SOAP病歷專題知識(shí)講座

1、SOAP病歷規(guī)范書寫新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科劉艷霞第1頁SOAP病歷背景第2頁病歷（case history） 是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢驗(yàn)、診療、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程統(tǒng)計(jì) 也是對(duì)采集到資料加以歸納、整理、綜合分析，按要求格式和要求書寫患者醫(yī)療健康檔案 病歷既是臨床實(shí)踐工作總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛法律依據(jù)。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有主要作用第3頁SOAP形式病歷 SOAP準(zhǔn)則(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC國(guó)際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來組織結(jié)構(gòu)化社區(qū)醫(yī)療病歷。 SOAP是全科醫(yī)療健康檔案在

2、記錄上廣泛采用以問題為導(dǎo)向的記錄方法( problem oriented medical record, POMR) 的核心部分的描述方式。第4頁 什么是SOAP病歷 SOAP病歷是美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)推薦藥歷書寫格式，事實(shí)上這也是美國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)生采取一個(gè)格式？ 健康問題統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)（SOAP） 是門診病例統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)模式。特別適合用于首診。 以問題為導(dǎo)向，對(duì)患者進(jìn)行全局性照料特點(diǎn)第5頁為何全科醫(yī)師要使用SOAP病歷？全科醫(yī)生和專科醫(yī)生工作內(nèi)容不一樣： 在基層醫(yī)療環(huán)境中管理病人過程, 會(huì)包括病人健康問題很多方面,如家庭問題、社會(huì)和心理問題等,不但限于傳統(tǒng)意義上單系統(tǒng)疾病。 基層所接診病人通常不含有顯著癥狀

3、與體征, 對(duì)于這類問題, 全科醫(yī)生難于在很短時(shí)間內(nèi)明確診療。假如沿用傳統(tǒng)病歷形式, 則難以搜集這些資料。第6頁SOAP病歷優(yōu)勢(shì)全科診療方式不單純是治療疾病，以病史+體格檢驗(yàn)+診療+治療為主病歷格式不能完全反應(yīng)全科診療內(nèi)容。SOAP以問題為導(dǎo)向, 較為全方面地反應(yīng)病人生理、心理、行為和社會(huì)各方面情況, 反應(yīng)未分化疾病和慢性病進(jìn)展情況。SOAP是個(gè)人健康檔案關(guān)鍵部分,為全科醫(yī)生進(jìn)行全方位、全過程，綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)服務(wù)提供統(tǒng)計(jì)空間和備查依據(jù)。充分表達(dá)以人為本, 以健康為中心管理,表達(dá)了醫(yī)生倫理法律責(zé)任第7頁P(yáng)：plan（計(jì)劃）A：assessment（評(píng)定）O：objective（客觀項(xiàng)目） 包含病

4、人主訴、現(xiàn)病史、系統(tǒng)回顧、既往史、個(gè)人史、過敏史、家族史等。 是醫(yī)生依據(jù)“assessment”中提出診療以及判別診療提出對(duì)應(yīng)詳細(xì)深入檢驗(yàn)和治療方案。 一些檢驗(yàn)結(jié)果和其它醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果，比如生命體征（vital signs）、試驗(yàn)室檢查、診療檢驗(yàn)等。 醫(yī)生對(duì)病人病情思考過程，包含病情分析、診療以及判別診療（Differential Diagnosis）等S：subjective（主觀項(xiàng)目）第8頁P(yáng)：plan（計(jì)劃）A：assessment（評(píng)定）O：objective（客觀項(xiàng)目）健康檔案中主觀資料是指由居民提供主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史和健康行為等）。 治療策略(包含用藥和治療方式)、患者教育

