涎腺腫瘤講課

1、第四節(jié)唾液腺瘤樣病變Salivary gland tumor-like lesions第1頁一 唾液腺黏液囊腫 Mucocele第2頁一、病因病理： 1、外滲性（extravasation） 80%組織學(xué)表現(xiàn)為粘液性 肉芽囊腫或充滿粘液假囊，無上皮襯 里。 許多研究表明，外滲性黏液囊腫是導(dǎo)管 破裂、黏液外滲進入組織間隙造成，是 由創(chuàng)傷造成。唾液腺黏液囊腫第3頁2、潴留性（retention） 遠遠少于外滲性。 組織學(xué)特點： -有上皮襯里 -潴留粘液團塊 -結(jié)締組織被膜 發(fā)病原因：導(dǎo)管系統(tǒng)阻塞，由微小涎石、 分泌物濃縮、導(dǎo)管系統(tǒng)彎曲造成。第4頁1.黏液囊腫 最常見。好發(fā)于下唇及舌尖腹側(cè)。 病 因

2、：舌體運動常受下前牙摩擦以及自覺或不自覺咬下唇動作使黏膜下腺體受傷。 臨床表現(xiàn)：位于黏膜下，半透明、淺蘭色小泡，質(zhì)地軟有彈性。破裂后流出蛋清樣透明粘稠液體-消失-復(fù)發(fā)-較厚白色瘢痕狀突起。 治 療: 可在抽潔凈囊液后，向囊腔內(nèi)注入2碘酊0.20.5ml，停留23分鐘，再將碘酊抽出。目標(biāo)是破壞上皮細胞，使其失去分泌功效而不再形成囊腫。但最慣用治方法為手術(shù)切除。二、臨床表現(xiàn)第5頁第6頁第7頁2.舌下腺囊腫病 因:是因為舌下腺導(dǎo)管阻塞造成涎腺分泌潴留而成。臨床表現(xiàn):最常見于青少年單純型：經(jīng)典表現(xiàn)，占大多數(shù)。囊腫位于下頜舌骨肌以上舌下區(qū)，呈淺紫藍色，柔軟有波動感。常位于口底一側(cè)。較大囊腫可將舌抬起，狀

3、似“重舌”。囊腫因創(chuàng)傷而破裂后，流出黏稠而略帶黃色或蛋清樣液體。口外型：又稱潛突型。主要表現(xiàn)為下頜下區(qū)腫物，而口底囊腫表現(xiàn)不顯著。觸診柔軟，與皮膚無粘連，不可壓縮。啞鈴型：為上述兩型混合，即在口內(nèi)舌下區(qū)及口外下頜區(qū)均可見囊性腫物。 第8頁第9頁第10頁第11頁第12頁(1)囊腫破裂后創(chuàng)口自愈致再次復(fù)發(fā)；(2)手術(shù)未能將腺體組織切除潔凈造成復(fù)發(fā)；(3)口腔內(nèi)有大量小黏液腺存在，外傷、手術(shù)摘除 后可造成鄰近黏液腺損傷再發(fā)；(4)舌下腺囊腫單純摘除而未摘除舌下腺復(fù)發(fā)；(5)術(shù)前診療不明，尤其是將舌下腺囊腫誤診為舌 下黏液囊腫而引發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)。 -易復(fù)發(fā)原因第13頁（1）好發(fā)于兒童及青少年。（2）囊腫位

4、于口底一側(cè)黏膜下，呈淡藍色腫物，囊壁薄， 質(zhì)地柔軟。（3）較大舌下腺囊腫可穿人下頜舌骨肌進入頜下區(qū)，也 可涉及對側(cè)口底。（4）囊腫可因創(chuàng)傷而破潰，流出黏稠蛋清樣液體，囊腫 暫時消失，數(shù)日后創(chuàng)口愈合囊腫長大如前。（5）穿刺抽出蛋清樣液體為其特征。 -診療關(guān)鍵點第14頁 （1）口底皮樣囊腫：位于口底正中，呈圓形或橢圓形，邊 界清楚，表面粘膜及囊壁厚，其內(nèi)有半固體皮脂樣分 泌物，捫之有面團樣柔韌感，無波動感、有壓迫性凹 陷。 （2）囊性水瘤：囊腔內(nèi)容物稀薄，無粘液、淡黃清亮，涂 片鏡檢可見淋巴C 。 主要依靠穿刺內(nèi)容物檢驗，舌下腺囊腫可抽出蛋清樣黏稠液體，呈拉絲狀。唾液腺黏液囊腫-判別診療第15頁

