妊娠合并心臟病的種類

1、妊娠期合并內(nèi)科疾病 中南醫(yī)院婦產(chǎn)科 第1頁 妊娠合并心臟病第一節(jié)第2頁概述 誘發(fā)心衰死亡，占我國孕產(chǎn)婦死因順位第二位，為非直接產(chǎn)科死因第一位 發(fā)病率為1-4%第3頁妊娠、分娩對心臟病影響妊娠期 血容量增加 心輸出量、HR改變 心衰 出現(xiàn)仰臥位低血壓 孕晚期心臟移位、大血管扭曲 心臟病診療困難 第4頁分娩期：心臟負擔最重，易發(fā)生心衰 第一產(chǎn)程每次宮縮擠入250-500ml血液進入體循環(huán) 第二產(chǎn)程產(chǎn)婦屏氣 肺循環(huán)阻力增加 腹內(nèi)壓驟減、胎盤血循終止 ，子宮血入循環(huán)第5頁產(chǎn)褥期 子宮復舊 孕期儲留液入血 血容量增加、心衰 在妊娠3234周及以后、分娩期及產(chǎn)后3日內(nèi)是心臟病發(fā)生心衰危險時期 第6頁妊娠合

2、并心臟病種類先心 左向右分流 分類第7頁 右向左分流 法樂四聯(lián)癥： 1.室中隔缺損； 2.主動脈騎跨； 3.肺動脈狹窄； 4.右心室肥大。 第8頁 心間隔缺損引發(fā)eisenmenger綜合征第9頁無分流型 主動脈狹窄 肺動脈狹窄 馬方綜合征第10頁風心 二狹及二閉、主動脈病變?nèi)焉锲诟哐獕杭膊⌒孕呐K病 圍生期心臟病心肌炎第11頁第12頁 對母兒危害 誘發(fā)心衰致孕產(chǎn)婦死亡 剖宮產(chǎn)機會多，胎兒相對安全 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率均顯著增高 藥品對胎兒存在潛在毒性反應第13頁妊娠期合并心臟病診療病史：妊娠前有器質(zhì)性心臟病，或曾有風濕熱。癥狀：出現(xiàn)心功效異常相關(guān)癥狀如

3、勞力性呼吸困難，夜間端坐呼吸、咯血等查體：有發(fā)紺、杵狀指、連續(xù)性頸靜脈怒張，心臟 聽診有舒張期雜音或粗糙級以上全收縮期雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈輔助檢驗：心電圖有嚴重心律失常；X線檢驗心臟顯著擴大，超聲心動圖檢驗顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常 第14頁常見并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞第15頁妊娠期早期心力衰竭診療 輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短； 休息時心率每分鐘超出110次，呼吸每分鐘超出20次； 夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣； 肺底部出現(xiàn)少許連續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失 第16頁心力衰竭早期防治孕前咨詢確定是否能夠妊娠，早期處理定時產(chǎn)檢防治心

4、力衰竭 防止過勞及情緒激動 孕期應適當控制體重以免加重心臟負擔 高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食 治療各種心衰誘因 預防感染； 糾正貧血； 治療心律失常； 防治妊娠期高血壓疾病和其它合并癥與并發(fā)癥 第17頁處 理第18頁待產(chǎn)時處理臥床休息，間斷吸氧，進少鹽飲食定時測體溫、脈搏及呼吸、血壓血、尿常規(guī)，EKG，血電解質(zhì)等水腫顯著者，可用速尿靜注或肌注適量鎮(zhèn)靜劑應用糾正貧血 第19頁急性心力衰竭治療 降低肺循環(huán)血量和靜脈回心血量改進肺氣體交換增加心肌收縮力減輕心臟前后負荷原 則第20頁半臥位 絕對臥床休息鎮(zhèn)靜劑 嗎啡或哌替啶肌注氧吸入 必要時酒精氧吸入利尿 速尿20-40mg肌注或靜脈注入洋地黃藥