5、、是否需會(huì)診和轉(zhuǎn)診等。假如是門診病人，還要寫上下次門診時(shí)間。用各種方法取得真實(shí)資料，包含體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)和問題、心理問題和社會(huì)問題等。包含診療、判別診療、當(dāng)前存在健康問題、健康問題輕重程度及預(yù)后等。S：subjective（主觀項(xiàng)目）全科SOAP病歷第9頁社會(huì)心理生物醫(yī) 療預(yù) 防健康促進(jìn)人個(gè)庭家小區(qū)全科綜合性照料模型第10頁 患者男性，62歲。近2個(gè)月，間斷感覺頭部發(fā)脹、隱痛不適，不太影響生活。自行服用止痛片后可好轉(zhuǎn)。近12天與家人稍有爭(zhēng)吵后，頭部脹痛較前加重，伴頭暈。 患者患高血壓3年，血壓最高達(dá)160/110 mmHg。服用降壓藥后其血壓恢復(fù)正常，但出現(xiàn)腳腫，遂自行停藥。第11頁SOA

6、P病歷與普通?？撇v區(qū)分SOAP內(nèi)容?？撇vSOAP病歷主觀資料（S）主訴單一問題可多個(gè)問題現(xiàn)病史只關(guān)注疾病本身關(guān)注人管理個(gè)人史簡(jiǎn)單涵蓋面廣客觀資料（O）真實(shí)資料體格檢驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)除外?？撇v內(nèi)容，還有心理行為評(píng)定評(píng)價(jià)（A）診療、判別診療生理問題，對(duì)疾病做單一評(píng)價(jià)生理、心理、社會(huì)問題綜合評(píng)價(jià)計(jì)劃（P）診療計(jì)劃生物診療個(gè)體化方案，患教，隨訪管理計(jì)劃第12頁主觀資料就診者主訴、癥狀、患病史、家族史和社會(huì)生活史等第13頁住院病歷主訴現(xiàn)病史既往史家族史個(gè)人史與專科病歷區(qū)分主觀資料全科診療統(tǒng)計(jì)S：主觀資料主訴現(xiàn)病史生活習(xí)慣主訴：患各種慢性病，按發(fā)生先后次序列出，統(tǒng)計(jì)每個(gè)癥狀連續(xù)時(shí)間，可描述為問題1、問題

7、2現(xiàn)病史診療明確疾?。喊l(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及改變、伴隨癥狀、診療過程、病情監(jiān)測(cè)、既往用藥情況、靶器官損害情況診療不明確疾?。褐饕Y狀特點(diǎn)及改變、與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等生活習(xí)慣與健康問題相關(guān)生活習(xí)慣，如飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒癖好、依從性、心理工作環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境等第14頁主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史主觀資料 間斷頭痛2個(gè)月，加重伴頭暈2天 近2個(gè)月，患者間斷夜間睡眠不好后，出現(xiàn)輕度頭部脹痛，枕部顯著，無放射痛，休息或服用止痛藥后可好轉(zhuǎn)，每次連續(xù)約34小時(shí)，不影響日常生活。無發(fā)燒、鼻塞，不伴視物異常、眩暈、惡心、嘔吐、肢體無力。頭痛與體位改變無關(guān)，每個(gè)月出現(xiàn)23次。1天前，與家人爭(zhēng)吵后再次出

8、現(xiàn)類似頭痛癥狀，程度較前稍重，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)。 3年前體檢時(shí)發(fā)覺患高血壓，血壓最高160/110 mmHg。當(dāng)初無不適，確診后服用緩釋硝苯地平片，血壓恢復(fù)正常。2個(gè)月后，因服藥后出現(xiàn)雙下肢水腫而自行停藥。無糖尿病、冠心病病史。當(dāng)前未服用任何藥品。夜間有打鼾現(xiàn)象。 吸煙40年，1520支/天，不飲酒；平素喜食咸菜；不喜運(yùn)動(dòng)。家族史 父親65歲時(shí)死于卒中；母親70歲時(shí)死于肺部感染；妻女體健第15頁主觀資料書寫存在問題人為分割疾病現(xiàn)病史忽略連續(xù)性管理健康行為描述簡(jiǎn)單第16頁 ?？撇v中主訴、現(xiàn)病史通常統(tǒng)計(jì)患者此次就診疾病，其它疾病寫在既往史中。 SOAP 病歷中應(yīng)將患者存在常見慢性疾病均統(tǒng)計(jì)主訴