5、根治方法是切除舌下腺，殘留部分囊壁不致造成復(fù)發(fā)。對全身情況不能耐受舌下腺切除患者及嬰兒，可作簡單袋形縫合術(shù)，待全身情況好轉(zhuǎn)或嬰兒長至45歲后再行舌下腺切除術(shù)。 -治療方案第16頁第17頁 1.切口 在舌下皺襞外側(cè)，沿導(dǎo)管走行方向，前自下頜尖牙相對部位，后至第1磨牙遠中相對部位，作一弧形切口。 -操作步驟第18頁 沿弧形切口切開口底黏膜。接著用彎止血鉗插入切口，在黏膜創(chuàng)緣與舌下腺（和囊腫）之間行鈍性分離，以顯露舌下腺和囊腫。2.顯露舌下腺第19頁 舌下腺顯露后，先分離舌下腺和囊腫之外側(cè)部和前部，即從下頜骨內(nèi)側(cè)分離舌下腺，逐步游離舌下腺外側(cè)部與底部。接著在其內(nèi)側(cè)部和后部仔細分離。因舌下腺內(nèi)側(cè)與頦舌

6、肌之間有頜下腺導(dǎo)管、舌神經(jīng)以及舌深動靜脈等主要結(jié)構(gòu)。3.分離第20頁故術(shù)中需光線充分，手術(shù)野清楚，在明視下細心找出頜下腺導(dǎo)管，剪斷舌下腺前份小分泌管，用骨膜剝離器保護好頜下腺導(dǎo)管等上述主要結(jié)構(gòu)，用組織鉗夾住舌下腺前端并將其提起，用彎血管鉗沿舌下腺內(nèi)側(cè)面分離，直達下頜舌骨肌后緣。第21頁4.摘除，縫合第22頁術(shù)中注意關(guān)鍵點1、口底黏膜切口應(yīng)在舌下皺襞與下頜骨內(nèi)側(cè)間中線上，以利縫合創(chuàng)口，并可防止損傷頜下腺導(dǎo)管。2、在分離舌下腺內(nèi)側(cè)和后部時，應(yīng)保護好頜下腺導(dǎo)管等主要結(jié)構(gòu)。3、術(shù)中囊壁破裂時，可吸出囊液，再摘除舌下腺，囊壁盡可能去除。另外，對于已涉及頜下區(qū)舌下囊腫，也可采取本法，無須從頜下區(qū)進路切除囊

7、腫。4、術(shù)末應(yīng)仔細檢驗創(chuàng)口，結(jié)扎出血點，以免口底血腫形成，造成上呼吸道通氣障礙。5、防止舌下腺囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)鍵是摘除患側(cè)舌下腺，所以，術(shù)中需將患側(cè)舌下腺完整摘除。第23頁二 腮腺囊腫 Parotid gland cyst第24頁腮腺囊腫分為潴留性和先天性兩大類臨床表現(xiàn)及診療 1.腮腺潴留性囊腫:多見于男性,老人。表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性腫塊,生長遲緩,無功效障礙,腫塊質(zhì)地柔軟，邊界不清。 2.皮樣囊腫。 3.鰓裂囊腫及瘺。主要為手術(shù)切除 囊腫切除應(yīng)與部分腺體一起切除 形成瘺時,先用亞甲蘭染色,而后再切除,注意保護面神經(jīng)。第25頁三 唾液腺良性肥大 Sialadenosis第26頁唾液腺良性肥大 定義

8、唾液腺良性肥大又稱唾液腺腫大癥或唾液腺退行性腫大,是一個非腫瘤、非炎癥性、慢性、再發(fā)性、無痛性腫大唾液腺疾病。病因及病理：確切病因不清楚，其可能病因有： 1.內(nèi)分泌紊亂:最多見于糖尿病.肥胖癥等。 2.營養(yǎng)不良:維生素及蛋白質(zhì)缺乏,酒精中毒或肝硬化等。 3.植物神經(jīng)功效失調(diào)。組織病理學(xué)表現(xiàn): 腺泡增大,其直徑為正常腺泡2-3倍;胞核被推擠至細胞基底側(cè),細胞顯著腫大,胞漿內(nèi)可見PAS陽性酶原顆粒。第27頁臨床表現(xiàn)：多見于雙側(cè)腮腺腫大多見于老年人時大時小腮腺腫大,腺體呈彌漫性腫大,觸診柔軟,并均勻一致;病程較久者則稍硬韌,但無腫塊,無壓痛,導(dǎo)管口無顯著紅腫,分泌降低,但無口干感覺。第28頁第五節(jié)唾

9、液腺腫瘤Tumors in salivary gland第29頁講課內(nèi)容：唾液腺腫瘤發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、診療和治療及預(yù)后。多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌診治標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)： 能夠闡述唾液腺腫瘤診治總則。 能夠說出唾液腺腫瘤分類和治療方法。 能夠闡述多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌 診療和處理標(biāo)準(zhǔn)。 重點： 掌握上述四種唾液腺腫瘤臨床特點及處理標(biāo)準(zhǔn)。難點： 唾液腺腫瘤臨床診療和判別診療。第30頁概論第31頁 在不一樣國家，唾液腺腫瘤發(fā)病率有顯著差異。 在我國，當(dāng)前尚無確切唾液腺腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計資料。 文件匯報唾液腺腫瘤年發(fā)病率為 0.151.6/10萬人口在美國，唾液腺惡性腫

