07、顱內(nèi)壓增高和腦疝

1、顱內(nèi)壓增高和腦疝概述（一）顱內(nèi)壓生理1顱腔內(nèi)容物腦組織、腦脊液、血液。容積：14001500ml。2壓力成人70200mmH20 ,兒童50100mmH20 ;顱內(nèi)壓升高，持續(xù)200 .（二）顱內(nèi)壓代償及調(diào)節(jié)波動血壓收縮期升高；呼吸的呼氣升高。極限5%。2調(diào)節(jié)主要通過腦脊液量的增減調(diào)節(jié)；小部分靠靜脈血擠出調(diào)節(jié)。（三）增高原因1顱腔內(nèi)容物的體積增大腦水腫，腦積水，腦血流量增加。2顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫，腦腫瘤，腦膿腫。3先天性畸形顱腔容積變小狹顱征，顱底凹陷癥。（四）病理生理1影響因素（1）年齡小兒因顱縫未完全閉合，可以裂開增加容積，故病情進(jìn)展緩慢。老年人因腦萎縮顱內(nèi)空間相對增加。（2）病變擴(kuò)張

2、速度體積壓力曲線表明顱內(nèi)壓力在一定范圍內(nèi)可代償，但已突破臨界值細(xì)小變化將嚴(yán)重改變顱內(nèi)壓（體積壓力反應(yīng)VPR）。（3）病變部位顱腦中線及顱后窩占位易發(fā)生梗阻性腦積水，癥狀早嚴(yán)重；顱內(nèi)大靜脈竇附近占位，壓迫靜脈竇，早期出現(xiàn)癥狀。（4）伴發(fā)腦水腫程度腦組織炎癥反應(yīng)有明顯腦水腫。（5）全身系統(tǒng)疾病尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、高熱、肺部感染、電解質(zhì)紊亂。增高的后果腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡正常1200ml/min。CBF與腦灌注壓CPP和腦血管阻力CVR相關(guān)。顱內(nèi)壓升高使CPP降低， 當(dāng)CPP40mmHg是，腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失。顱內(nèi)壓接近MAP時顱內(nèi)血流停止，造成嚴(yán) 重腦缺血。腦移位和腦疝腦水腫細(xì)胞

3、中毒性腦水腫：水腫在腦細(xì)胞膜內(nèi)，見于腦缺血、缺氧初期。血管源性腦水腫：液體在細(xì)胞外，見于腦損傷、腦腫瘤等初期。庫欣反應(yīng)顱內(nèi)壓接近動脈舒張壓時，血壓升高，脈搏減慢，呼吸紊亂，體溫升高。多見于急性顱內(nèi)高壓。胃腸道功能紊亂及消化道出血下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血。神經(jīng)源性肺水腫腎上腺素能神經(jīng)興奮，血管反應(yīng)性增加，左心室負(fù)荷增加，肺毛細(xì)血管壓力增加，體液外滲。顱內(nèi)壓升高類型1病因彌漫性顱內(nèi)壓增高：無腦組織移位。見于彌漫性腦膜炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水。局灶性顱內(nèi)壓增高：易造成腦組織移位，耐受力差，壓力解除后恢復(fù)且不完全。2發(fā)展急性顱內(nèi)高壓：見于顱內(nèi)血腫，高血壓性腦出血，生命體征變化劇烈。亞急性顱內(nèi)高壓：

4、見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤，顱內(nèi)炎癥。慢性顱內(nèi)高壓：見于緩慢生長的良性腫瘤，慢性硬腦膜下血腫。3疾病顱腦損傷：顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷伴腦水腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜炎，靜脈竇血 栓。顱內(nèi)腫瘤：占80%。第四腦室、中腦導(dǎo)水管阻塞，引起梗阻性腦積水。顱內(nèi)感染：腦膿腫、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。腦血管性疾?。侯i內(nèi)動脈血栓引起腦水腫；軟化灶內(nèi)出血急劇顱內(nèi)高壓。腦寄生蟲：可引起梗阻性腦積水，彌散性腦水腫個，粘連性蛛網(wǎng)膜炎。顱腦先天性疾病：先天性腦積水，顱底凹陷，狹顱征。良性顱內(nèi)壓增高：腦蛛網(wǎng)膜炎；顱內(nèi)靜脈竇血栓；代謝性疾病。(8)腦缺氧：昏迷、休克、麻醉喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)1頭痛早

5、、晚較重，多位于額部、顳部，可放射至眼眶。2.嘔吐呈噴射狀。3視神經(jīng)乳頭水腫長期水腫造成視神經(jīng)萎縮。以上三點(diǎn)為顱內(nèi)壓增高三主征。4意識障礙和生命體征變化庫欣反應(yīng)。診斷CT、MRI、DSA、顱骨 X 線。治療1.觀察生命體征嘔吐者禁食。便秘者瀉藥。保持呼吸道通暢。2病因治療占位性腫瘤的切除，腦脊液分流，控制炎癥。3降低顱內(nèi)壓若意識清楚，輕度增高者口服用藥，意識障礙者選用iv、肌注。使用利尿劑、腦血管擴(kuò)張劑（乙酰唑胺）,甘露醇；可iv濃紅100200ml , 20%人血清白蛋白2040ml。4激素減輕腦水腫。5冬眠低溫療法降低腦耗氧量，防治腦水腫的發(fā)展。6腦脊液體外引流7巴比妥、硫噴妥鈉降低腦代謝

6、，增加對缺氧耐受力。8輔助過度通氣每C02下降ImmHg可使腦血流較少2%。9抗生素控制預(yù)防顱內(nèi)感染。10癥狀治療鎮(zhèn)痛，禁用嗎啡、哌替啶,有呼吸抑制作用；抽搐者抗癲癇。腦疝（一 ）概念當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔壓力大于鄰近分腔壓力，腦組織從高壓力去向低壓力區(qū) 移位，導(dǎo)致腦組織、血管、神經(jīng)重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，可被計入硬腦膜間隙或孔道，引起一系 列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。（二）病因及分類病因：顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫；顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤，尤其是顱后窩、中線、大腦半球；顱內(nèi)寄生蟲。分類小腦幕切跡疝/顳葉疝。枕骨大孔疝/小腦扁桃體疝。大腦鐮下疝/扣帶回疝。（三）臨床表現(xiàn)1小腦幕切跡疝/顳葉疝顱內(nèi)咼壓癥劇烈頭痛，與進(jìn)食無關(guān)的噴射狀嘔吐，伴煩躁不安，急性者視乳頭水腫可有可無。瞳孔改變患側(cè)縮小，對光反射遲鈍，逐漸患側(cè)散大，直接與間接對光反射均消失。雙側(cè)散大時處于瀕死 狀態(tài)。運(yùn)動障礙對側(cè)偏癱。進(jìn)展時呈腦強(qiáng)直性發(fā)作。意識改變昏迷。生命體征紊亂腦干受壓心率不規(guī)則、呼吸不規(guī)則、血壓忽高忽低、大汗淋漓、高溫。2枕骨大孔疝 腦脊液迅速淤積，出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，生命體征紊亂出現(xiàn)早且嚴(yán) 重，延髓受損引起呼吸衰竭。（四）處理1按顱內(nèi)高壓快速處理。2確診病因后去