9、、現(xiàn)病史中。人為分割疾病第17頁例子：?？撇v：患者因高血壓病就診，則糖尿病、腦卒中等病史統(tǒng)計(jì)至既往史。 SOAP 病歷：將患者存在常見慢性疾病均統(tǒng)計(jì)主訴、現(xiàn)病史中，主訴可寫成問題一：高血壓?jiǎn)栴}二：糖尿病，問題三：腦卒中；現(xiàn)病史依據(jù)問題一、二、三等分別描述。因?yàn)樾^(qū)患者常合并各種慢性非傳染性疾病，可將國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中高血壓、糖尿病寫在現(xiàn)病史中，其它疾病依據(jù)各中心情況而定。第18頁?？撇v中患者常因某個(gè)癥狀就診，最主要目標(biāo)是明確診療。問診主要以癥狀為中心展開。全科醫(yī)療中更多是管理疾病而不是診療疾病，多為診療明確、病情穩(wěn)定和維持治療患者，重點(diǎn)應(yīng)詳細(xì)問詢患者連續(xù)性管理過程?，F(xiàn)病史忽略連續(xù)性

10、管理第19頁例子：?？疲喝缫幻哐獕夯颊呓诔霈F(xiàn)頭暈、胸悶和憋氣癥狀，除了解患者高血壓普通情況外，更多是明確患者此次癥狀可能病因：有沒有腦供血不足、腦卒中、心肌梗死和心力衰竭等。全科：如血壓增高5年患者，首先簡(jiǎn)單了解5年前診療高血壓經(jīng)過，重點(diǎn)了解疾病5年間管理情況：患者治療情況、血壓控制情況：是否出現(xiàn)癥狀、對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)及是否住院治療：是否出現(xiàn)靶器官損害；當(dāng)前病情、生活、心理和體力活動(dòng)狀態(tài)等，當(dāng)前是否存在危急情況及是否合并有繼發(fā)性高血壓等。第20頁男性，62歲，心梗行支架術(shù)后1月可描述以下：吸煙史40年。發(fā)病前每日3040支。支架術(shù)后逐步降低為每日1020支。平素缺乏運(yùn)動(dòng)，生活不規(guī)律，發(fā)病前經(jīng)常打麻

11、將至深夜，而后常于深夜進(jìn)食速凍食品，支架術(shù)后停頓打麻將， 現(xiàn)天天運(yùn)動(dòng)60分鐘，以散步為主，每次運(yùn)動(dòng)無顯著出汗、胸悶和憋氣等現(xiàn)象?；颊邔?duì)冠心病相關(guān)知識(shí)了解較少，現(xiàn)常莫名其妙煩躁，睡眠較差，夜間常驚醒。家庭經(jīng)濟(jì)條件普通，夫妻關(guān)系和睦。例子第21頁 主觀資料中健康行為類似?？撇v中個(gè)人史，專科病歷個(gè)人史描述通常較簡(jiǎn)單，如患者無吸煙、飲酒史。健康行為關(guān)注是全科醫(yī)療重點(diǎn)，涵蓋相關(guān)全部方面：既要詳細(xì)問詢患者運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、食鹽、油量和熱量攝人等，還要問詢患者對(duì)疾病了解程度、心理問題、家庭資源和小區(qū)資源等。健康行為描述簡(jiǎn)單第22頁客觀資料(Objective Data)客觀資料是指用各種方法取得真實(shí)資料，