10、瘤占頭頸部癌6%一、臨床流行病學(xué)第32頁據(jù)Frazell匯報，大唾液腺腫瘤占全身除皮膚外全部良、惡性腫瘤5%國內(nèi)6所口腔醫(yī)學(xué)院?？谇徊±砜平萄惺覍?4296例口腔頜面部腫瘤進行了統(tǒng)計：其中唾液腺上皮性腫瘤11947例，占20.6%第33頁腮腺腫瘤發(fā)生率最高，約占80%;下頜下腺腫瘤占10%;舌下腺腫瘤占1%;小唾液腺腫瘤占9%。唾液腺不一樣解剖部位發(fā)生率:第34頁 不一樣唾液腺良、惡性腫瘤組成比 腮腺腫瘤：良性腫瘤占大多數(shù)（約75%），惡性腫瘤只占少數(shù)（約25%）； 頜下腺腫瘤：良性腫瘤（約占60%）多于惡性腫瘤（約占40%）； 舌下腺腫瘤：良性腫瘤只占極少數(shù)（約10%），惡性腫瘤百分比高達9

11、0%； 小唾液腺腫瘤：惡性腫瘤（約占60%）多于良性腫瘤（40%）。腮腺腫瘤頜下腺腫瘤舌下腺腫瘤75%25%60%40%90%10%60%40%小唾液腺腫瘤第35頁不一樣組織類型腫瘤好發(fā)部位沃辛瘤、嗜酸性腺瘤幾乎僅發(fā)生于腮腺腺泡細胞癌、涎腺導(dǎo)管癌、上皮-肌上皮癌多見于腮腺多形性低度惡性腺癌多見于腭部小唾液腺舌下腺惡性腫瘤多為腺樣囊性癌管狀腺瘤90%發(fā)生于唇腺第36頁年紀(jì)特點任何年紀(jì)均可發(fā)生唾液腺腫瘤。 成人唾液腺腫瘤良性多于惡性； 兒童唾液腺腫瘤惡性多于良性。兒童成人惡性良性第37頁多形性腺瘤黏液表皮樣癌沃辛瘤女性男性性別差異多形性腺瘤和黏液表皮樣癌女性多于男性，而沃辛瘤男性顯著多于女性。第3

12、8頁VS.二、不一樣部位唾液腺腫瘤共同臨床特點唾液腺良性腫瘤生長遲緩無痛性腫塊活動，無粘連，無功效障礙中等硬度或軟，表面光滑或結(jié)節(jié)狀唾液腺惡性腫瘤多有疼痛癥狀，生長較快活動性差，界不清，可有神經(jīng)功效障礙質(zhì)地硬，可伴有潰瘍第39頁三、不同部位唾液腺腫瘤臨床特點腮腺腫瘤下頜下腺腫瘤唇腺腫瘤磨牙后腺腫瘤小唾液腺腫瘤舌下腺腫瘤舌腺腫瘤第40頁腮腺腫瘤 表現(xiàn)為耳前區(qū)、耳垂下、或頜后區(qū)腫塊。 良性腫瘤普通無面癱，惡性腫瘤可有面癱、 潰破、張口受限癥狀，少數(shù)可有頸部淋巴 結(jié)腫大。 腮腺深葉腫瘤突向咽側(cè)時，可表現(xiàn)為咽側(cè)膨 隆或軟腭腫脹。 位于下頜支后緣與乳突之間腫瘤，觸診不 活動，不應(yīng)視為惡性標(biāo)志。 偶有副腮

13、腺腫瘤者，表現(xiàn)為頰部包塊，多位 于顴弓或顴突下方。左腮腺腺癌第41頁唾液腺腫瘤“80%”規(guī)律： 80%起源于上皮組織80%發(fā)生于腮腺80%發(fā)生于腮腺淺葉80%為良性腫瘤80%為混合瘤第42頁 下頜下腺腫瘤 右頜下腺多形性腺瘤（引自邱蔚六主編,實用口腔疾病診 治圖譜,山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997， 258頁） 表現(xiàn)為下頜下三角區(qū)腫塊。 良性腫瘤除腫塊外，常無自覺癥狀。 惡性腫瘤侵犯舌神經(jīng)時，表現(xiàn)為舌 痛和舌麻木；侵犯舌下神經(jīng)時出現(xiàn) 舌運動受限，也可出現(xiàn)舌肌萎縮及 舌肌震顫。 惡性腫瘤侵犯下頜骨骨膜時，與下 頜骨體融合而不能活動。 惡性腫瘤侵及皮膚者，呈板樣硬。 部分腫瘤出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。第43頁

