高滲糖尿病綜合征

1、高滲高血糖綜合征 第1頁定義高滲高血糖綜合征(Hyperosmolar hyperglycemic syndrome簡(jiǎn)稱HHS)是糖尿病急性代謝紊亂另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無顯著酮癥，患者可有不一樣程度意識(shí)障礙或昏迷（33.3mmol/L，HbA1c正常。注:腦血管意外慣用藥品多加重本病，比如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能抑制高滲狀態(tài)所致抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖深入惡化。 第14頁HHS應(yīng)與一些疾病相判別：3.有糖尿病史昏迷患者，還應(yīng)判別與酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷判別。 第15頁HHS應(yīng)與一些疾病相判別：4

2、.急性胰腺炎半數(shù)以上HHS患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大,注意不能僅僅依據(jù)淀粉酶升高就診療為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)能夠同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對(duì)淀粉酶改變需結(jié)合臨床來考慮。對(duì)起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高患者行腹部CT掃描，并親密隨訪。急性胰腺炎早期約50%患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但伴隨胰腺炎康復(fù)，26周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織大片出血壞死，存在胰島細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂嚴(yán)重性和連續(xù)時(shí)間相關(guān)，如胰島細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)HHS。第16頁搶救及治療辦法 HHS治療標(biāo)準(zhǔn)與酮癥酸中毒相同，包含主動(dòng)地

3、尋找并消除誘因，嚴(yán)密觀察病情改變，因人而異地給予有效治療。治療方法包含補(bǔ)液，使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。 第17頁搶救及治療辦法1.快速大量補(bǔ)液HHS比DKA失水更嚴(yán)重，可達(dá)體重10%-15%，輸液要更主動(dòng)小心，二十四小時(shí)總量約6-10L，治療開始時(shí)用等滲溶液如0.9%氯化鈉，因?yàn)榇罅枯斠翰粫?huì)引發(fā)溶血，有利于恢復(fù)血容量，糾正休克，改進(jìn)腎血流量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。如無休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓350mmol/L，血納155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者

4、酌情減量。視病情可考慮同時(shí)給予胃腸道補(bǔ)液。 第18頁搶救及治療辦法2.胰島素治療患者對(duì)胰島素多較敏感，以每小時(shí)每千克體重0.05-0.1U連續(xù)靜滴，使血糖遲緩下降，血糖下降過快有引發(fā)腦水腫危險(xiǎn)。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)開始輸入5%葡萄糖液，并按每2-4g葡萄糖加入1u胰島素。因?yàn)檠萘坎蛔?，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引發(fā)低血糖。直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。 第19頁搶救及治療辦法 3.維持電解質(zhì)平衡參考尿量及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要預(yù)防高鉀血癥，以血鉀測(cè)定和心電圖檢驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)腎功障礙和尿少者尤

5、應(yīng)注意。 4. 酸堿平衡普通不補(bǔ)堿。 5.治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥抗感染治療，停用一切引發(fā)高滲狀態(tài)藥品。 6.透析治療適合用于HHS并急、慢性腎功效衰竭、糖尿病腎病病人治療。 第20頁并發(fā)癥1.在治療HHS過程中發(fā)生血栓形成活血栓栓塞危險(xiǎn)性較高。所以，如患者存在發(fā)生血栓性疾病可能性，又無禁忌證，尤其是老年患者，可給予肝素治療。但應(yīng)注意盲目使用肝素有引發(fā)胃輕癱、胃腸道出血危險(xiǎn)。 第21頁并發(fā)癥2.當(dāng)HHS患者血漿滲透壓顯著升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)代償性地產(chǎn)生數(shù)種有滲透壓活性顆粒。當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓急劇下降時(shí)，游離水大量進(jìn)入仍處于高滲狀態(tài)細(xì)胞內(nèi)部，可引發(fā)腦水腫。尤其在治療過程中，大量使用低滲溶液時(shí)是否會(huì)引發(fā)腦水腫，是臨床值得重視問題。治療中嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)覺，及時(shí)處理。 第22頁并發(fā)癥 3.彌散性血管內(nèi)凝血是HHS患者嚴(yán)重并發(fā)癥，盡早發(fā)覺，及時(shí)處理，至關(guān)主要。