流病實習篩檢方法評價

1、實習七 篩檢方法評價【目的和要求】 掌握篩檢的原理，意義及應(yīng)用條件。 掌握評價篩檢實驗的指標及其計算方法。 熟悉截斷值的確定方法及原則。 熟悉提高篩檢的收益方法。疾病自然史和篩檢示意圖 康復 易感期 臨床前期 臨床期 死亡 篩檢開始暴露診斷 治療 疾病發(fā)生出現(xiàn)癥狀篩檢的概念篩檢（screening）是流行病學調(diào)查中常用的方法，是描述流行病學的一個組成部分，目的是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷病人。1951年美國慢性病委員會提出的篩檢定義是：“通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一個初步檢查，對篩檢試驗陽性和可疑陽性的人，必須進一步進

2、行確證檢查，確診后進行治療?！焙Y檢是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。篩檢的目的一級預(yù)防二級預(yù)防疾病的自然史流行病學檢測Primary preventionSecondary preventionNatural history of diseaseEpidemiological surveillance篩檢的應(yīng)用條件篩檢的疾病重大公共衛(wèi)生問題；自然史；預(yù)防效果和副作用疾病的篩檢試驗簡單、經(jīng)濟、安全、準確且容易被接受疾病的治療提供有效的治療方法或可行的干預(yù)措施整個篩檢項目預(yù)期有良好的篩檢效益篩檢試驗的評價篩檢試驗的評

3、價指的是將待評價的篩檢實驗與診斷目標疾病的標準方法，即“金標準”，進行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值。目標人群 金標準病人非病人待評價的篩檢方法+-+-篩檢實驗的評價方法確定“金標準”當前臨床學界公認的診斷疾病的最準確可靠的方法選擇受試對象要有代表性，病例組包括目標疾病的各種臨床類型；對照組選擇金標準證實未患病的。 確定樣本量靈敏度；特異度；顯著性水平；容許誤差整理評價結(jié)果本來有病，被篩檢為陽性（真陽性，A) 本來有病，被篩檢為陰性（假陰性，C） 本來無病，被篩檢為陽性（假陽性，B） 本來無病，被篩檢為陰性（真陰性，D)評價指標1 真實性：靈敏度和假陰性率；特異度和假陽性

4、率；正確指數(shù)；似然比2 可靠性；符合率和kappa值（kappa值0.4-0.75）3 預(yù)測值；陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值篩檢實驗金標準合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN篩檢實驗金標準合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN篩檢實驗金標準合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN篩檢實驗金標準合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN篩檢實驗金標準合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計A+C

5、B+DN篩檢實驗金標準合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN篩檢實驗金標準合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN篩檢實驗金標準合計患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN截斷值的確定截斷值的確定與篩檢試驗測得病人與非病人的觀察值的分布有關(guān)。非病人病人 診斷點非病人病人診斷點非病人病人HXH點為病人的最低值，X點為非病人的最高值。預(yù)后較差，漏診會造成嚴重后果，且有治療方法，診斷點左移。預(yù)后不嚴重，沒有較好的診療方法，診斷點右移。假陽性進一步診斷費用太高，為節(jié)約經(jīng)費，

6、診斷點右移。如果靈敏度和特異度同等重要，診斷點定在分布曲線的交界處。提高篩檢收益的方法收益（yield）經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人（或臨床前期患者、高危人群）得到診斷和治療。選擇患病率高的人群選用靈敏度高的篩檢試驗采用聯(lián)合試驗串聯(lián)，全部篩檢試驗均為陽性才定為陽性。 并聯(lián)，任一篩檢試驗為陽性就可定為陽性。課題一 空腹血糖作為篩選和診斷糖尿病標準的探討 糖尿病的篩選試驗和診斷試驗不同。一般來說，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中的空腹血糖是篩選的較好方法，而2小時血糖是診斷的金標準。在臨床實踐中，空腹血糖的測定較OGTT更為簡單且花費較少。本研究的目的在于探討OGTT中空腹血糖和2小時血糖的關(guān)