14、 部分病例無任何自覺癥狀。 部分病例可有一側(cè)舌痛或 舌麻木，或舌運動受限。 觸診可及舌下腺硬性腫塊， 有時與下頜骨舌側(cè)骨膜粘 連而不活動，口底黏膜常 完整。舌下腺腫瘤 口底部腺樣囊性癌 （引自道健一 久野吉雄 野間弘康主編， 彩圖臨床口腔外科學(xué)，科學(xué)技術(shù)文件出 版社，1997，226頁）第44頁小唾液腺腫瘤 腭部最多見，普通發(fā)生于一側(cè)腭 后部及軟硬腭交界區(qū)。 上頜硬腭腫瘤固定而不活動，不 能依此判斷良惡性。 上腭惡性腫瘤可有疼痛或燒灼感， 常伴有患側(cè)上腭、眶下區(qū)或上唇 麻木。 當(dāng)腫瘤侵及翼肌時，常致張口困難。 向口內(nèi)突出生長者，腫物可充滿口 腔造成進食障礙。 良性腫瘤對腭骨及牙槽突產(chǎn)生壓 迫性

15、吸收，惡性腫瘤對骨質(zhì)呈侵 蝕性破壞。左上腭腺樣囊性癌第45頁 以黏液表皮樣癌為多見，因腫 瘤含黏液性分泌物，易被誤診 為黏液囊腫，或因伴發(fā)炎癥而 誤診為冠周炎或骨髓炎。磨牙后腺腫瘤左下頜磨牙后腺黏液表皮樣癌第46頁多位于舌根部，以惡性腫瘤多見，主要癥狀為疼痛、異物感及吞咽障礙。觸診可捫及腫塊，但表面黏膜完整。 舌根部唾液腺腫瘤特點： 位置靠后、早期常無自覺癥狀， 臨床不易覺察。 舌部血液及淋巴循環(huán)較豐富，加 之局部運動頻繁，易發(fā)生淋巴結(jié) 和遠處轉(zhuǎn)移。舌腺腫瘤右舌根舌腺腺樣囊性癌第47頁較少見，上唇顯著多于下唇，多為良性腫瘤，尤以基底細胞腺瘤及管狀腺瘤常見，表現(xiàn)為界限較清腫塊。唇腺腫瘤 上唇腺癌

16、（引自韓德民主譯 ，頭頸外科學(xué)與 腫瘤學(xué)，北京人民衛(wèi)生出版社， ，447頁）第48頁細針吸收活檢組織病理病史和體檢影像學(xué)診療診療第49頁初步判斷腫瘤性質(zhì)詳細問詢病史腫瘤部位視診、觸診等第50頁造影B超CTMRI99mTc 影像學(xué)診療第51頁 B超： 對于大唾液腺病變較實用; 能夠判斷有沒有占位性病變及腫瘤 大小，并初步評定病變性質(zhì); 因為其安全、快捷、可重復(fù)、價 格低廉，可將B超檢驗列為首選。腮腺腺淋巴瘤B超影像第52頁CT： 對腫瘤定位十分有益; 可確定腫瘤部位以及與周圍組織，包 括病變與主要血管之間關(guān)系，尤其適 用于腮腺深葉腫瘤，尤其是與咽旁腫瘤 難以區(qū)分者，以及范圍較大腫瘤。 腮腺多形性

17、腺瘤增強CT （引自余強主編，頜面頸部腫瘤影像診療學(xué)， 上海世界圖書出版企業(yè)，114頁） 第53頁MRI：含有沒有損傷、無放射性和軟組織顯示清楚等優(yōu)點。MRI檢驗可清楚顯示腫瘤與血管關(guān)系，其對腫瘤與周圍正常組織顯示優(yōu)于CT。對確定惡性腫瘤侵及范圍以及與周圍組織關(guān)系定位含有較大價值，另外對范圍較大腫瘤也較為適用。但磁共振成像也極難區(qū)分唾液腺腫瘤組織學(xué)類型。 腮腺沃辛瘤MRI （引自余強主編，頜面頸部腫瘤影像 診療學(xué)，上海世界圖書出版企業(yè)， ，119頁）第54頁唾液腺造影：唾液腺造影應(yīng)用于臨床已近百年，作為一個較為古老唾液腺疾病影像學(xué)檢驗方法在歷史上有過重要作用，但有一定不足。除了在唾液腺一些疾病

18、還有一定價值外， 因為B超等檢驗方法廣泛應(yīng)用，唾液腺造影自上世紀(jì)80年代以來在唾液腺腫瘤診療上已很少采取。 腮腺多形性腺瘤腮腺造影，呈“手抱球狀”（引自邱蔚六主編,實用口腔疾病診治圖譜, 山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997，260頁）第55頁 99mTc核素顯像：對沃辛瘤診療含有很高價值。影像學(xué)表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”，即99mTc核素濃聚，其它腫瘤則極少采取。 腮腺沃辛瘤99m锝核素顯像 （引自張震康，俞光巖主編，實用 口腔科學(xué)第三版，人民衛(wèi)生出版社， ，361頁）第56頁采取外徑為0.6mm注射針頭吸收少許病變組織，進行涂片細胞學(xué)檢驗方法。優(yōu)點：定性準(zhǔn)確率較高，能夠明確區(qū)分一些炎性腫塊與腫瘤，使一些炎性

