冠心病基礎(chǔ)知識(shí)

1、冠心病基礎(chǔ)知識(shí)東陽(yáng)親和醫(yī)院第1頁(yè)心臟解剖/生理學(xué)第2頁(yè)第3頁(yè)第4頁(yè)第5頁(yè)第6頁(yè)第7頁(yè)第8頁(yè)第9頁(yè)第10頁(yè)第11頁(yè)第12頁(yè)第13頁(yè)斑塊形成第14頁(yè)第15頁(yè)第16頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease CHD)是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引發(fā)血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而造成心臟病，經(jīng)常被稱(chēng)為“冠心病”。不過(guò)冠心病范圍可能更廣泛，還包含炎癥、栓塞等造成管腔狹窄或閉塞。第17頁(yè)第18頁(yè)第19頁(yè)男性3574歲人群中冠心病死亡率 1999年第20頁(yè) 世界衛(wèi)生組織匯報(bào)（1）17,000,000人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病 1/3

2、全球死亡第一位80 分布在低中等收入國(guó)家 預(yù)計(jì)動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加 達(dá)25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家第21頁(yè) 冠心病發(fā)病率增加23倍 急性心肌梗塞增加2倍以上 發(fā)病總趨勢(shì)：北方南方第22頁(yè)第23頁(yè)次要危險(xiǎn)原因：肥胖缺乏體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳原因A型性格者第24頁(yè)近年來(lái)發(fā)覺(jué)危險(xiǎn)原因血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染第25頁(yè)臨床分型世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類(lèi)型。臨床中經(jīng)常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀

3、動(dòng)脈綜合征。第26頁(yè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征acute coronary syndrome，ACS包含： 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 第27頁(yè)第28頁(yè)主要內(nèi)容心絞痛 ：穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死第29頁(yè) 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 病因與發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn) 治療關(guān)鍵點(diǎn) 診療關(guān)鍵點(diǎn) 治療關(guān)鍵點(diǎn) 第30頁(yè)第31頁(yè)第32頁(yè)第33頁(yè)第34頁(yè)第35頁(yè)第36頁(yè)第37頁(yè)第38頁(yè)第39頁(yè)第40頁(yè)第41頁(yè)心絞痛分級(jí)：國(guó)際上普通采取CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法。級(jí)：日常活動(dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。級(jí)：

4、日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而顯著受限。級(jí)：任何體力活動(dòng)均可造成心絞痛發(fā)作。第42頁(yè)第43頁(yè)第44頁(yè)第45頁(yè)第46頁(yè)第47頁(yè)第48頁(yè)第49頁(yè)第50頁(yè)第51頁(yè)第52頁(yè)第53頁(yè)第54頁(yè)第55頁(yè)第56頁(yè)第57頁(yè)第58頁(yè)第59頁(yè)第60頁(yè)第61頁(yè)第62頁(yè)第63頁(yè)第64頁(yè)第65頁(yè)第66頁(yè)第67頁(yè)第68頁(yè)第69頁(yè)第70頁(yè)第71頁(yè)第72頁(yè)第73頁(yè)第74頁(yè)第75頁(yè)第76頁(yè)第77頁(yè)第78頁(yè)第79頁(yè)第80頁(yè)第81頁(yè)第82頁(yè)第83頁(yè)第84頁(yè)第85頁(yè)第86頁(yè)第87頁(yè)第88頁(yè)第89頁(yè)第90頁(yè)第91頁(yè)第92頁(yè)第93頁(yè)第94頁(yè)第95頁(yè)第96頁(yè)第97頁(yè) 第98頁(yè)第99頁(yè)第100頁(yè)第101頁(yè)第102頁(yè)第103頁(yè)第104頁(yè)第105頁(yè)第10

5、6頁(yè)第107頁(yè)第108頁(yè)第109頁(yè)第110頁(yè)第111頁(yè)第112頁(yè)第113頁(yè)第114頁(yè)第115頁(yè)第116頁(yè)第117頁(yè)第118頁(yè)第119頁(yè)第120頁(yè)第121頁(yè)第122頁(yè)第123頁(yè)第124頁(yè)第125頁(yè)第126頁(yè)第127頁(yè)第128頁(yè)第129頁(yè)第130頁(yè)第131頁(yè)第132頁(yè)第133頁(yè)臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）經(jīng)典胸痛 因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開(kāi)始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無(wú)名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散部位也可包括頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在平靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱(chēng)變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)

6、發(fā)生改變，如新近出現(xiàn)進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐步加劇、變頻，連續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛分級(jí)：國(guó)際上普通采取CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法。級(jí)：日常活動(dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而顯著受限。級(jí)：任何體力活動(dòng)均可造成心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛猛烈，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（經(jīng)常超出半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)燒，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。（2）需要注意 一部分患者癥狀并不經(jīng)典，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力

7、，或以胃腸道癥狀為主。一些患者可能沒(méi)有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死 約有1/3患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其它 可伴有全身癥狀，如發(fā)燒、出汗、驚慌、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭患者可出現(xiàn)第134頁(yè)2.體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無(wú)特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功效不全者，可于對(duì)應(yīng)部位聽(tīng)到雜音。心律失常時(shí)聽(tīng)診心律不規(guī)則。第135頁(yè)相關(guān)輔助檢驗(yàn)1.心電圖心電圖是診療冠心病最簡(jiǎn)便、慣用方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最主要檢驗(yàn)伎倆，還能夠發(fā)覺(jué)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過(guò)性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有顯著

