惡心嘔吐pbl課件

1、病 例 （惡心、嘔吐）祝*，女，56歲，10天前進(jìn)食過(guò)期及涼食后出現(xiàn)劍突下不適，進(jìn)食后顯著，飽脹感，伴有隱痛，能夠忍受，同時(shí)伴有大便不成形，2-3次黃色糊狀便，無(wú)膿血便，伴食欲下降。自服香砂養(yǎng)胃丸丸及藿香正氣膠囊3天，無(wú)顯著緩解，后出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。未進(jìn)行深入診療，1小時(shí)前猛烈惡心，嘔吐后出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，無(wú)嘔血，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)肢體濕冷。家眷送患者急診入院。自患病以來(lái)，患者進(jìn)食量有所下降，夜間睡眠差，小便無(wú)顯著異常。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病 無(wú)藥品及食物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)及外傷史。第1頁(yè)體格檢驗(yàn)（需要注意些什么？）入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，輕度貧

2、血貌，回答下列問(wèn)題準(zhǔn)確，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部查體無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。 現(xiàn)病史采集 需要補(bǔ)充什么？惡心嘔吐 與飲食關(guān)系；伴隨癥狀 發(fā)燒 腹痛 胸痛 頭痛 眩暈 耳鳴 體位變化以及排便情況 及發(fā)生時(shí)間 病因？ 初步診療？第2頁(yè)初 步 診 斷？惡心嘔吐待查 一過(guò)性意識(shí)喪失待查血常規(guī) 凝血功效 血糖 心電圖 腎功效 電解質(zhì) 胸、腹部X光片 頭顱CT適當(dāng)補(bǔ)液下一步緊急需要做檢驗(yàn)及治療？第3頁(yè)相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī) HGB 106g/L WBC 5.7*109 /L,PLT 300 *109 /L頭顱CT 、凝血功效 ：正常電解質(zhì) 腎功效： Na 114mmol/L K 3.2mmol/LCL 98m

3、mol/L Ca 2.1 mmol/L 肌酐 96 心電圖： 竇性心律 部分ST段異常胸腹部X光片： 胸部未見(jiàn)異常 腹部可見(jiàn)少許積氣第4頁(yè)修正診療： 惡心嘔吐待查（ 電解質(zhì)紊亂）入院后給予高鹽治療，同時(shí)給予糖鹽水及氨基酸，質(zhì)子泵抑制劑1000毫升補(bǔ)液后 患者惡心嘔吐有所緩解，但仍有惡心，嘔吐癥狀，與進(jìn)食無(wú)顯著聯(lián)絡(luò)。夜間睡眠差，并夜間嘔吐癥狀。3天后電解質(zhì)糾正至正常范圍內(nèi)，惡心嘔吐癥狀顯著好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，但癥狀仍存在。做何種檢驗(yàn)查找患者嘔吐原因？第5頁(yè)電子食管胃鏡？胸腹部CT？頭顱MRI？精神心理治療？ 第6頁(yè)2天后再次復(fù)查電解質(zhì) ，再次出現(xiàn)低鈉血癥下一步進(jìn)行何種檢驗(yàn)明確診療？皮質(zhì)醇節(jié)律 （早8

4、點(diǎn) 數(shù)值顯著減低） 及ACTH節(jié)律 （減低） 下一步檢驗(yàn)？垂體磁共振 提醒垂體瘤 轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療后 ，應(yīng)用強(qiáng)松維持治療，當(dāng)前仍在定時(shí)隨訪中第7頁(yè)惡心 嘔吐 定義惡心 上腹部不適，緊迫欲吐感覺(jué)，并 伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐 是因?yàn)閮?nèi)臟和軀體一系列不隨意運(yùn)動(dòng)所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時(shí)，主要排出動(dòng)力來(lái)自于腹肌和膈肌，而胃處于相對(duì)被動(dòng)狀態(tài)，詳細(xì)表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強(qiáng)力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，造成胃內(nèi)容物進(jìn)入食道并排出體外。第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制惡心嘔吐由消化道和中樞兩部分共同參加，它們組成完整反射弧延髓第9頁(yè)嘔吐中樞嘔吐中樞（兩個(gè)不一樣延髓中樞）分別位