7、系，以尋找最佳的空腹血糖值分別作為篩選和診斷糖尿病的指標。（一）研究對象和方法1. 研究對象：參加本研究者共815例。年齡48.79.8歲（2577歲），其中男性435例，女性380例。所有受試者均無糖尿病病史和與糖尿病有關(guān)的臨床癥狀，亦無服用影響糖代謝的藥物。試驗前2周，每位受試者每天攝入的碳水化合物不少于250克。2測量方法：受試前禁食1012小時，收集空腹靜脈血漿標本，進食75克葡萄糖后2小時再次收集靜脈血漿標本，測定空腹血漿葡萄糖（FPG）和2小時葡萄糖（2hPG）。3. 診斷標準：以 2hPG11.1mmol/L作為診斷糖尿病標準。（二）結(jié)果 以2hPG11.1mmol/L作為診斷糖

8、尿病標準，共發(fā)現(xiàn)糖尿病患者156例；如以FPG7.8mmol/L作為標準，可發(fā)現(xiàn)104例；以FPG7.0mmol/L作為標準，則為160例。104例FPG7.8mmol/L者，均為2hPG11.1mmol/L者，而156例2hPG11.1mmol/L患者中，只有122例FPG7.0mmol/L。問題：1、篩檢和診斷試驗有何區(qū)別？其應(yīng)用對象和應(yīng)用范圍是什么？ （對象，目的，要求，費用，處理）2、確定最佳臨界值的方法有哪些？臨界值的確定和篩檢試驗測量疾病的觀察值有關(guān) 3、分別以FPG7.8mmol/L、FPG7.0mmol/L作為臨界值，列出四格表，對篩檢試驗進行評價，計算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測

9、值和陰性預(yù)測值。FPG7.0mmol/L靈敏度=122/156=78.21%特異度=621/659=94.23%陽性預(yù)測值=122/160=76.25%陰性預(yù)測值=621/655=94.81%FPG7.8mmol/L靈敏度=104/156=66.67%特異度=659/659=100%陽性預(yù)測值=104/104=100%陰性預(yù)測值=659/711=92.69%4、降低篩檢的臨界值對假陽性和假陰性的影響如何？降低篩檢試驗臨界值，診斷點左移，靈敏度升高，假陰性下降，假陽性升高。5、如果該社區(qū)50歲以上人口糖尿病的患病率為30，分別以不同F(xiàn)PG值作為臨界值，計算陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，這個結(jié)果與原人群

10、進行比較能說明什么？該社區(qū)總?cè)藬?shù)為815人，糖尿病患病率30%FPG7.0mmol/L，靈敏度=78.21%，特異度=94.23%陽性預(yù)測值=192/225=85.33%,陰性預(yù)測值=537/590=91.02%與原人群（患病率19%）相比，患病率升高，陽性預(yù)測值上升，陰性預(yù)測值下降。篩檢金標準合計患者 非患者陽性19233225陰性53537590合計245570815FPG7.8mmol/L，靈敏度=66.67%，特異度=100%陽性預(yù)測值=163/163=100%陰性預(yù)測值=570/652=87.42%與原人群（患病率19%）相比，患病率升高，陽性預(yù)測值上升，陰性預(yù)測值下降。篩檢金標準合

11、計患者 非患者陽性1630163陰性82570652合計2455708156、如果讓你執(zhí)行該項篩檢，你認為FPG臨界值應(yīng)取多少比較合適？可采取何種方法提高篩檢的收益？糖尿病發(fā)病隱匿，在健康人群中存在大量為診斷的糖尿病患者，開展糖尿病篩檢可盡早發(fā)現(xiàn)這部分患者，達到早期診斷早期治療、預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，所以選用靈敏度高的篩檢標準，盡可能將全部患者篩檢出來。 FPG7.0mmol/L，靈敏度=78.21%，特異度=94.23% FPG7.8mmol/L，靈敏度=66.67%，特異度=100%提高收益的方法 選擇患病率高的人群 選擇靈敏度高的篩檢方法 可以采用聯(lián)合試驗（串聯(lián)、并聯(lián)）課題二 鉬

12、靶 X 線和超聲兩種方法對篩檢乳腺癌的價值分析彩色多普勒超聲與鉬靶X線對乳腺癌的診斷各有其特點，但乳腺癌的影像學特征，無論是彩色多普勒超聲還是鉬靶X線都可能存在部分良惡性圖像的重疊現(xiàn)象，鑒別診斷有時十分困難，可能造成漏診與誤診。本研究比較X線鉬靶、高頻超聲檢查對乳腺癌進行篩檢的優(yōu)缺點，探討二者聯(lián)合篩檢的價值。（一）研究對象和方法1. 金標準：將手術(shù)或穿刺活檢病理作為乳腺癌診斷的金標準。2. 研究對象：（1）選擇某醫(yī)院2004年122006年12月病例資料完整并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實的乳腺癌患者；（2）選擇2006年510月因乳腺腫塊在腫瘤醫(yī)院住院病人，以乳腺癌病人為病例組，乳腺良性病變?yōu)閷φ战M；（