12、包含體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)和問題、心理問題和社會(huì)問題等。這部分與?？撇v差異不大，仍有細(xì)小差異第23頁住院病歷體格檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)與?？撇v區(qū)分客觀資料全科診療統(tǒng)計(jì)O：客觀資料醫(yī)生診療取得病人資料，包含：體檢體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)心理行為測(cè)量結(jié)果患者態(tài)度、行為等輔助檢查目：觀測(cè)病情是否進(jìn)展 早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、早期治療原則：至少每年全面健康體檢時(shí)進(jìn)行 根據(jù)結(jié)果增加復(fù)查次數(shù) 必要時(shí)轉(zhuǎn)診內(nèi)容：根據(jù)疾病選擇檢查項(xiàng)目高血壓患者血糖、血脂、肝功、腎功尿常規(guī)、尿微量白蛋白、心電圖、眼底第24頁O客觀資料查體 體溫36.4 ，脈搏76 次/分，血壓170/100 mmHg。腹型肥胖，神志清楚，精神尚可，情緒稍緊張。視野粗測(cè)無

13、異常，眼球無壓痛；鼻竇無壓痛；無頸抵抗；左側(cè)鎖骨下可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，心律齊；腹部查體未見異常，臍周未聞及血管雜音。輔助檢查 血常規(guī)未見異常；尿常規(guī)示，pH 5.5，蛋白弱陽性，未見紅細(xì)胞及白細(xì)胞；肝功能正常，肌酐（Scr）76 mol/L；眼底照相檢查示，眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)。第25頁 隨診中客觀資料部分應(yīng)重點(diǎn)描述與疾病相關(guān)體征，如高血壓患者除描述血壓、體重外。需描述有沒有繼發(fā)性高血壓(雙上肢血壓、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血管雜音)，有沒有心衰癥狀(呼吸、體位、頸靜脈、雙肺呼吸音和下肢水腫)，有沒有其它靶器官損害(心臟大小、抬舉樣搏動(dòng)、眼底改變和四肢肌力等)。統(tǒng)計(jì)試

14、驗(yàn)室檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)標(biāo)明檢驗(yàn)日期，方便確定下次檢驗(yàn)時(shí)間。例子第26頁 包含診療、判別診療、當(dāng)前存在健康問題、健康問題輕重程度及預(yù)后等。 評(píng)價(jià)部分類似?？撇v中診療和判別診療，但它不單是以疾病為中心診療，還包含生理問題、心理問題和社會(huì)問題等，是接診統(tǒng)計(jì)中最主要也是最難部分。評(píng)價(jià)(Assessment)第27頁全科診療統(tǒng)計(jì)A：評(píng)定診療、判別診療健康問題、問題程度、預(yù)后比如：肥胖、吸煙動(dòng)脈粥樣硬化；鎖骨下雜音腎動(dòng)脈狹窄？繼發(fā)性高血壓？打鼾阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征？與?？撇v區(qū)分A住院病歷診療判別診療診療：與主訴、現(xiàn)病史、既往史一致判別診療：診療明確慢性病可不寫判別診療 診療不明確慢性病，應(yīng)寫判別診療， 但判

15、別依據(jù)應(yīng)在現(xiàn)病史顯現(xiàn)健康問題、問題程度及預(yù)后：存在危險(xiǎn)原因、當(dāng)前疾病狀態(tài)評(píng)定、是否存在并發(fā)癥、當(dāng)前患者情況綜合評(píng)定第28頁 初步診療為：高血壓性頭痛； 原發(fā)性高血壓2級(jí)（極高危）。 因患者肥胖，且常年大量吸煙，存在動(dòng)脈粥樣硬化高危原因。查體時(shí)，發(fā)覺鎖骨下血管雜音，提醒動(dòng)脈狹窄可能，應(yīng)除外腎動(dòng)脈狹窄造成繼發(fā)性高血壓或使原有高血壓加重可能性。對(duì)于患者夜間打鼾情況，醫(yī)生應(yīng)明確患者有沒有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。A健康問題評(píng)定第29頁評(píng)價(jià)書寫存在問題診療依據(jù)不充分判別診療過于形式化未綜合評(píng)價(jià)第30頁例：有些評(píng)價(jià)中診療、判別診療在前面主觀資料和客觀資料找不到依據(jù)。正確做法：如高血壓2級(jí)(高危)依據(jù)是患者

