膿毒血癥AKI專業(yè)知識(shí)

1、膿毒血癥急性腎損傷發(fā)病機(jī)制與診治進(jìn)展第1頁(yè)目錄膿毒血癥AKI流行病學(xué)1膿毒血癥AKI發(fā)病機(jī)制2膿毒血癥AKI診療新進(jìn)展3治療4第2頁(yè)膿毒血癥膿毒癥（sepsis）是指由感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。發(fā)病機(jī)制細(xì)菌內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)免疫功效紊亂凝血功效紊亂腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位基因多態(tài)性造成多臟器功效衰竭第3頁(yè)膿毒血癥多器官功效衰竭發(fā)生率高Angus DC et al. Crit care med ;29: 1303-10Vincent JL et al. Crit car

2、e med 1998; 21: 1793-1800第4頁(yè)各臟器功效衰竭表現(xiàn)第5頁(yè)AKI在膿毒血癥中發(fā)病率Rangel-Frausto et al JAMA 1995第6頁(yè)膿毒血癥AKI近5年來(lái)發(fā)病率逐步增高ANZICS APD第7頁(yè)膿毒血癥AKI（Septic AKI）定義當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一定義臨床表現(xiàn)符合膿毒血癥或膿毒血癥性休克標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有其它已知造成腎臟損傷原因或誘因符合AKI診療標(biāo)準(zhǔn)膿毒血癥國(guó)際膿毒癥專題討論會(huì)定義（1）原發(fā)感染灶癥狀和體征；（2）SIRS表現(xiàn)；（3）膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)休克及進(jìn)行性多器官功效不全表現(xiàn)。第8頁(yè)B.E.S.T. Kidney study23個(gè)國(guó)家，52個(gè)ICU 中29,2

3、69例患者其中1,738例患者發(fā)生了嚴(yán)重急性腎功效衰竭 (u尿素 30 mmol/L 或尿量200 ml/12 hrs or 需要接收腎臟替換治療)1,260例患者接收腎臟替換治療RRT833例ARF患者是因?yàn)槟摱狙Y引發(fā)Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al. JAMA ; 294: 813-818Clin J Am Soc Nephrol 2: 431-439, 第9頁(yè)Bagshaw et al CJASN Logrank, p 25%終末期腎病基于基礎(chǔ)SCr/ GFR標(biāo)準(zhǔn)基于尿量標(biāo)準(zhǔn)尿量 0.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12

4、hrs尿量 0.5ml/kg/hx 12 hr尿量 50%Scr值升高3倍或GFR下降 75%或Scr 4mg/dl(急劇增高0.5 mg/dl) 連續(xù)ARF=腎功效喪失 4 周 AKI轉(zhuǎn)歸第31頁(yè)AKIN標(biāo)準(zhǔn)（修訂RIFLE）R (I)I (II)F (III)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量0.3ml/kg/h12 hr0.5ml/kg/h12 hr尿量0.5ml/kg/h6 hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5 mg/dl) 基于血肌酐值基于尿量開始腎臟替換治療去除了GFR作為診療指標(biāo)III期開始行腎臟替換治療AKI診療基于48小時(shí)內(nèi)兩個(gè)肌酐

5、值第32頁(yè)KDIGO指南AKI定義為下面任意一條：1.在48小時(shí)內(nèi)血肌酐值大于0.3mg/dL（26.5mol/L）；2.已知或推測(cè)血肌酐在過(guò)去一周時(shí)間內(nèi)比基線水平升高1.5倍；3.尿量在6h內(nèi)少于0.5ml/Kg/h。AKI分期分期血肌酐尿量1基線1.5-1.9倍或0.3mg/dL（26.5mol/L）0.5 ml/kg/h6-12小時(shí)2基線2.0-2.9倍0.5 ml/kg/h12小時(shí)3基線3倍或血肌酐值升高至4mg/dL(353.6mol/L)或接收腎臟替換治療0.3 ml/kg/h 二十四小時(shí)或無(wú)尿12小時(shí)第33頁(yè)新AKI生物標(biāo)識(shí)物(biomarker)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cy