13、3）選擇2006年某醫(yī)院健康體檢人群，以體檢篩檢結(jié)果為乳腺癌的人群為病例組，無乳腺癌的人群為對照組；3. 測量方法：所有研究對象術(shù)前均行超聲和X線鉬靶攝片檢查，2種檢查時間相隔在1周之內(nèi)，檢查前均未行放療或化療。分別根據(jù)當時彩色多普勒超聲與鉬靶X線報告中結(jié)論意見，報告為乳腺癌、乳腺實質(zhì)性病變未提示良性可能者為篩檢陽性結(jié)果；報告為乳腺良性病變或未見異常者為陰性結(jié)果。問題：7、本研究的目的是什么？它屬于一種什么性質(zhì)的流行病學研究？比較X線鉬靶、高頻超聲檢查對乳腺癌進行篩檢的優(yōu)缺點，探討二者聯(lián)合篩檢的價值。觀察性研究中的描述流行病學的一部分。 8、上述幾種研究對象的選擇方式，你認為哪一種最為合理？為

14、什么？（2），因為對照組最好選擇需要與研究疾病鑒別的其他病人，即所選擇的對照組與病例組具有許多相似的條件。9、如何確定樣本含量？樣本含量的確定與哪些因素有關(guān)？ 靈敏度；特異度；顯著性水平；容許誤差10、測量方法是否存在問題？評閱偏移，如果研究人員事先知道金標準的診斷結(jié)果，將會影響篩檢試驗結(jié)果的判斷；如果研究人員在判斷金標準結(jié)果時，事先知道篩檢試驗的結(jié)果，也會產(chǎn)生偏移。 避免評閱偏移的方法是在判斷篩檢試驗或金標準結(jié)果是盡量使用盲法。11、本次研究中可能會遇到哪些影響篩檢質(zhì)量的因素？應(yīng)該如何控制？ 領(lǐng)先時間偏移、病程長短偏移、過度診斷偏移、志愿者偏移（三）結(jié)果2 靈敏度特異度陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值單

15、用超聲 單用X線攝片 并聯(lián)試驗 串聯(lián)試驗 問題：16、什么是聯(lián)合試驗、并聯(lián)試驗和串聯(lián)試驗？與單一的檢驗方法相比，兩種合并檢驗法的敏感度和特異度有何改變？請總結(jié)一下并聯(lián)試驗和串聯(lián)試驗的效應(yīng)。17、用聯(lián)合試驗在婦女中篩檢乳腺癌，你認為應(yīng)該采用某一項試驗，還是聯(lián)合試驗中某一組合？如果選擇聯(lián)合試驗，采用并聯(lián)試驗還是串聯(lián)試驗？為什么？ 試驗結(jié)果 乳腺癌（例數(shù)）超聲 X線攝片 有 無+ + 4426+ - 59- + 2622- - 62546合計 812603超聲檢查靈敏度=（44+5）/81=60.49%特異度=（22 ）/2603=98.66%X線檢查靈敏度=（44+26）/81=86.42%特異度

16、=（9 ）/2603=99.57%串聯(lián)靈敏度=44/81=54.32%特異度=（9+22 ）/2603=99.00%并聯(lián)靈敏度=（44+5+26）/81=92.59%特異度=2546/2603=97.81%超聲乳腺癌合計有無+493584-3225682600合計8126032684X線乳腺癌合計有無+7048118-1125552566合計8126032684靈敏度=49/81=60.49%特異度=2568/2603=98.66%陽性預(yù)測值=49/84=58.33%陰性預(yù)測值=2568/2600=98.77%靈敏度=70/81=86.42%特異度=2555/2603=98.16%陽性預(yù)測值=70/118=59.32%陰性預(yù)測值=2555/2566=99.57%串聯(lián)乳腺癌合計有無+442670-3725772614合計8126032684并聯(lián)乳腺癌合計有無+7557132-625462552合計8126032684陽性預(yù)測值=44/70=62.86