16、最高血壓為170100 rnmHg患者合并吸煙、肥胖和年紀(jì)55歲三個(gè)危險(xiǎn)原因。診療依據(jù)不充分第31頁判別診療中形式化地判別原醛癥、慢性腎病和腎動(dòng)脈狹窄等疾病?；鶎有^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以診療明確、穩(wěn)定時(shí)疾病為主，判別診療部分可寫成“診療明確，無需判別”。判別診療過于形式化第32頁全科醫(yī)療是“以人為中心”照料 對(duì)患者不但是疾病評(píng)價(jià)，還有生理問題、心理問題和社會(huì)問題等評(píng)價(jià)。這些評(píng)價(jià)是基于前面主觀資料、客觀資料做出，包含當(dāng)前患者疾病狀態(tài)，是否存在危險(xiǎn)原因，有沒有靶器官損害， 對(duì)疾病聊解程度、遵醫(yī)行為、家庭和社會(huì)支持度等。未綜合評(píng)價(jià)第33頁評(píng)定舉例高血壓1.高血壓2級(jí)（高危）診療2.當(dāng)前患者存在多個(gè)危險(xiǎn)原因

17、：不可變危險(xiǎn)原因?yàn)槟昙o(jì)、家族史，可變危險(xiǎn)原因有超重、缺乏運(yùn)動(dòng)、總熱量攝入過多、精神壓力大、生活不規(guī)律等健康問題分析3.患者心態(tài)好，經(jīng)濟(jì)情況可，家庭和睦，家庭資源利用度好心理、家庭等評(píng)定4.患者服藥規(guī)律，血壓控制尚可，但工作擔(dān)心，經(jīng)常出差，遵醫(yī)囑依從性可能會(huì)較差；心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加并發(fā)癥與預(yù)后判斷（綜合評(píng)定）第34頁評(píng)定舉例冠心病PCI術(shù)后1.冠心病PCI術(shù)后診療2.患者存在不良生活方式：如食鹽量、食油量過多、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、體重超標(biāo)健康問題分析3.患者經(jīng)濟(jì)情況普通，擔(dān)心再次行PCI術(shù)及猝死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)冠心病產(chǎn)生了畏懼、焦慮、擔(dān)心心理，且停頓打麻將后，無太多娛樂活動(dòng)，心理測(cè)試為輕度抑郁

18、心理、家庭等評(píng)定4.對(duì)冠心病知識(shí)了解較少5.當(dāng)前冠心病病情控制穩(wěn)定，遵醫(yī)囑依從性好。當(dāng)前心功效等條件允許運(yùn)動(dòng)治療并發(fā)癥與預(yù)后判斷（綜合評(píng)定）第35頁處理計(jì)劃類似?？撇v中診療計(jì)劃，但全科醫(yī)療應(yīng)表達(dá)以個(gè)人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向和生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式全方位考慮，故處理計(jì)劃不但限于藥品處方還包含診療計(jì)劃、治療策略(包含用藥和治療方式)、患者教育、是否需會(huì)診和轉(zhuǎn)診等。處理計(jì)劃(Plan)第36頁住院病歷診療計(jì)劃治療方案與?？撇v區(qū)分P全科診療計(jì)劃P：計(jì)劃對(duì)問題處理醫(yī)生提議對(duì)問題處理深入診療計(jì)劃深入檢驗(yàn)項(xiàng)目治療計(jì)劃：藥品治療、非藥品治療（針對(duì)其危險(xiǎn)原因制訂健康指導(dǎo)、行為干預(yù)計(jì)劃及注意事項(xiàng)等）管理級(jí)別（普