5、品應用血管擴張劑應用激素應用 治 療第21頁分娩方式選擇心功效I級，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者，可在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功效-級者，均應擇期剖宮產(chǎn)應放寬剖宮產(chǎn)指征第22頁經(jīng)陰道分娩者分娩期處理第一產(chǎn)程（1）撫慰及勉勵產(chǎn)婦，消除擔心情緒（2）應用鎮(zhèn)靜劑（3）親密注意血壓、脈搏、呼吸、心率（4）發(fā)覺心衰，應取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給西地蘭0.2-0.4mg，可重復（5）抗生素預防感染第二產(chǎn)程 要防止屏氣增加腹壓，盡可能縮短第三產(chǎn)程 要預防產(chǎn)后出血過多。如產(chǎn)后出血多者，應適當輸血、輸液，注意速度第23頁產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其二十四小時內(nèi)仍易發(fā)生心衰，產(chǎn)婦須充分休

6、息并親密監(jiān)護應用廣譜抗生素預防感染，直至產(chǎn)后1周左右。心功效級以上者不宜哺乳不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)第24頁妊娠合并急性病毒性肝炎第二節(jié) 第25頁 分 類 肝炎按病原分為： 甲、乙、丙、丁、戊型5種以乙型 肝炎多見第26頁 妊娠時肝臟生理改變 血清蛋白下降 血清酶活性改變 凝血功效亢進 第27頁 妊娠對病毒性肝炎影響 新陳代謝增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原貯備降低，不利于肝炎恢復 產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對脂肪轉(zhuǎn)運和膽汁排泄 胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒 并發(fā)妊娠期高血壓疾病時常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死 分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害第28頁 病毒

7、性肝炎對妊娠影響 妊娠早期可使早孕反應加重 妊娠晚期易患妊娠期高血壓疾病 分娩時，產(chǎn)后出血率增高。若為重癥肝炎，常并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向 妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)生率約高2倍。流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率顯著增高母體胎兒第29頁母 嬰 傳 播 甲型肝炎病毒(HAV)：主要經(jīng)糞-口路徑傳輸。HAV不會經(jīng)胎盤感染胎兒，僅在分娩期前后產(chǎn)婦患HAV病毒血癥時，對胎兒有威脅 乙型肝炎病毒(HBV)：外層含表面抗原，內(nèi)層含關(guān)鍵抗原、關(guān)鍵相關(guān)抗原。 HBV母嬰傳輸方式包含： 子宮內(nèi)經(jīng)胎盤傳輸 分娩時經(jīng)軟產(chǎn)道接觸母血及羊水傳輸 產(chǎn)后接觸母親唾液或母乳傳輸?shù)?0頁丙型肝炎病毒(HCV)：存

8、在母嬰傳輸。感染后易造成慢性肝炎，最終發(fā)展為肝硬化和肝癌丁型肝炎病毒(HDV)：需同時有乙肝病毒感染，此點為必備條件。母嬰傳輸較少見 戊型肝炎病毒(HEV)：其傳輸路徑及臨床表現(xiàn)類似甲型肝炎，但孕婦易感且易為重癥，死亡率較高，還未發(fā)覺母嬰傳輸病例第31頁 診 斷 病史 接觸史，曾接收輸血、注射血制品史潛伏期臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)癥狀；部分患者皮膚鞏膜黃染、尿色深黃；可觸及肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛輔助檢驗 血清ALT增高。病原學檢驗，對應肝炎病毒血清學抗原抗體檢測出現(xiàn)陽性。血清總膽紅素在17umolL，尿膽紅素陽性 第32頁妊娠合并重癥肝炎診療關(guān)鍵點消化道癥狀嚴重 食欲極度減退，頻繁嘔吐， 腹脹，出現(xiàn)腹

