跟腱斷裂的診斷與治療

1、 跟腱斷裂診療與治療（非陳舊性）Achilles Tendon Rupture骨二科 曹斌豪第1頁跟腱Achilles Tendon？第2頁Achilles TendonAchilles是海洋女神Thetis與國王Peleus兒子是全部英雄中最刺眼一位，是戰(zhàn)無不勝他母親是不死，所以她希望自己孩子也是不死Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火中鍛煉，但都以失敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他腳踝將他浸泡在Styx河（傳說中天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著地方是例外他母親是不死，所以她希望自己孩子也是不死Thetis每次生育之后，都將孩子放到天火

2、中鍛煉，但都以失敗告終Achilles出生后， Thetis 照樣捏著他腳踝將他浸泡在Styx河（傳說中天火）中，使他全身刀槍不入，惟有腳踝，即Thetis手握著地方是例外第3頁在特洛伊戰(zhàn)爭中，Achilles最終被特洛伊王子Paris在太陽神 Apollo 指點(diǎn)下，用箭射中Achilles腳踝，希臘人第一勇士所以而死去解剖學(xué)家就將腳踝位置肌腱(即Achilles被射中位置)命名為 Achilles TendonAchilles Tendon第4頁 人體最長、最強(qiáng)壯肌腱 起于腓腸肌和比目魚肌 止于跟骨結(jié)節(jié) 長約 15cm應(yīng)用解剖第5頁跟腱功效跟腱連于腓腸肌和跟骨之間，當(dāng)腓腸肌收縮時(shí)，肌肉收縮，

3、跟腱牽拉跟骨向近端移動(dòng)，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯第6頁斷裂輕易發(fā)生于偶然參加運(yùn)動(dòng)中年人，所以也稱這類人為“周末運(yùn)動(dòng)員”（Weekend Warrior）踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點(diǎn)上方26cm第7頁臨床表現(xiàn)跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。查體：連續(xù)性中止，局部凹陷，趾屈力量顯著減弱，提踵試驗(yàn)陽性患者經(jīng)常訴腳后跟被人踢了一腳第8頁跟后凹陷提踵試驗(yàn)第9頁臨床表現(xiàn)跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。查體：連續(xù)性中止，局部凹陷，趾屈力量顯著減弱，提踵試驗(yàn)陽性Thompson試驗(yàn)、Matles試驗(yàn)、0Brien針試驗(yàn)、Copeland試驗(yàn) 如有上述4個(gè)試驗(yàn)中有2個(gè)或以上呈陽性

4、，則可明確跟腱斷裂診療 Maffulli N, Ajis A.Management of Chronic Ruptures of the Achilles TendonJ,J Bone Joint Surg(Am),;90(6):1348-1360. 第10頁Thompson試驗(yàn) 腓腸肌擠壓試驗(yàn)，稱作Thompson試驗(yàn)，由Simmonds在1957年首先敘述。患者俯臥于檢驗(yàn)臺(tái)上，雙足置于臺(tái)邊，擠壓腓腸肌，如跟腱完好，因?yàn)殡枘c肌比目魚肌聯(lián)合腱經(jīng)過跟腱與跟骨相連，所以足可跖屈。跟腱斷裂后，其不能將腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連，當(dāng)與健側(cè)做一樣試驗(yàn)時(shí)，足不能跖屈Simmonds FA. The d

5、iagnosis of the ruptured Achilles tendon. Practitioner.1957;179:56-58.第11頁各種體位下檢驗(yàn)第12頁Matles試驗(yàn) Matles試驗(yàn)，也是在患者俯臥時(shí)進(jìn)行。屈膝90度，患側(cè)與健側(cè)相比，患側(cè)踝部更處于背伸位，這是因?yàn)楦煲褦嗔?，腓腸肌比止魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連肌腱已缺乏張力，這么因?yàn)橹匦年P(guān)系，而致患側(cè)足部較健側(cè)更顯背伸Matles AL. Rupture of the tendo Achilles. Another diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36:48-51.第13頁

6、0Brien針試驗(yàn) 0Brien針試驗(yàn)，患者一樣處于俯臥位，用一根皮下針插于離跟腱附著于跟骨處近端10cm處，這么針尖即位于跟腱組織內(nèi)，然后試驗(yàn)者用手法將患者足部跖屈或背伸。背伸時(shí)，如針能向近動(dòng)，則說明針到跟骨處肌腱連接；反之，可能斷裂OBrien T. The needle test for complete rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:1099-1101.第14頁 Copeland試驗(yàn) Copeland試驗(yàn)：Copeland采取血壓計(jì)做測試，患者俯臥位，在腓腸肌腹中部包裹血壓計(jì)袖帶，升壓至100

