮依賴血管舒張異常心肌毛細(xì)血管密度，扭曲變形左室壓 冠脈阻力和阻力小動(dòng)脈血管外第19頁尤其強(qiáng)調(diào)問題：1.無冠脈顯著粥樣硬化性狹窄高血壓患者心肌缺血與CFR親密相關(guān)高血壓患者早中期冠脈靜息血流量正?；蛏栽?，但C

8、FR阻力小動(dòng)脈重塑血管外壓力增大一些患者阻力小動(dòng)脈內(nèi)皮功效異常等高血壓患者后期二者均低第20頁尤其強(qiáng)調(diào)問題： 2微血管性心絞痛發(fā)作性胸痛心電圖缺血改變影像學(xué)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙及心肌灌注異冠脈造影示心外膜冠狀動(dòng)脈正常麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性患者心絞痛乃小冠脈CFR和/或異常收縮而引發(fā)心肌缺血有別于心外膜冠脈硬化狹窄所致心絞痛心肌內(nèi)小冠脈病變可能與高血壓不相關(guān) 第21頁尤其強(qiáng)調(diào)問題： 3高血壓冠脈小動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變誘發(fā)降壓治療中心肌缺血心肌CFR加壓到最大程度，易受降壓治療引發(fā)低血壓傷害正常血壓者維持CFR所需最低冠狀動(dòng)脈灌注壓4050mmHg長(zhǎng)久舒張壓95 mmHg高血壓患者，此血壓值可能引發(fā)心肌缺

9、血。尤其是左室肥厚者，用藥后動(dòng)脈血壓快速降至正常時(shí) 可伴發(fā)心電圖深T波倒置。一些無冠脈阻塞高血壓患者舒張壓低至4050mmHg時(shí)嚴(yán)重心肌缺血。第22頁 冠狀動(dòng)脈灌注 其它致冠脈粥樣 心外膜冠脈壁 交感神經(jīng)活性 壓 硬化因子作用 機(jī)械壓力 副交感神經(jīng)活性 連續(xù)血管壁張力 血管活性物質(zhì) 毛細(xì)血管后靜脈 (NE、 Ang等) 腎上腺素能受體興奮 血管內(nèi)膜損傷 毛細(xì)血管后靜脈阻力 毛細(xì)血管壓力 血管內(nèi)膜下層和中膜 血容量向組織 結(jié)締組織 間隙轉(zhuǎn)移 血小板聚集，脂質(zhì)沉積 中層平滑肌細(xì)胞增生 管壁增厚僵硬 血粘度 心外膜冠狀動(dòng)脈及主要分支 壁/腔比值 冠脈硬化狹窄、粥樣纖維斑塊和/或血栓形成 第23頁三從

10、血壓升高與冠脈硬化解讀降壓最主要第24頁老年人高血壓臨床試驗(yàn)終點(diǎn)事件數(shù)比較(/1000病人年)試驗(yàn)撫慰劑 利尿劑或b-阻滯劑 CCB ACEIEWPHE114.874.2SHEP68.349.3STOP-H55.533.5MRC II25.221.0Syst-Eur33.923.3Syst-China33.321.4PATH-H 19.7 22.5CVD事件第25頁老年人抗高血壓治療尤其有益總死亡率20心血管病死亡率2233致命性心血管意外發(fā)生率3340冠心病發(fā)病率1526綜合分析EWPHE、MRC、STOP總心血管事件較對(duì)照組24冠心病發(fā)病率降低不顯著SystEur、SystChina、SH

11、EP（單純收縮期高血壓）冠心病事件23第26頁2 0世紀(jì)90年代臨床研究利尿劑和受體阻滯劑總發(fā)病率和病死率相同于其它降壓藥品（STOP2，UKPDS、INSIGHT、NORDlL）老年患者和糖尿病患者心梗和心衰ACEl較CCB低（FACET、ABCD 、ST0P2）鈣桔抗劑與利尿劑比較，總心血管事件二者相同（INSIGHT）非二氫吡啶類CCB組中風(fēng)率較低 (NORDIL)；CCB較利尿劑心衰和心梗發(fā)生率具增高傾向(INSIGHT，NORDIL)第27頁老年高血壓患者降壓后較高心血管病發(fā)生率：降壓幅度不足EWPHE研究老年高血壓患者以利尿劑治療后總病死率與收縮壓呈U形關(guān)系總病死率中級(jí)治療血壓組顯