9、水黃疸快速加深 血清總膽紅素值171umol L(10mgd1) 肝臭氣味 肝呈進行性縮小，肝功效顯著 異常，酶膽分離凝血功效障礙 全身出血傾向 肝性腦病表現(xiàn) 煩躁不安、嗜睡、昏迷肝腎綜合征 急性腎功效衰竭第33頁鑒 別 診 斷 妊娠劇吐引發(fā)肝損害 黃疸較輕，尿酮體陽 性。肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學標志可判別妊娠高血壓疾病引發(fā)肝損害 有高血壓、蛋白尿和水腫， 結(jié)束妊娠后迅速恢復妊娠期藥品性肝損害 有應用損害肝細胞藥品(氯丙嗪、苯巴比妥、紅霉素、異煙肼、利福平等)史，主要表現(xiàn)為黃疸及ALT升高，停藥后多可恢復 判別診療第34頁 妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregna

10、ncy，AFLP) 病因不明 妊娠晚期特有，初產(chǎn)婦及妊娠期高血壓疾病者居多 消化道癥狀、黃疸、出血傾向和肝腎功效衰 竭，易誤診為急性重癥肝炎；尿膽紅素多為陰性 B型超聲顯示強回聲“亮肝”；CT見肝大片密度減 低區(qū)；肝穿刺活檢確診判別診療第35頁 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP) 定義：妊娠中、晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為瘙癢和黃疸為特征 主要危害胎兒。其發(fā)病率僅次于病毒性肝炎 常有家族史或口服避孕藥史 病因：與性激素、遺傳及環(huán)境等原因相關(guān) 表現(xiàn) 為遺傳原因決定患者易感性，其它則決定嚴 重程度 判別診療第36頁 對母兒危害： 對母體

11、：產(chǎn)后出血增多,對胎嬰兒：不能預測胎 兒死亡，新生兒顱內(nèi)出血 臨床表現(xiàn)： 全身瘙癢，黃疸，產(chǎn)后快速消退，再次妊娠常復 發(fā)；易致胎兒窘迫、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎，圍生兒 死亡率增高；病人普通狀態(tài)好，梗阻性黃疸表現(xiàn)判別診療第37頁 試驗室檢驗：血清直接膽紅素升高，ALT正常或輕度升高，早期血清膽酸顯著升高 治療：普通治療、降膽酸，產(chǎn)科加強監(jiān)護，放寬剖宮產(chǎn)指征判別診療第38頁 預 防 加強圍生期保健 孕期嚴密監(jiān)護。嚴格施行消毒隔離制度，預防產(chǎn)傷及新生兒損傷、羊水吸人等，以降低垂直傳輸乙型肝炎免疫預防 (1)主動免疫：乙肝疫苗（生后24H、1M、6M） (2)被動免疫：HBIG（孕期、出生時、1M、3M）

12、(3)聯(lián)合免疫 ：HBIG（出生時、1M），乙肝疫苗同上丙型肝炎預防 醫(yī)源性傳輸為主。保護易感人群可用丙種球蛋白對人群進行被動免疫。反抗HCV陽性母親嬰兒，在1歲前注射免疫球蛋白可對嬰兒起保護作用 第39頁處 理第40頁 處 理 原 則注意休息，加強營養(yǎng)主動保肝有黃疸者應重癥肝炎處理 防止應用可能損害肝藥品(鎮(zhèn)靜藥、 麻醉藥、雌激素)預防感染第41頁 重癥肝炎處理關(guān)鍵點預防及治療肝昏迷： 控制血氨，限制蛋白質(zhì)攝人，增加碳水化合物，保持大便通暢，降低氨及毒素吸收 促使肝細胞再生，調(diào)整肝細胞代謝 補充營養(yǎng)，增強免疫功效預防及治療DIC： 妊娠晚期，應進行凝血功效檢驗，適時補充 發(fā)生DIC者可在凝血功效監(jiān)測下，酌情應用肝素治療。產(chǎn)前4小時至產(chǎn)后12小時內(nèi)不宜應用肝素鈉，以免發(fā)生產(chǎn)后出血第42頁 產(chǎn) 科 處 理 妊娠早期患輕癥急性肝炎，治療待病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)妊娠。 妊娠中、晚期給予維生素C、K，并主動治療妊娠期高血壓疾病，若病情繼續(xù)進展，應考慮終止妊娠妊娠期第43頁 肌注維生素K1，準備好新鮮血液，宮口開全后陰道助產(chǎn)