19、通管理、強(qiáng)化管理）隨診要求（參加小區(qū)慢病管理、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、隨訪頻率、預(yù)約下次就診）轉(zhuǎn)診指征（診療、治療、定時(shí)、改變）醫(yī)生提議即醫(yī)生希望患者做什么簽約自測(cè)家庭組員體檢第37頁治療計(jì)劃健康教育計(jì)劃診療計(jì)劃 排除繼發(fā)性高血壓 采取腎動(dòng)脈超聲檢驗(yàn)，必要時(shí)可采取腎動(dòng)脈造影檢驗(yàn)。 評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害 采專心電圖、胸片檢驗(yàn)，必要時(shí)可采取超聲心動(dòng)圖；另外，還須檢驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍?、腎功效、經(jīng)顱超聲多普勒、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲。 篩查與肥胖相關(guān)代謝綜合征 采取血糖、血脂、尿酸測(cè)定。 生活方式干預(yù) 干預(yù)辦法包含：控制體重；低鹽、低脂飲食；戒酒；保持良好心境。 口服降血壓藥品 給予硝苯地平緩釋片 30 mg，q

20、d纈沙坦 80 mg，qd。同時(shí)，親密觀察患者頭痛緩解情況。在24周內(nèi)將其血壓降至160/90 mmHg左右即可。2周后須復(fù)查血壓、血電解質(zhì)及腎功效。若血壓控制不佳，須親密隨訪。進(jìn)行高血壓知識(shí)指導(dǎo)及高血壓危險(xiǎn)原因評(píng)價(jià)。生活方式和行為指導(dǎo)。自我保健知識(shí)指導(dǎo)?；颊呒揖旖逃?。通知患者出現(xiàn)猛烈頭痛或血壓180/110 mmHg時(shí)須去專科醫(yī)院就診。P診療計(jì)劃第38頁如冠心病患者，除藥品治療、診療外，治療方案以下：(1)提議納入冠心病小區(qū)管理，定時(shí)隨訪及復(fù)查。(2)患者空腹血糖為623 mmolL，提議深入行者葡萄糖耐量試驗(yàn)。 (3)繼續(xù)當(dāng)前服藥治療，因?yàn)榉寐冗粮窭缀桶⑺酒チ郑⒁庥袥]有消化道出血征象，

21、可定時(shí)復(fù)查血常規(guī)及大便隱血。服用辛伐他汀注意有沒有肌痛及肝損等癥狀，定時(shí)復(fù)查血脂和肝功效，依據(jù)指南將低密度脂蛋白膽固醇降至205 mmolL以下，定時(shí)復(fù)查肝功效肌酸、酶等；服用美托洛爾注意心率情況例子第39頁(4)向患者交代生活方式與冠心病關(guān)系，提議患者戒煙；對(duì)患者進(jìn)行減輕體重教育，發(fā)放減輕體重教育材料并指導(dǎo)患者，實(shí)施減重計(jì)劃；逐步調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，離血壓患者每日攝鹽量控制在6 g以下，肉類每日50-100 g，食油量在2025 g，適當(dāng)增加蔬菜、水果食入量。(5)患者已習(xí)慣打麻將至深夜，一旦停頓則出現(xiàn)煩躁癥狀，向患者交代此項(xiàng)活動(dòng)對(duì)冠心病危害，與患者及家眷探討其它娛樂活動(dòng)，并請(qǐng)家眷幫助治療。第40

22、頁(6)患者對(duì)冠心病產(chǎn)生恐懼。應(yīng)首先幫助患者及其家眷認(rèn)識(shí)冠心病基本知識(shí)，打消患者顧慮。必要時(shí)適當(dāng)給予患者調(diào)整神經(jīng)藥品。(7)向患者講授運(yùn)動(dòng)治療對(duì)冠心病益處，勉勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持散步，但提議患者適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)量，以運(yùn)動(dòng)中微出汗、無顯著胸悶等癥狀為宜。(8)提議患者參加冠心病健康小屋活動(dòng)，加強(qiáng)與其它冠心病患者間溝通，增強(qiáng)對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)了解。第41頁表達(dá)規(guī)范全科診療思維現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史查體檢查診斷鑒別診斷處理以人為中心表達(dá)全科連續(xù)性診療特點(diǎn)第42頁OPAS必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果 過程評(píng)定（診療、健康問題及評(píng)定） 按問題描述 下一步檢驗(yàn)、治療及隨診要求等連續(xù)性管理第43頁預(yù)防、盡早發(fā)覺并發(fā)癥促