6、statin C)腎損傷分子1（KIM-1）中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）白細(xì)胞介素18（IL18）肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）第34頁(yè)NGAL結(jié)合在明膠酶上25KD蛋白質(zhì)，最早發(fā)覺(jué)于粒細(xì)胞內(nèi)，生物學(xué)特征復(fù)雜缺血性損傷可引發(fā)小管升支粗段NGAL分泌快速增加，使尿中NGAL濃度增加缺血和膿毒血癥引發(fā)AKI患者尿NGAL升高達(dá)正常100倍在兒童心臟手術(shù)心肺旁路建立2小時(shí)后尿中NGAL高水平表示可預(yù)示AKI發(fā)生預(yù)示移植腎功效延遲恢復(fù)AKI中NGAL升高快速，比Scr升高早24天，敏感性100，特異性98第35頁(yè)IL-18屬前炎癥因子，缺血時(shí)受損近端小管釋放入尿AKI患者尿中IL-

7、18顯著升高；在移植腎功效延遲恢復(fù)患者尿中也顯著升高KIM-1腎小管上皮細(xì)胞膜上1型跨膜糖蛋白，近年發(fā)覺(jué)在耳蝸毛細(xì)胞膜上也有分布缺血及腎中毒損傷時(shí)高表示，胞外段脫落至尿液中，屬腎損傷檢測(cè)標(biāo)識(shí)物敏感性高：缺血12h即可升高特異性好：含有很好組織分布特異性第36頁(yè)肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）L-FABP主要表示在近曲小管，其功效尚不明了局灶性腎小球壞死、糖尿病腎病、冠脈造影劑所致腎病、心臟轉(zhuǎn)流術(shù)后急性腎損傷以及腎臟移植缺血再灌注損傷方面均顯示了很好預(yù)測(cè)作用。第37頁(yè)各種標(biāo)識(shí)物比較內(nèi)容：比較Nagl，KIM-1，IL-18， L-FABP在診療AKI中預(yù)測(cè)價(jià)值對(duì)象：心外科手術(shù)，進(jìn)行心肺旁路循環(huán)

8、220例兒科患者27%患兒發(fā)生AKI，Biomarker升高時(shí)間以下：Ngal 2h 增加AUC 從0.75到0.85 （p 0.0001） 6h時(shí)增加到0.91IL-18 6h 增加AUC 0.72到0.84L-FABP 6h 增加AUC 0.72到0.77KIM-1 12h J AM Coll Cardiol Nov 22;58(22):2301-9聯(lián)合使用增加有利于早起發(fā)覺(jué)AKI第38頁(yè)各種標(biāo)識(shí)物比較設(shè)計(jì)：比較cystatin C, NGAL，-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶，IL-18, KIM-1在腎前性AKI中診療價(jià)值對(duì)象：ICU中529例患者結(jié)果KIM-1，cystatin C和IL-18升高N

9、GAL無(wú)升高原因有待深入研究Kidney Int. Mar 14提醒：并非全部AKI患者均可出現(xiàn)上述標(biāo)識(shí)物升高，可能與腎前性AKI病情本身較輕相關(guān)第39頁(yè)目錄膿毒血癥AKI流行病學(xué)1膿毒血癥AKI發(fā)病機(jī)制2膿毒血癥AKI診療新進(jìn)展3治療4第40頁(yè)AKI慣用替換療法連續(xù)性腎臟替換治療（continuous renal replacement therapies, CRRTs ）間斷性腎臟替換治療（intermittent renal replacement therapies, IRRTs ）間歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）連續(xù)低效透析（sustai

10、ned low-efficiency dialysis, SLED）腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）第41頁(yè)連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CRRT）血流量：150-200ml/min，透析液流量：17-40ml/min超濾量：35-45ml/(hkg)，原理：對(duì)流、彌散第42頁(yè)間歇性血液透析（IHD）血流量：200-300ml/min透析液流量：500-800ml/min透析器：選取生物相容性透析膜原理：彌散、對(duì)流透析劑量：2-4h/次 3-6次/周第43頁(yè)Davies HT et al. Intensive Crit Care Nurs ()方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)IHD快速糾正水、電解