19、病變防止無須要手術(shù)。 缺點： 獲取組織極少，難以概括腫瘤全貌。 有時難以作出明確組織學(xué)分類。 閱片者經(jīng)驗直接影響診療準(zhǔn)確率。細針吸收活檢 （引自邱蔚六主編,實用口腔疾病診治 圖譜,山東科學(xué)技術(shù)出版社，1997， 260頁）第57頁. 組織病理（ ） 冰凍切片常應(yīng)用于術(shù)中; 唾液腺腫瘤確切診斷常依賴于石蠟切片診斷; 必要時應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法協(xié)助診斷。金標(biāo)準(zhǔn)第58頁腮腺腫物診療思緒及判別診療流程 腮腺彌漫性腫大腮腺不足腫物 病史、體格檢驗腮腺腫物單、雙側(cè)或先后多個腺體受累多為單側(cè)腺體受累多為雙側(cè)或多個腺體受累位于腮腺淺葉位于腮腺深葉B超增強CT或MRI細針吸收活檢導(dǎo)管口無紅腫、無溢膿導(dǎo)管口紅腫、

20、溢膿導(dǎo)管口無改變導(dǎo)管口有粘液、口干、眼干腮腺淋巴結(jié)炎腮腺腫瘤隨診觀察或診療性治療術(shù)中冷凍活檢石蠟切片病檢流行病學(xué)、化驗病毒性腮腺炎B超、化驗化膿性腮腺炎伴全身其它疾病B超、造影、免疫學(xué)檢驗腮腺良性肥大唇腺活檢舍格倫綜合征免疫組化（需要時）第59頁 WHO唾液腺腫瘤組織學(xué)分類（）腺瘤 多形性腺瘤 肌上皮瘤 基底細胞瘤 沃辛瘤 嗜酸粒細胞腺瘤 管狀腺瘤 皮脂腺瘤 -皮脂腺淋巴腺瘤 -非皮脂腺淋巴腺瘤 導(dǎo)管乳頭狀瘤 -內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀瘤 -導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 -乳頭狀唾液腺瘤 囊腺瘤 癌 腺泡細胞癌 黏液表皮樣癌 -低度惡性/高分化 -高度惡性/低分化 腺樣囊性癌 -腺樣/管狀型 -實性型多形性低度惡性

21、腺癌（終末導(dǎo)管腺癌）上皮-肌上皮癌唾液腺導(dǎo)管癌基底細胞腺癌惡性皮脂腺腫瘤 -皮脂腺癌 -皮脂腺淋巴腺癌嗜酸粒細胞腺癌囊腺癌低度惡性篩孔狀囊腺癌黏液腺癌非特異性透明細胞癌非特異性腺癌鱗狀細胞癌癌在多形性腺瘤中 -癌肉瘤 -轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤小細胞未分化癌淋巴上皮癌成釉細胞癌其它癌高度惡性腫瘤中度惡性腫瘤低度惡性腫瘤第60頁治療腮腺腫瘤手術(shù)處理標(biāo)準(zhǔn)：腮腺淺葉良性腫瘤：面神經(jīng)解剖術(shù)腫瘤腮腺淺葉切除腮腺深葉良性腫瘤：面神經(jīng)解剖術(shù)腮腺淺葉切除腫瘤及腮腺深葉切除腮腺惡性腫瘤：腫瘤+腮腺全切除+酌情考慮是否保留面神經(jīng)第61頁面神經(jīng)處理：腫瘤與面神經(jīng)無粘連，應(yīng)盡可能保留面神經(jīng)，并盡可能減 少機械性損傷。腫瘤與面

22、神經(jīng)有輕度粘連，但尚可分離時，應(yīng)盡可能保留， 術(shù)后加用放射治療。術(shù)前已經(jīng)有面癱，或術(shù)中發(fā)覺面神經(jīng)穿過瘤體，或為高度惡 性腫瘤，應(yīng)犧牲面神經(jīng)，然后作面神經(jīng)修復(fù)。第62頁頸部淋巴結(jié)處理：低度惡性腫瘤：臨床上發(fā)覺腫大淋巴結(jié)，并懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可選擇治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)或不懷疑有轉(zhuǎn)移者，標(biāo)準(zhǔn)上不作選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)高度惡性腫瘤：普通應(yīng)考慮選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（一些惡性腫瘤如腺樣囊性癌等除外）第63頁術(shù)后放射治療：唾液腺惡性腫瘤對放射線不敏感，單純放射治療極難到達根治效果。但對一些腫瘤，放射治療能夠顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，如腺樣囊性癌及其它高度惡性腫瘤，手術(shù)切除不徹底、有腫瘤殘余者