12、著低于低級(jí)血壓組SHEP研究治療組患者舒張壓降至70mmHg，未見心血管事件或總死亡率危險(xiǎn)（“J型曲線”現(xiàn)象）第28頁第29頁第30頁最正確高血壓治療(HOT)主要心血管事件發(fā)生率血壓最低點(diǎn) 1385mmhg / 826mmHg心血管死亡發(fā)生率血壓最低點(diǎn) 1388 / 865mmHg 心肌梗死發(fā)生率血壓最低點(diǎn) 收縮壓1422mmHg 舒張壓無明確最低點(diǎn)第31頁 主動(dòng)控制血糖 嚴(yán)格控制血壓 全部糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 12% (P=0.029) 24% (P=0.0046) 糖尿病相關(guān)死亡 10% (P=0.34) 32% (P=0.019) 腦卒中 11% (P=0.52) 44% (P=0.013)

13、 心肌梗塞 16% (P=0.052) 21% (P=0.13) 25% (P=0.0099) 37% (P=0.0092) 糖尿病高血壓治療控制血壓和控制血糖 ?微血管病變UKPDS試驗(yàn)UKPDS Group. BMJ.1998;317:703-713第32頁INSIGHT第33頁INSIGHT第34頁CAPPP研究卡托普利組較傳統(tǒng)治療組主要終點(diǎn)事件 363 VS 335致死或非致死性心肌梗死總死亡率 162 vs l61致死或非致死性卒中189 vs l48 心血管死亡 76 vs 95猝死和其它心血管死亡呈降低趨勢(shì)(RR：048；P=0084)。首次提出兩類藥預(yù)防心血管發(fā)病和死亡無差異

14、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)治療組患者既往血壓控制較低相關(guān)。第35頁CONVINCE研究 維拉帕米 受體阻滯劑或利尿劑收縮壓 13.6 mmHg 13.5mmHg舒張壓 7.8mmHg 7.1mmHg，主要終點(diǎn) 致死或非致死性卒中致死或非致死性心梗主要心血管事件心血管疾病死亡特定心血管事件全部原因死亡 均相同第36頁BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果（一）ACElsCCBs利尿劑或阻總死亡率0.84(0.76-0.94)0.87(0.70-1.09)0.87CVD死亡率0.74(0.64-0.85)0.72(0.52-0.98)0.79CVD事件0.79(0.73-0.86)0.72(0.59-0.87)St

15、roke0.70(0.57-0.85)0.61(0.44-0.85)0.61CHD0.80(0.72-0.89)0.79(0.59-1.06)0.84CHF0.84(0.68-1.04)0.72(0.48-1.07)與撫慰劑作比較（RR）第37頁BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果(二) 主動(dòng)降壓RR 總死亡率 0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75- 1.09) CVD事件 0.85(0.76-0.96) Stroke 0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98) CHF 0.78(0.53-1.15)第38頁ACEIs CCBs ACEIs利尿

16、劑或b阻滯劑 利尿劑或b阻滯劑 CCBs總死亡率 1.03(0.93-1.14) 1 .01(0.92-1.11 1 .03(0.91-1.18)CVD死亡率1.00(0.87-1.15) 1.05(0.92-1.20) 1.04(0.87-1.24)CVD事件 1.00(0.93-1.08) 1.02(0.95-1.10)0.92(0.83-1.01)Stroke 1.05(0.92-1.19) 0.87(0.77-0.98)1.02(0.85-1.21)CHD 1.00(0.88-1.14) 1.12(1.00-1.26) 0 .81(0.68-0.97)CHF 0.92(0.77-1.0

17、9) 1.12(0.95-1.33) 0.82(0.67-1.00)BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果不一樣類型降壓藥作比較(RR)第39頁BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)論證實(shí)ACEIs和長(zhǎng)期有效CCBs降壓治療能顯著降低CVD事件發(fā)生與CVD死亡率主動(dòng)降壓治療對(duì)降低CVD事件發(fā)生能增加益處相對(duì)于降壓治療取得益處，不一樣類型降壓藥為基礎(chǔ)治療方案之間差異較小第40頁血壓改變情況 (mmHg)HOPE 研究第41頁0 500 1000 15000. 150.10.050Kaplan .Meier Rates全因死亡撫慰劑瑞泰天RR=0.84(0.75-0.95)相對(duì)危險(xiǎn)性降低= 16% (25%-5%)