5、于 延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 第四腦室底部背側(cè)化學(xué)感受器觸發(fā)帶第10頁(yè)嘔吐中樞嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。第11頁(yè)嘔吐分類反射性嘔吐： 包含消化性疾?。?、慢性胃炎，胃潰瘍，胃癌，各種原因幽門梗阻、腸梗阻，急性闌尾炎，急性胰腺炎，急性膽囊炎，十二指腸疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系統(tǒng)疾?。ò偃湛?，支氣管擴(kuò)張，支氣管刺激）；循環(huán)系統(tǒng)疾?。毙孕募」Ｋ?，休克，心功效不全）等中樞性嘔吐：腦血管病、尿毒癥等神經(jīng)性嘔吐：神經(jīng)官能癥，癔癥前庭障礙性嘔吐：迷路炎，梅尼埃病、運(yùn)動(dòng)病急性中毒：食物中毒、藥品中毒、金屬中毒等第12頁(yè) 惡心與嘔吐病因和發(fā)病機(jī)制周圍性嘔 吐 消化系統(tǒng)疾病 其 他 由神經(jīng)反射引發(fā)。刺激來(lái)自周圍組

6、織器官，傳入嘔吐中樞所致。 第13頁(yè)惡心與嘔吐病因和發(fā)病機(jī)制 中樞性嘔 吐 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾 病 藥物或化學(xué)毒物作 用 前庭功能障 礙 內(nèi)源性中 毒 精神疾 病 嘔吐中樞受刺激引發(fā)。因?yàn)轱B內(nèi)病變直接壓迫或藥品、毒物刺激延髓嘔吐中樞，使之興奮性增高所致。 第14頁(yè)常見(jiàn)病因第15頁(yè)第16頁(yè)第17頁(yè)第18頁(yè)第19頁(yè)嘔吐伴隨癥狀 及發(fā)生時(shí)間嘔吐伴發(fā)燒者，須注意急性感染性疾病；嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應(yīng)考慮食物或藥品中毒；嘔吐伴胸痛，常見(jiàn)于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見(jiàn)于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時(shí)緩解者，提醒消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾?。粐I吐后腹痛不

7、能緩解者，常見(jiàn)于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛除考慮顱內(nèi)高壓疾患外還應(yīng)考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾?。粐I吐伴眩暈，應(yīng)考慮前庭、迷路疾病，基底椎動(dòng)脈供血不足，小腦后下動(dòng)脈供血不足以及一些藥品(氨基甙類抗生素)引發(fā)腦神經(jīng)損傷。妊娠嘔吐多發(fā)生與清晨 幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在晚上或夜間 前庭功效障礙嘔吐常發(fā)生在頭部位置改變時(shí) 暈動(dòng)病則與乘車和乘船相關(guān) 嗅覺(jué)、視覺(jué)刺激或進(jìn)食后馬上出現(xiàn)嘔吐可能是心理原因 神經(jīng)官能癥第20頁(yè)臨床表現(xiàn)第21頁(yè) 惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐特點(diǎn) 幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在晚上或夜間 前庭功效障礙嘔吐常發(fā)生在頭部位置改變時(shí) 暈動(dòng)病則與乘車和乘船相關(guān) 妊娠嘔吐多發(fā)生與清晨

8、 嘔吐時(shí)間進(jìn)食后馬上出現(xiàn)嘔吐可能是心理原因 第22頁(yè) 惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐特點(diǎn) 中樞性嘔吐常無(wú)惡心先兆，呈噴射狀，經(jīng)常是嘔吐之后并沒(méi)有輕松感覺(jué) 周圍性嘔吐常有惡心先兆，呈非噴射狀。 嘔吐性 質(zhì) 第23頁(yè) 惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐特點(diǎn) 胃源性嘔吐常與進(jìn)食相關(guān) 進(jìn)食后馬上嘔吐見(jiàn)于神經(jīng)癥 食較久或數(shù)餐后出現(xiàn)嘔吐，見(jiàn)于幽門管梗阻 嘔吐與進(jìn)食關(guān) 系 第24頁(yè) 惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐特點(diǎn) 霍亂、副霍亂嘔吐物為米泔水樣 有機(jī)磷中毒或進(jìn)食大蒜常帶有大蒜味 十二指腸潰瘍活動(dòng)期嘔吐大量酸性胃液 小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味 幽門梗阻時(shí)，嘔吐常發(fā)生在餐后較久或數(shù)餐后 嘔吐物特 征 上消化道出血時(shí)嘔吐