7、mmHg(13.3kPa)。然后把足部背伸，此時(shí)如壓力升至140mmHg(18.7kPa)說明肌肉肌腱部相連。如壓力幾乎維持不變，則顯示肌腱已斷裂Copeland SA. Rupture of the Achilles tendon: a new clinical test. Ann R Coll Surg Eng. 1990;72:270-271.第15頁跟腱斷裂診療不困難，但輕易被年輕醫(yī)生忽略而漏診 對開放性損傷只認(rèn)為是皮膚軟組織裂傷，不做詳細(xì)檢驗(yàn)； 跟腱斷裂后，足跖屈活動(dòng)不完全消失 跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行。 漏診原因第16頁Imaging：超聲無創(chuàng)，價(jià)廉，簡便，動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)；操作者

8、經(jīng)驗(yàn)很主要；可測量厚度和間隙大?。贿m于篩查；完全跟腱斷裂：肌腱纖維完全中止不連續(xù)，邊緣呈鋸齒狀，因?yàn)榻M織水腫，肌腱斷端收縮，超聲學(xué)上表現(xiàn)肌腱回縮增粗，肌絲缺如，因?yàn)槌鲅蜐B出，裂隙中間為低回聲區(qū)或無回聲區(qū) 部分跟腱撕裂：跟腱纖維部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)肌腱纖維之間及周圍可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū)第17頁Imaging ：X線陽性Amer征:正常跟腱前緣光整, 當(dāng)跟腱撕裂時(shí)斷裂跟腱前移, 其前緣呈階梯狀Kager三角: 為脂肪影像, 由跟腱前緣、 跟骨上緣及深部屈肌肌腱后緣組成。當(dāng)跟腱損傷或撕裂時(shí)三角區(qū)輪廓含糊、密度增高或三角區(qū)影像消失, 稱為陽性 Kager征跟腱上段增粗、 前移，即陽性A

9、mer征第18頁Imaging：MRI價(jià)格高，不可動(dòng)態(tài)觀察；對于部分?jǐn)嗔演p易發(fā)覺；跟腱撕裂 MRI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分離, 局部T1WI、 T2WI信號(hào)均勻增高或局部信號(hào)不均勻增高, 腱束重合交織但不連續(xù) (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信號(hào)不均勻增高,內(nèi)見部分連續(xù)腱束影第19頁急性跟腱斷裂手術(shù)保守？第20頁Meta分析總結(jié)隨機(jī)、對照試驗(yàn)文件追蹤了EMBASE、CINAHL、MEDLINE等3個(gè)數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞包含：跟腱、斷裂、腱損傷,并聯(lián)絡(luò)作者 。3位學(xué)者分析數(shù)據(jù)、使用10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)定試驗(yàn)價(jià)值。包含12項(xiàng)研究，設(shè)計(jì)800名患者跟腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn)：保守

10、治療高于手術(shù)治療傷口感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)治療顯著高于保守治療結(jié)論：第21頁兩篇Meta分析得出了一致結(jié)論：手術(shù)治療顯著降低再斷裂風(fēng)險(xiǎn)，不過增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)保守？選擇依然是艱難！第22頁手術(shù)方式經(jīng)皮修復(fù)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)開放手術(shù)第23頁開放手術(shù)手術(shù)切口選擇： 選擇后內(nèi)側(cè)縱切口，而不推薦后正中切口 后正中切口會(huì)伴發(fā)鞋子磨損問題以及切口瘢痕破潰問題 創(chuàng)傷骨科學(xué)（第三版）王學(xué)謙等 主譯 縫合方法： 改良Kessler縫正當(dāng)或Bunnell縫正當(dāng)?shù)?4頁 改良Kessler縫正當(dāng)、細(xì)絲線間斷縫合腱束簡單、有效、實(shí)用，是跟腱修復(fù)最正確方法。改良Kessler縫正當(dāng)?shù)?5頁Bunnell縫正當(dāng)Bunnell埋藏縫正當(dāng)（字縫合） 第26頁術(shù)后處理術(shù)后嚴(yán)格跖屈位長腿石膏管型固定3-4周，然后改足中立位繼續(xù)固定2-