18、 P=0.005相對(duì)危險(xiǎn)性降低= 26% (36%-13%) P0.0010 500 1000 15001.00.80.60.40.20Kaplan .Meier Rates心血管死亡 瑞泰撫慰劑天HOPE 研究第42頁相對(duì)危險(xiǎn)性降低= 20% (30%-10%) P0.0010 500 1000 1500心肌梗塞天0. 150.10.050Kaplan .Meier Rates瑞泰撫慰劑0.060.050.040.030.020.010Kaplan .Meier Rates瑞泰撫慰劑0 500 1000 1500中風(fēng)天相對(duì)危險(xiǎn)性降低= 32% (44%-16%) P0.001HOPE 研究第

19、43頁收縮壓相關(guān)降低中風(fēng)及心肌梗塞相對(duì)危險(xiǎn)性 (%)HOPE 研究第44頁ALLHAT：平均收縮壓ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. ;288:2981-2997.1501451401351300123456隨訪，年血壓mm Hg賴諾普利 氨氯地平氯噻酮第5年與氯噻酮相比血壓差異：+2 mm Hg P.001+0.8 mm Hg P=.03第45頁ALLHAT：平均舒張壓ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. ;288:2981-2997.血壓mm Hg90858075700123456隨訪，年賴諾

20、普利氨氯地平氯噻酮0 mm Hg -0.8 mm Hg P.001第5年與氯噻酮相比血壓差異：第46頁第47頁第48頁第49頁ALLHAT 意義再次證實(shí)有效血壓控制是最主要血壓 達(dá)標(biāo)經(jīng)常需要聯(lián)合治療利尿劑一線降壓藥地位深入必定，在聯(lián)適用藥中不可缺乏ALLHAT再次明確了氨氯地平在廣泛患者群（老年人或年輕人，黑人，伴有糖尿病患者）降壓治療有效性和安全性第50頁HOT與ALLHAT血壓控制 HOT ALLHAT 血壓(mmHg) 開始169.8/105.4144.8/83.3 結(jié)束141.6/83.1134.7/75.3 血壓下降幅度(mmHg) 28.2/22.3 11.1/8.0 第51頁血壓

21、降低幅度：主流觀點(diǎn)當(dāng)前對(duì)血壓降低幅度存在不一樣看法主流觀點(diǎn)（ALLHAT和HOPE等研究）將利尿劑或ACEI有益效應(yīng)歸功于血壓降較對(duì)照更低成為美國(guó)JNC7高血壓指南血壓為主要決定原因立論依據(jù)第52頁降壓帶來益處：JNC7：中風(fēng)發(fā)病率平均35-40%心肌梗塞發(fā)病率平均20-25%心力衰竭發(fā)病率平均 50%伴其它心血管危險(xiǎn)原因1級(jí)高血壓(收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90 99mmHg)收縮壓降低12mmHg并連續(xù)以上，每治療11例病人，則預(yù)防1例死亡假如出現(xiàn)CVD或靶器官損害，僅需要治療9例病人即可預(yù)防1例死亡第53頁ASCOT（ ）ALLHAT、LIFE等研究均未顯示新藥較傳統(tǒng)治療在

22、冠心病上突破控制多重心血管危險(xiǎn)原因，尤其是血脂第一個(gè)因療效好而提前終止血脂一級(jí)預(yù)防研究主要目標(biāo)比較-阻滯劑 (阿替洛爾) 利尿劑 (芐氟噻嗪鉀) 和CCB (氨氯地平) ACE (培朵普利)對(duì)非致死性心肌梗死和致死性冠心病作用比較在TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)高血壓患者他?。ò⑼蟹ニ。┡c撫慰劑相比對(duì)非致死性心肌梗死和致死性冠心病聯(lián)合終點(diǎn)作用第54頁第55頁ASCOT第56頁第57頁第58頁SHEP 氯噻酮組VS對(duì)照組老年高血壓糖尿病 老年高血壓非糖尿病平均血壓 9.8/2.2mmHg 12.5/4.1 mmHg 非致死和致死心梗 54 23主要冠心病事件 56 19 Syst-EUR 鈣拮抗劑與對(duì)照組 高血壓糖尿病 高血壓非糖尿病血壓 8.6 /3.9mmHg 10.3/45mmHg 心臟事件 57 22全部心血管事件62 25 （心梗、心臟原因猝死、冠脈搭橋、血管成形術(shù)） DM降壓幅度相同但效益高第59頁LIFE（n=9193）平均血壓：144.1 / 81.3 VS 145.4 / 80.9第60頁新啟示：應(yīng)予降壓以外原因