11、質(zhì)、酸堿平衡紊亂抗凝劑量小，或無(wú)需抗凝；治療結(jié)束后患者無(wú)活動(dòng)受限需要水處理和透析設(shè)備；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性差；中分子去除不佳；需要腎內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士CRRT可去除中大分子溶質(zhì)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血液長(zhǎng)時(shí)暴露于非生理物質(zhì)：治療效果取決于回路壽命；需要連續(xù)抗凝；價(jià)格昂貴；患者活動(dòng)受限；治療費(fèi)時(shí)費(fèi)勁AKI不一樣治療方式優(yōu)缺點(diǎn)第44頁(yè)IHD和CRRT對(duì)病人存活率及腎功效恢復(fù)作用比較起源研究設(shè)計(jì)樣本結(jié)果方法評(píng)價(jià)等級(jí)Bell et al. ()回顧性隊(duì)列研究1995220290天死亡率 NS大型對(duì)照回顧性研究2Jacka et al. ()單中心回顧性研究93CVVHDF組腎功效恢復(fù)優(yōu)于IHD小型回顧性研究3Meh

12、ta et al. ()多中心RCT116死亡率和腎功效恢復(fù) NSCRRT組患者病情較重Uehlinger et al. ()單中心RCT191死亡率和腎功效恢復(fù) NS設(shè)計(jì)嚴(yán)密Intensive Crit Care Nurs ()第45頁(yè)IHD和CRRT對(duì)病人存活率及腎功效恢復(fù)作用比較起源研究設(shè)計(jì)樣本結(jié)果方法評(píng)價(jià)等級(jí)van Bommel (1995)單中心回顧性研究94生存率 NS透析膜生物相容性不一樣-3Vinsonneau et al. ()多中心RCT36028、60、90天生存率 NS，腎功效恢復(fù)NS，不良事件 NS對(duì)IHD組采取了改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)方法Waldrop et al. ()單

13、中心對(duì)照回顧性研究57腎功效恢復(fù) NS小型回顧性研究-2Intensive Crit Care Nurs ()第46頁(yè)大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，CRRT更適合于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定AKI患者或需要大量去除液體，方便能更加好地治療患者。CRRT并不優(yōu)于IHD連續(xù)低效透析（SLED）與CRRT比較還缺乏RCT研究結(jié)果，所以血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者仍推薦CRRT治療。腎臟替換治療方式選擇第47頁(yè)雜合式腎臟替換療法 采取連續(xù)、低效、延長(zhǎng)時(shí)間日間血液透析或血液透析濾過(guò)治療，來(lái)替換當(dāng)前以連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)為基礎(chǔ)CRRT。它綜合了CVVH與間歇性血液透析(IHD)治療優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前在歐美國(guó)家約25%醫(yī)師開此種處方治療病人，約

14、7%AKI患者在首次治療時(shí)接收此模式第13屆連續(xù)性腎臟替換治療國(guó)際研討會(huì)摘要每日延長(zhǎng)透析 Extended Daily Dialysis連續(xù)低效透析 Sustained Low-efficiency Daily Dialysis每日延長(zhǎng)濾過(guò) Extended Daily Diafiltration連續(xù)低效濾過(guò) Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration第48頁(yè)雜合式腎臟替換治療特點(diǎn)采取普通血液透析機(jī)血流量：150200 ml/min透析液流速：100-300 ml/min治療時(shí)間：8-12小時(shí)頻率：37次/周第49頁(yè)可根據(jù)患者詳細(xì)情況采取不一樣凈化