23、，腫瘤與面神經(jīng)緊貼、分離后保留面神經(jīng)者。第64頁術(shù)后化療：唾液腺惡性腫瘤有可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，尤其是腺樣囊性癌及唾液腺導(dǎo)管癌，遠處轉(zhuǎn)移率在40%左右，所以，術(shù)后還需配合化學(xué)藥品治療加以預(yù)防，但目前還未發(fā)覺非常有效化療藥品。第65頁生存率術(shù)后觀察時間唾液腺癌患者治療后近期生存率較高，但遠期生存率連續(xù)下降，依據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)院405例唾液腺癌臨床分析資料，3年、5年、及生存率分別為77.8%、69.6%、55.8%、36.7%。唾液腺癌患者預(yù)后觀察，5年是不夠，宜在以上。預(yù)后（77.8%）（69.6%）（55.8%）(36.7%)第66頁常見唾液腺腫瘤第67頁唾液腺腫瘤判別診療治療標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)第68

24、頁多形性腺瘤 Pleomorphic adenoma第69頁概述多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）又名混合瘤(mixed tumor)，唾液腺腫瘤中最常見者。 左頜下腺多形性腺瘤 （引自韓德民主譯，頭頸外科學(xué)與腫 瘤學(xué)，北京人民衛(wèi)生出版社， 447頁）第70頁臨床病理特點大致觀察外表：形狀呈結(jié)節(jié)狀剖面：多為實性，灰白色，其中有 軟骨樣組織淺藍色 黏液樣組織半透明膠凍狀有囊性變者：囊腔大小不一，內(nèi)含無色透明或褐色液體 手術(shù)切除多形性腺瘤標(biāo)本 （引自韓德民主譯，頭頸外科學(xué)與 腫瘤學(xué)，北京人民衛(wèi)生出版社， ，461頁）第71頁包膜：-多數(shù)腫瘤包膜不完整，以黏液樣結(jié)構(gòu)為主 腫瘤或發(fā)生

25、于小唾液腺者多不完整或無 包膜，且包膜中常有瘤細胞 -腫瘤包膜與瘤體之間粘著性差，輕易與 瘤體相分離，包膜易殘留 -術(shù)中腫瘤破裂，易造成種植性復(fù)發(fā)，常為 多發(fā)性結(jié)節(jié)第72頁光鏡觀察 多形性腺瘤組織表現(xiàn)含有結(jié) 構(gòu)多形性或“混合性”特征，即 腫瘤性上皮細胞與黏液樣、軟 骨樣組織混雜在一起。 普通認為 -細胞豐富型 易惡變 -間質(zhì)豐富型 易復(fù)發(fā) 多形性腺瘤病理切片低倍鏡觀察 （四醫(yī)大口腔醫(yī)院病理科劉源提供）第73頁臨床特點發(fā)病年紀(jì)：任何年紀(jì)均可發(fā)病，以3050歲為多見， 女性多于男性。 發(fā)病情況：是唾液腺腫瘤中最常見者，占唾液腺 上皮性腫瘤53.9%第74頁發(fā)病部位： -腮腺最常見（84%） -頜下

26、腺次之（8%） -舌下腺極少見（0.5%） -小唾液腺（7%），以腭部最常見第75頁臨床表現(xiàn)： 腫瘤生長遲緩，常無自覺癥狀，病史較長。 捫診時多呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀或啞鈴狀，界限清楚，質(zhì)地中等， 高起處常較軟低凹處較硬，普通可活動（位于硬腭部或下頜后 區(qū)者除外）。 巨大腫瘤可引發(fā)面部畸形，普通不會引發(fā)功效障礙。 腫瘤在遲緩生長一段時期以后，突然出現(xiàn)生長加速，并伴有 疼痛、面癱時，應(yīng)考慮惡變。第76頁腮腺混合瘤部位：-淺葉80%以上-深葉10%左右-副葉較少生長方式：-以膨脹性生長為主，生長遲緩，普通無癥狀-小僅蠶豆大小，大達2030cm第77頁形狀：-圓形或結(jié)節(jié)狀-分葉狀或不規(guī)則-啞鈴狀與周圍組織

27、關(guān)系：-界限不清，能夠活動質(zhì)地：-中等，捫診呈節(jié)結(jié)狀，高起處較軟低凹處較硬對功效影響：-畸形，不引發(fā)功效障礙第78頁右腮腺混合瘤第79頁第80頁右腮腺混合瘤第81頁右腮腺巨大混合瘤第82頁腭部混合瘤好發(fā)部位：-軟硬腭交界區(qū)形狀：-圓形或扁圓形，-表面光滑，不活動，與骨膜粘連，-可壓迫腭部骨質(zhì)吸收第83頁 腭部混合瘤第84頁腭部混合瘤第85頁輔助檢驗： 首選B超 依據(jù)腫瘤部位如位于腮腺深葉或咽 旁等可考 慮CT或MRI第86頁判別診療慢性淋巴結(jié)炎有感染病史，多個腫塊，時大時小淋巴結(jié)核結(jié)合病史，多個腫塊，抗癆治療有效顳下凹原發(fā)腫瘤嗜酸性細胞增生淋巴肉芽腫男青年多，消長史，表 面皮膚粗糙轉(zhuǎn)移癌注意鼻