23、進(jìn)醫(yī)患關(guān)系增加患者信任度和滿意度簽約服務(wù)規(guī)范管理簽約病人增加患者依從性SOAP病歷在簽約服務(wù)中意義第44頁人家庭第45頁重新組織梳理診療思路發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)之處回顧并更新患者的資料及時(shí)注意患者的病情動(dòng)態(tài)變化回顧診療過程及隨訪過程SOAP病歷對(duì)全科醫(yī)生好處 SOAP病歷書寫花時(shí)間，而且坦率講是項(xiàng)煩瑣工作！不過，學(xué)習(xí)更加好書寫SOAP病歷，會(huì)給全科醫(yī)生帶來一輩子好處第46頁SOAP不但僅是一個(gè)病歷統(tǒng)計(jì)格式，更是一個(gè)全科思索問題方法第47頁病歷介紹患者男性，38歲，教師，間斷頭部憋脹1年余，不伴有頭暈、惡心、肢體無力、視物含糊等，平素?zé)o不適，勞累、擔(dān)心、生氣時(shí)為著，未予重視。陪同家人來我門診就診時(shí)

24、偶測(cè)血壓為150/94 mmHg，囑其非同日再次測(cè)量，兩次血壓分別為148/92 mmHg、145/90 mmHg，確診高血壓。第48頁S間斷頭部憋脹1年余?；颊?年余前工作勞累后出現(xiàn)頭部憋脹，不伴有頭暈、惡心、肢體無力、視物含糊等，休息后次日如常，今后每逢勞累、擔(dān)心、生氣時(shí)可再次出現(xiàn)，休息后上述癥狀均可消失，平素?zé)o任何不適，未予重視。3天前陪同家人來我門診就診時(shí)偶測(cè)血壓為150/94 mmHg，囑其非同日再次測(cè)量?jī)纱窝獕悍謩e為148/92 mmHg、145/90 mmHg。既往體健，否定其它病史，平素喜事咸菜等口味重食物，無長(zhǎng)久運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，與父母、妻兒生活在一起，家庭和睦，吸煙，平均每日20支

25、，無飲酒史，父親患有高血壓，爺爺因腦出血死亡。第49頁O體溫36.2，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓145/90 mmHg，體重86 kg，身高172 cm，體質(zhì)指數(shù)29.07kg/，腰圍98 cm，神清語利，肥胖體型，心肺腹未見異常，雙下肢無水腫，頸部未聞及血管雜音。眼底檢驗(yàn)無異常，血尿便常規(guī)、肝腎功效、血糖血脂正常，心電圖提醒竇性心律、正常心電圖，腹部彩超提醒脂肪肝第50頁A依據(jù)以上資料，初步考慮原發(fā)性高血壓，患者喜食咸食、口味重，缺乏運(yùn)動(dòng)，存在腹型肥胖，有一級(jí)親屬高血壓家族史、吸煙史，腹部彩超可見脂肪肝，能夠判定為高血壓1級(jí)（高危組），以后有發(fā)生動(dòng)脈硬化、糖尿病、腦卒中、冠心病風(fēng)險(xiǎn)