15、方式血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定去除溶質(zhì)連續(xù)恒定不需要二十四小時(shí)連續(xù)治療治療費(fèi)用相對(duì)較低雜合式腎臟替換治療優(yōu)勢(shì)第50頁(yè)AKI患者每日透析較隔日透析腎功效恢復(fù)更加快研究對(duì)象：AKI患者例數(shù)：160例隨機(jī)分為每日透析（EDD）和隔日透析（EOD）Schiffl Het al. N Engl J Med ; 346: 305310第51頁(yè)高容量血液濾過(guò)治療感染性休克研究對(duì)象：外科ICU中嚴(yán)重、低血壓、低臟器灌注感染性休克患者。類型：前瞻性、非隨機(jī)化研究。內(nèi)容：12h高容量血液濾過(guò)接收治療組患者腎上腺素需求量降低、平均動(dòng)脈壓升高、血乳酸鹽水平低，可作為感染性休克補(bǔ)救辦法。Rodrigo Cornejo, et al

16、. Intensive Care Med () 32:713722第52頁(yè)多粘菌素B血液灌流治療感染性休克EUPHAS研究多中心、前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)象：64例接收外科手術(shù)膿毒血癥或感染性休克患者分組：常規(guī)治療+多粘菌素B灌流組VS常規(guī)治療組主要終點(diǎn)事件：平均動(dòng)脈壓和升壓藥品使用量次要終點(diǎn)事件：PaO2/FIO2（吸入氧分?jǐn)?shù)）、臟器衰竭改變、SOFA分?jǐn)?shù)、28天死亡率。、Cruz DN, JAMA ; 301:24452452第53頁(yè)結(jié)果Cruz DN, JAMA ; 301:24452452治療72h后，接收灌流組患者平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，血管升壓藥用量低于對(duì)照組，28天死亡率低于對(duì)照組。第

17、54頁(yè)治療劑量選擇-ATN研究ATN（VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network）前瞻隨機(jī)平行對(duì)照研究 對(duì)象合并AKI或其它臟器衰竭或膿毒血癥危重癥患者隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組和非強(qiáng)化治療組方法 CRRT、IHD、SLEDD依據(jù)心功效評(píng)分SOFA2，接收IHD； SOFA2，接收CRRT主要終點(diǎn)事件 60天死亡率N. Engl. J. Med. 359,720 ()第55頁(yè)治療劑量選擇-RENAL研究RENAL（The Renal Replacement Therapy Study Investigators）前瞻隨機(jī)平行對(duì)照研究 12月30日 至 年11月28

18、日澳大利亞和新西蘭35個(gè)ICU參加主要研究終點(diǎn)：隨機(jī)分組后90天病死率隨機(jī)分組 分為高劑量組治療組和低劑量治療組N. Engl. J. Med. 361, 16271638 ()第56頁(yè)ATN和RENAL研究結(jié)果研究類型例數(shù)比較死亡率死亡率終點(diǎn)注釋RENAL()多中心RCT150840ml/kg h vs 25ml/Kg hCVVHDF（后稀釋法）45% vs 45%p=ns90天ATN()多中心RCT1124CVVHDF（前稀釋法）35ml/Kg h 或 SLEDD 6次/周 或IHD 6次/周 vs 20ml/Kg h 或SLEDD 3/周或IHD 3次/周52% vs 52%p=ns60

19、天依據(jù)日間心臟SOFA指數(shù)選擇腎臟替換方式大劑量腎臟替換治療并不能使生存率獲益，不能降低死亡率，不能降低腎外器官衰竭第57頁(yè)高容量血液透析研究-IVOIRE studyADQI定義：高容量血液透析（HVHF）35ml/Kg/hhIgh Volume in Intensive care(IVOIRE)研究比較膿毒血癥患者30ml/Kg/h Vs 70ml/Kg/h 與RENAl研究相比，70ml/Kg/h組患者總體死亡率較低（28天為39%，90天為52%）當(dāng)前仍在進(jìn)行中，等候數(shù)據(jù)發(fā)表第58頁(yè)CRRT治療時(shí)機(jī)何時(shí)開始腎臟替換治療仍有爭(zhēng)議RIFLE和AKIN診療標(biāo)準(zhǔn)均在于提醒臨床醫(yī)師發(fā)生了AKI，并要求早期開始干預(yù)治療。研究者類型例