28、咽癌轉(zhuǎn)移第87頁治療標(biāo)準(zhǔn)多形性腺瘤以手術(shù)切除為主，不能做單純腫瘤摘除，即剜除術(shù)，而應(yīng)作腫瘤包膜外正常組織處（普通約5mm）擴大切除。第88頁腮腺：-淺葉：腫瘤+淺葉切除(保留面N)-深葉：腫瘤+腮腺全切除(保留面N)下頜下腺：-腫瘤+下頜下腺摘除；小唾液腺：-應(yīng)距腫瘤0.5cm周圍正常組織內(nèi)將腫瘤完整切除。第89頁（腮腺）術(shù)后常見并發(fā)癥暫時性面癱或肌張力下降耳垂麻木皮下積液或涎瘺味覺出汗綜合征（Frey syndrome）第90頁 沃辛瘤 Warthin tumor第91頁概述又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）或乳頭狀淋巴囊腺瘤。其組織起源與淋巴結(jié)相關(guān)：在胚胎發(fā)育時期，因為淋巴組織只是

29、聚集成團淋巴細胞，還未形成淋巴結(jié)包膜，所以腺體組織可以迷走到淋巴組織中。這種迷走腺體組織發(fā)生腫瘤性變，即為沃辛瘤。第92頁組織起源 胚胎發(fā)育時期，腮腺與淋巴組織同時發(fā)育，淋巴組織未形成淋巴結(jié)，腺體組織迷走到淋巴組織，淋巴結(jié)包膜形成后，淋巴結(jié)內(nèi)包裹腺體組織。其中腺體組織發(fā)生瘤變，即為沃辛瘤。第93頁臨床病理特點大致觀察： 外表：圓形或卵圓形；直徑平均24cm 質(zhì)地柔軟，可有囊性感。 剖面：常有大小不等囊腔，含透明 黏液樣或褐色液體，囊腔內(nèi)可有 乳頭狀突起。 包膜：包膜完整，界限清楚。沃辛瘤術(shù)中標(biāo)本第94頁光鏡觀察： 上皮細胞形成不規(guī)則腺管或囊腔樣結(jié)構(gòu)并呈乳頭狀突入囊腔，其內(nèi)襯上皮有雙層細胞組成，

30、柱狀上皮細胞自基底膜達腺腔表面，錐形細胞與基底膜相連，鑲嵌于柱狀細胞之間。 沃辛瘤病理切片低倍光鏡觀察（四醫(yī)大口腔醫(yī)院病理科劉源提供）第95頁臨床特點 幾乎只發(fā)生于腮腺，絕大多數(shù) 發(fā)生于腮腺后下極； 好發(fā)40-70歲，男女百分比6:1 多見于中老年男性，有吸煙史； 有消長史（淋巴樣間質(zhì)易發(fā)炎）； 捫之呈圓形或卵圓形，表面光滑， 質(zhì)地較軟； 呈多發(fā)性，表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺腫瘤， 或一側(cè)腮腺多個腫瘤；（有病 人術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤，不是復(fù)發(fā)， 而是多發(fā)）右腮腺沃辛瘤（側(cè)面觀）右腮腺沃辛瘤（正面觀）第96頁 術(shù)中可見腫瘤呈紫褐色， 剖面可見囊腔，內(nèi)含干 酪樣或黏稠樣液體，易 誤診為囊腫或結(jié)核； 特征性表現(xiàn)：99

31、mTc核素 顯像呈熱結(jié)節(jié)。手術(shù)切除沃辛瘤標(biāo)本第97頁治療標(biāo)準(zhǔn)- 普通采取連同腫瘤以及周圍0.5cm以上正常腮腺切除區(qū)域性切除術(shù)；- 多灶性腫瘤，則行腮腺淺葉切除。- 因為腫瘤常位于腮腺后下極，可考慮腫瘤及周圍0.5cm以上正常腮腺部分腮腺切除術(shù)，而且術(shù)中應(yīng)切除腮腺后下部及其周圍淋巴結(jié)，以免出現(xiàn)新腫瘤。第98頁右腮腺沃辛瘤切除術(shù)第99頁腮腺腺淋巴瘤第100頁第101頁 黏液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma第102頁概述唾液腺惡性腫瘤中最常見者，女性多于男性，發(fā)生于腮腺者居多，其次為腭部和下頜下腺，也可發(fā)生于其它小唾液腺，尤其是磨牙后腺。右上腭高分化黏液表皮樣癌 （活檢手