26、。提議至上級(jí)醫(yī)院深入完善心臟彩超、頸動(dòng)脈血管彩超、雙側(cè)腎上腺及腎動(dòng)脈彩超等相關(guān)檢驗(yàn)排除繼發(fā)性高血壓，并評(píng)定靶器官情況?；颊呤状卧\療為高血壓，在治療上可先采取非藥品治療，如三個(gè)月后血壓還不能控制在正常目標(biāo)值，再考慮藥品治療第51頁P(yáng)對(duì)患者及家庭組員進(jìn)行高血壓知識(shí)健康宣傳教育。生活方式和行為指導(dǎo)。詳細(xì)干預(yù)辦法包含：降低鈉鹽攝入（世界衛(wèi)生組織推薦每日食鹽攝入量應(yīng)少于6克）；合理膳食（多吃蔬菜水果，少吃動(dòng)物脂肪）；控制體重（包含控制能量攝入和增加體力活動(dòng)，重度肥胖者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下減肥）；戒煙限酒；進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)（中等以下強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每七天三至五次，每次三十分鐘）；減輕精神壓力，保持愉悅心晴。定時(shí)隨訪，

27、不適隨診。第52頁腦出血SOAP示例李某某，女性，75歲，某棉紡廠退休工人。第53頁腦出血SOAP示例（一）主觀資料（S）問題1：右側(cè)肢體活動(dòng)不利2月 患者2個(gè)月前洗澡時(shí)，家眷發(fā)覺其一直未出來，開門后發(fā)覺患者倒地、呼之不應(yīng)，無舌咬傷、口吐白沫及二便失禁等，急叫120送至某三級(jí)醫(yī)院，頭CT示“右側(cè)底節(jié)出血（量約15毫升）”，入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)，給予脫水降顱壓等支持對(duì)癥治療，患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，復(fù)查核磁、CT提醒腦出血已吸收完全，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療。第54頁腦出血SOAP示例（一）主觀資料（S）問題2：糖尿病史 糖尿病史，（發(fā)覺、診療、治療、監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥等。）當(dāng)前口服格列齊特緩釋片

28、、阿卡波糖治療，空腹血糖6.57.5mmol/L。 其它問題：出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，頭CT提醒“右側(cè)丘腦出血”，治療后未留顯著后遺癥?！案咧Y”病史6年，口服阿托伐他汀治療，詳細(xì)不詳。 不吸煙，不嗜酒。飲食規(guī)律，每日主食量約150g、食鹽約8g。發(fā)病前規(guī)律運(yùn)動(dòng)，發(fā)病后一直臥床。父母已故，死因不詳；弟兄姐妹5人，體健。愛人患糖尿病、冠心?。?子1女體健。否定家族遺傳病史。第55頁腦出血SOAP示例（二）客觀資料（O） 1.體格檢驗(yàn) 血壓 130/60mmHg，身高158cm、體重75Kg、BMI 30.04。雙側(cè)頸部血管、鎖骨下動(dòng)脈未聞及血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音。心率73次/分，律

29、齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛，雙下肢不腫。神志清楚，右側(cè)面紋淺，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右側(cè)下肢肌力級(jí)，左側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)巴氏征（）。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。第56頁腦出血SOAP示例（二）客觀資料（O） 2.輔助檢驗(yàn) 化驗(yàn)：空腹血糖 7.04mmol/L；低密度脂蛋白膽固3.59mmol/L；尿素氮7.5mmol/L；肌酐61mol/L；血鉀3.65mmol/L。第57頁腦出血SOAP示例（三）問題評(píng)定（A） 1.當(dāng)前診療（1）腦出血（左側(cè)底節(jié)區(qū)）（2）2型糖尿?。?）血脂異常第58頁腦出血SOAP示例（三）問題評(píng)定（A） 2.當(dāng)前存在健康問題及評(píng)價(jià)（1）當(dāng)前腦出血恢復(fù)期，核磁、CT提醒腦出血已吸收完全；但腦出血已發(fā)作2次，應(yīng)主動(dòng)控制危險(xiǎn)原因，延緩疾病發(fā)生發(fā)展，防止再次發(fā)生。（2）主要危險(xiǎn)原因及評(píng)價(jià)：老年女性；肥胖；2型糖尿病病史，當(dāng)前空腹血糖控制很好；既往“腦出血”病史。（3）語言欠流利，右肢體活動(dòng)不利，不能獨(dú)立完成穿衣、起床，因行動(dòng)不便而缺乏運(yùn)動(dòng)。（4）其