8、S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)心電圖表現(xiàn)：急性期有異常Q波、S-T段抬高。亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。慢性或陳舊性期（36個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高連續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱(chēng)陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。第136頁(yè)2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包含運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥品負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對(duì)于平靜狀態(tài)下無(wú)癥狀或癥狀很短難以捕捉患者，能夠經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥品增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，經(jīng)過(guò)心電圖統(tǒng)計(jì)到ST-T改變而證實(shí)心肌缺血存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最慣用，結(jié)果陽(yáng)性為異常。不過(guò)懷疑心肌梗死患者禁忌。第137頁(yè)3.動(dòng)態(tài)心電圖是一個(gè)能夠長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)統(tǒng)

9、計(jì)并分析在活動(dòng)和平靜狀態(tài)下心電圖改變方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先利用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)研究，所以又稱(chēng)Holter。該方法能夠觀統(tǒng)計(jì)到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖改變，如一過(guò)性心肌缺血造成ST-T改變等。無(wú)創(chuàng)、方便，患者輕易接收。第138頁(yè)4.核素心肌顯像依據(jù)病史、心電圖檢驗(yàn)不能排除心絞痛，以及一些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢驗(yàn)。核素心肌顯像能夠顯示缺血區(qū)、明確缺血部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提升檢出率。5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖能夠?qū)π呐K形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功效進(jìn)行檢驗(yàn)，是當(dāng)前最慣用檢驗(yàn)伎倆之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功效等有主要診療價(jià)值。不過(guò)，

10、其準(zhǔn)確性與超聲檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)關(guān)系親密。第139頁(yè)6.血液學(xué)檢驗(yàn)通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo)，評(píng)定是否存在冠心病危險(xiǎn)原因。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診療和判別診療主要伎倆之一。當(dāng)前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。7.冠狀動(dòng)脈CT多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、低危、快速檢驗(yàn)方法，已逐步成為一個(gè)主要冠心病早期篩查和隨訪伎倆。適合用于：不經(jīng)典胸痛癥狀患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢驗(yàn)不能確診。冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者診療?？梢晒谛牟。荒苓M(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。無(wú)癥狀高危冠心病患者篩查。已知冠心病或介入及手術(shù)治療后隨訪。8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是當(dāng)前冠心病診療“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確冠

11、狀動(dòng)脈有沒(méi)有狹窄、狹窄部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)深入治療。血管內(nèi)超聲能夠明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一個(gè)高分辨率斷層成像技術(shù)，能夠更加好觀察血管腔和血管壁改變。左心室造影能夠?qū)π墓πнM(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影主要指征為：對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);胸痛似心絞痛而不能確診者。第140頁(yè)診療斷冠心病診療主要依賴(lài)經(jīng)典臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)心肌缺血或冠脈阻塞證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)覺(jué)心肌缺血最慣用檢驗(yàn)方法包含常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢驗(yàn)有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。不過(guò)冠狀動(dòng)脈造

12、影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)方便輔助檢驗(yàn)。第141頁(yè)治療冠心病治療包含：生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；藥品治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類(lèi)），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類(lèi)調(diào)脂藥）；血運(yùn)重建治療：包含介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥品治療是全部治療基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)久標(biāo)準(zhǔn)藥品治療。對(duì)同一病人來(lái)說(shuō)，處于疾病某一個(gè)階段時(shí)可用藥品理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥品治療效果往往不佳，需要將藥品與介入治療或外科手術(shù)適用。第142頁(yè)1.藥品治療目標(biāo)是緩解癥狀，降

13、低心絞痛發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展，并降低冠心病死亡。規(guī)范藥品治療能夠有效地降低冠心病患者死亡率和再缺血事件發(fā)生，并改進(jìn)患者臨床癥狀。而對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞病人，在藥品治療基礎(chǔ)上，血管再建治療可深入降低患者死亡率。（1）硝酸酯類(lèi)藥品 本類(lèi)藥品主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)久有效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類(lèi)藥品是穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)能夠舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對(duì)于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改進(jìn)后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后能夠停藥。硝酸

14、酯類(lèi)藥品連續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔812小時(shí)服藥，以降低耐藥性。（2）抗血栓藥品 包含抗血小板和抗凝藥品?？寡“逅幤分饕邪⑺酒チ?、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，能夠抑制血小板聚集，防止血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥品，維持量為天天75100毫克，全部冠心病患者沒(méi)有禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)久服用。阿司匹林副作用是對(duì)胃腸道刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常六個(gè)月-1年?？鼓幤钒胀ǜ嗡?、低分子肝素、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。通慣用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死急性期，以及介入治療術(shù)中。（3）纖溶藥品 溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活

15、劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成血栓，開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。（4）阻滯劑 受體阻滯劑即有康心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無(wú)顯著禁忌時(shí)，受體阻滯劑是冠心病一線用藥。慣用藥品有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有受體阻滯作用卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi)。受體阻滯劑禁忌和慎用情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。（5）鈣通道阻斷劑 可用于穩(wěn)定型心絞痛治療和冠脈痙攣引發(fā)心絞痛。慣用藥品有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。第143頁(yè)（5）鈣通道阻斷劑 可用于穩(wěn)定型心絞痛治療和冠脈痙攣

16、引發(fā)心絞痛。慣用藥品有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。（6）腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制劑 包含血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管擔(dān)心素2受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功效不全患者，尤其應(yīng)該使用這類(lèi)藥品。慣用ACEI類(lèi)藥品有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)顯著干咳副作用，可改用血管擔(dān)心素2受體拮抗劑。ARB包含：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過(guò)程中要注意預(yù)防血壓偏低。（7）調(diào)脂治療 調(diào)脂治療適合用于全部冠心病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類(lèi)藥品，他汀類(lèi)藥品主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。慣用藥品有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀類(lèi)藥品能夠降低死亡率及發(fā)病率。第144頁(yè)2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄管腔，改進(jìn)血流，并在已擴(kuò)開(kāi)狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