32、術(shù)后）第103頁光鏡觀察：由黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞所組成。 高分化者：黏液細胞占50%以上，表皮樣細胞 分化良好，中間細胞不多。 低分化者：黏液細胞不足10，腫瘤系中間或 表皮樣細胞形成實性團片。 高分化黏液表皮樣癌 （四醫(yī)大口腔醫(yī)院病理科劉源提供） 低分化黏液表皮樣癌 （四醫(yī)大口腔醫(yī)院病理科劉源提供）臨床病理特點依據(jù)其癌細胞分化程度和生物學(xué)特點分為高分化和低分化兩類。第104頁 臨床特點 高分化黏液表皮樣癌： 臨床可似多形性腺瘤，生長遲緩，呈無痛性腫塊。 體積大小不等，邊界可清或不清，質(zhì)地中等偏硬， 可呈結(jié)節(jié)狀。 位于腭部及磨牙后區(qū)高分化黏液表皮樣癌，有時 可呈囊性，表面黏膜可呈淺藍

33、色，應(yīng)與囊腫判別。 與周圍組織無顯著界限。 極少出現(xiàn)面癱癥狀。 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，血行轉(zhuǎn)移更少見。 術(shù)后生存率高，預(yù)后很好。第105頁 低分化黏液表皮樣癌： 生長快速，可有疼痛。 與周圍組織粘連，邊界不清。 腫瘤常侵及神經(jīng)，出現(xiàn)面癱或舌下 神經(jīng)麻痹癥狀。 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，可有血行轉(zhuǎn)移。 術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。第106頁 治療標(biāo)準(zhǔn)黏液表皮樣癌病理分級是治療黏液表皮樣癌主要指標(biāo)。 高分化者： 盡可能保留面神經(jīng)，除非神經(jīng)穿入腫瘤或與腫瘤緊密粘連； 分離后神經(jīng)可加用術(shù)中液氮冷凍及術(shù)后放射治療； 無須做選擇性頸淋巴清掃術(shù)。 如手術(shù)徹底可不加術(shù)后放射治療；第107頁低分化者：手術(shù)要對原發(fā)灶做對應(yīng)擴大切除

34、，可考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后宜加用放射治療。第108頁治療 粘液表皮樣癌局部復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)與細胞分化程度以及在手術(shù)切口附近有沒有腫瘤細胞存在相關(guān)。 低度惡性較高度惡性粘表復(fù)發(fā)率低，切口處未見腫瘤細胞病例，復(fù)發(fā)率較少；所以，局部徹底切除腫瘤是治愈粘液表皮樣癌關(guān)鍵。 手術(shù)應(yīng)在距腫塊1cm以外正常組織內(nèi)進行腫瘤切除。第109頁不一樣部位腫瘤手術(shù)方法腮腺腫瘤：普通行保留面神經(jīng)全腮腺切除術(shù)，如懷疑面神經(jīng)受累，行面神經(jīng)冷凍術(shù)，如已侵犯面神經(jīng)，應(yīng)將神經(jīng)一并切除頜下腺腫瘤：行舌骨上清掃術(shù)去除頜下腺、腫瘤、淋巴結(jié)及周圍脂肪結(jié)締組織第110頁腭部：行上頜骨部分切除術(shù)相關(guān)頸淋巴清掃問題：低度惡性者普通不做選擇性

35、頸清掃高度惡性者則考慮行選擇性頸清掃術(shù)第111頁放射治療與化學(xué)治療：粘表對放療及化療不敏感低度惡性者，普通不做放療或化療高度惡性者，術(shù)后加放療和/或化療，以提升療效，降低復(fù)發(fā)預(yù)后：復(fù)發(fā)率：1030%5年生存率達85%以上第112頁粘表手術(shù)第113頁第114頁第115頁粘表，雙上頜骨次全切除第116頁右上腭高分化黏液表皮樣癌 （右上頜骨切除）第117頁 腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma第118頁概述腺樣囊性癌又曾稱圓柱瘤，系最常見唾液腺惡性腫瘤之一。最常見于腭部小唾液腺和腮腺，其次為下頜下腺，發(fā)生于舌下腺腫瘤，多為腺樣囊性癌。 左腭腺樣囊性癌 （引自韓德民主譯，頭頸外科學(xué)與 腫瘤學(xué)，北京人民衛(wèi)生出版社， ，447頁）第119頁病理特點大致觀察： 外表：腫瘤呈圓形或結(jié)節(jié)狀，大小不等， 直徑24cm，無包膜并向周圍組 織浸潤，質(zhì)稍硬。 剖面：灰白色，質(zhì)地均勻，偶見透明條索、 出血和囊性變。光鏡觀察: 依據(jù)組織學(xué)形態(tài)，可將腺樣囊性癌分為以 下三型： 篩孔型、管狀型、充實型 篩孔型腺樣囊性癌 （四醫(yī)大口腔醫(yī)院病理科劉源提供） 腺樣囊性癌嗜神經(jīng)侵襲 （四醫(yī)大口腔醫(yī)院病理科劉源提供）第120頁發(fā)病情況：占唾液腺腫瘤10%，唾液腺惡性腫瘤24%；發(fā)病年紀(jì)：中年人