9、物呈咖啡色 第25頁(yè)嘔吐患者體檢關(guān)鍵點(diǎn)體格檢驗(yàn)要 點(diǎn)臨床意義普通體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)燒胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動(dòng)過(guò)速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動(dòng)脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹 部腹脹、蠕動(dòng)波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變第26頁(yè)嘔吐患者判別診療妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻第27頁(yè)臨床治療第28頁(yè)治療因?yàn)橐l(fā)惡心、嘔吐

10、疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病癥狀之一，所以，在未明確病因之前不應(yīng)盲目應(yīng)用作用于嘔吐中樞強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥品不然會(huì)貽誤病情。只有在明確了造成嘔吐病因之后，在主動(dòng)治療病因基礎(chǔ)上，才能行必要對(duì)癥治療。第29頁(yè)嘔吐治療快速評(píng)定和處理 首先評(píng)定患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識(shí)別危急情況和嘔吐造成后遺癥初始治療包含建立靜脈通路，對(duì)容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇 病因治療：是治療根本 對(duì)癥治療 第30頁(yè)病因治療第31頁(yè)胃腸道急性炎癥性病變引發(fā)嘔吐，應(yīng)主動(dòng)選取抗生素并糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)充維生素胃腸動(dòng)力障礙引發(fā)惡心與嘔吐則可應(yīng)用莫沙必利等促胃腸動(dòng)力劑假如嘔吐是由胃腸道痙攣所致則可應(yīng)用東菪莨堿等抗膽堿能藥品。第32頁(yè)惡心、嘔吐可

11、是急性病毒性肝炎早期癥狀，常與食欲減退厭油膩食物及上腹部飽脹同時(shí)出現(xiàn)，伴隨護(hù)肝治療及適當(dāng)休息之后，惡心與嘔吐可逐步消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨癥狀，只有當(dāng)膽道梗阻或炎癥消除之后嘔吐才會(huì)停頓；急性胰腺炎時(shí)常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有伴隨采取胃腸減壓，降低胰液與胰酶分泌等辦法之后嘔吐才會(huì)逐步緩解或終止。第33頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：包含各種原因所致腦炎腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲(chóng)病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引發(fā)顱內(nèi)壓力增高而造成惡心嘔吐。治療主要辦法之一是應(yīng)用降低顱內(nèi)高壓、減輕腦細(xì)胞水腫藥品治療脫水治療后，不但可改進(jìn)嘔吐癥狀，更主要是起到了保護(hù)或恢復(fù)腦細(xì)胞功效作用。第34頁(yè)神經(jīng)精神原因所致嘔吐

12、： 對(duì)這類原因所致嘔吐心理治療是關(guān)鍵。首先應(yīng)消除患者精神心理障礙，其次可配合藥品治療，慣用藥品是鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動(dòng)力劑重者可采取多塞平或氟西汀等抗抑郁藥品治療。禁忌應(yīng)用昂丹司瓊等強(qiáng)烈作用鎮(zhèn)吐藥。第35頁(yè)急診科須重點(diǎn)注意嘔吐病因 嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaaves syndrome）腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血腦膜炎偏頭痛、顱內(nèi)壓增加神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功效不全甲狀腺妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥品中毒對(duì)乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿治療用藥阿司匹林紅霉素、布洛芬化療藥藥品成癮酒精、麻醉劑 麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石其它心肌梗死膿毒癥一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)病迷路炎第36頁(yè)對(duì)癥治療：止吐藥品止吐藥能夠阻斷不一樣神經(jīng)通路，在嘔吐發(fā)生過(guò)程不一樣點(diǎn)發(fā)揮他們作用，或者協(xié)同其它藥品發(fā)揮作用。當(dāng)止吐藥到達(dá)一定濃度時(shí)，每一個(gè)藥品都能阻斷一個(gè)受體大部分，而嘔吐最終共同通道還沒(méi)有發(fā)覺(jué)，所以，沒(méi)有任何單一止吐藥能夠在化療引發(fā)各階段嘔吐中提供完全保護(hù)作用第37頁(yè)止吐藥品分類促進(jìn)胃動(dòng)力藥：胃復(fù)安（副作用：椎體外系副作用，但極少