內(nèi)科常見病多發(fā)病的急診處理診療規(guī)范及轉(zhuǎn)診要求

1、農(nóng)村內(nèi)科常見危重癥識別、應(yīng)急處理及轉(zhuǎn)診基本知識第1頁一、發(fā)燒 1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)整中樞、體溫中樞功效紊亂或各種原因引發(fā)產(chǎn)熱過多、散熱降低，造成體溫升高超出正常范圍情形。 按體溫情況，發(fā)燒分為：低熱：37.3-38，中等發(fā)燒：38.1-39；高熱：39.1-41；超高熱：41以上。 熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。第2頁2 伴隨癥狀起病快速，發(fā)燒伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道

2、道感染伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 伴出血傾向者：可見于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細胞病、急性白血病等 伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)燒后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)燒見于腦出血、巴比妥類中毒等.第3頁3 急診處理 （1）普通處理 （2）降溫 （3）病因治療 （4）預(yù)防并發(fā)癥 第4頁注意：（1）必須詳細問詢病史（包含流行病史）、細致全方面但有重點體格檢查、必要

3、試驗室檢驗或其它檢驗之盡可能明確診療，作出恰當(dāng)處理（2）一時難以明確診療時，應(yīng)依據(jù)臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢驗作出“傾向”性處理（3）合理選取退熱辦法：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱（4）依據(jù)臨床特征進行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動態(tài)觀察5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后發(fā)燒重復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。第5頁二、咯血1 定義：喉部以下肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經(jīng)口腔咳出者稱咯血，是一個臨床常見癥狀。2 診療 結(jié)合病史、癥狀和體征以及相關(guān)檢驗盡可能明確咯血原因（1）病史性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應(yīng)與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血

4、相判別。年紀(jì)和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年紀(jì)大者首先考慮肺癌。咯血量：如肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血見于肺結(jié)核空洞、支擴、肺膿腫、風(fēng)濕性心臟病二狹。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有長久重復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰病人多為支氣管擴張；有生食螃蟹與喇蛄者應(yīng)首先考慮肺吸蟲病。第6頁（2）伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)燒、胸痛常為肺部炎癥引發(fā)，如細菌性肺炎、干酪性肺炎?？┭榘l(fā)燒、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。重復(fù)咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)燒者多見于支氣管擴張。原有心房纖顫或靜脈炎病人突然咯血，伴有胸痛、休克者應(yīng)考慮肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。肺部聽到不足哮鳴音提醒支

5、氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引發(fā)。慢性肺膿腫、支氣管擴張常伴有杵狀指（趾）。第7頁3 相關(guān)檢驗（1）血液學(xué)檢驗（血常規(guī)、肝功效、腎功效）（2）病原學(xué)檢驗（痰液檢驗） （3） X線胸片：多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見病變（4） CT及MRI（5）支氣管鏡檢驗：（6）肺血管造影（7）其它（心電圖、肺核素掃描等）第8頁4 急診處理（1）內(nèi)科治療 藥品治療： 止血藥治療（抗纖溶及加強凝血） 非止血藥品治療（垂體后葉素、催產(chǎn)素等） 亞冬眠療法 經(jīng)纖支鏡止血 基礎(chǔ)治療 對癥治療及原發(fā)病治療（2）介入治療 支氣管動脈栓塞（3）外科治療 肺段、肺葉或一側(cè)肺全肺切除術(shù)，肺動脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后咯

6、血不止或不能確診病因者，給予止血及對癥處理維持病人生命體征平穩(wěn)，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。第9頁三、氣胸1 定義及分類：是因為各種原因引發(fā)胸膜破裂，使氣體進入胸膜腔所致。按裂口特點及胸內(nèi)壓分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸三類。2 臨床表現(xiàn)： 氣胸癥狀輕重取決于氣胸發(fā)生速度，進氣量多少，以及引發(fā)氣胸肺病程度。（1）胸痛 -突然發(fā)生，可放射到肩部、背部、腋側(cè)、前臂。胸痛發(fā)生在發(fā)生氣胸一側(cè)，咳嗽和深吸氣時加劇。（2）呼吸困難- 與肺被壓縮范圍相關(guān)。青壯年肺臟本身無顯著病變，肺功效良好，一側(cè)肺部萎陷小于20%者，無任何表現(xiàn)；當(dāng)一側(cè)肺部萎陷90%才出現(xiàn)輕度呼吸困難。原有慢性肺病、體弱、年老，肺壓縮僅10%，

7、也可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。有病人還會出現(xiàn)進行性呼吸困難。第10頁（3）咳嗽- 多為干咳，合并膿胸者咳出膿性痰。（4）休克- 多發(fā)生于張力性氣胸(裂口呈活瓣狀，空氣只進不出)而未及時推遲救病人。病人除呼吸困難加重外，有紫紺、滿頭大汗、四肢發(fā)涼、脈搏細弱、血壓下降，可很快昏迷、死亡。 3 相關(guān)檢驗 （1）理學(xué)檢驗: 患側(cè)呼吸音減弱，心音偏向?qū)?cè)。有時頸部有捻發(fā)音。（2） X線胸片: 患側(cè)展現(xiàn)高透光性，而且沒有支氣管顯影。旁邊或甚至對側(cè)肺葉萎陷?？v隔及心臟向?qū)?cè)偏移。（3）胸膜腔造影、CT、心電圖、B超等等 。第11頁右側(cè)氣胸第12頁4 急診處理（1）普通處理：各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動，肺壓縮

8、20%閉合性氣胸，尤其是肺功效差肺氣腫病人，抽氣是快速解除呼吸困難首要辦法。 抽氣方法：簡易法：用注射器進行抽氣，此法適合用于搶救，也便于病人運輸。 閉式引流：適合用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動，胸片證實肺已復(fù)張，等肺完全擴張后24-48小時 即可拔管。 第13頁 連續(xù)負壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合，應(yīng)加用負壓吸引，以利肺復(fù)張。 （3）外科治療：適當(dāng)外科治療不但加緊治愈氣胸，利于早日肺復(fù)張，而且能夠確切了解原發(fā)性氣胸基礎(chǔ)病變，方便采取可靠根治性治療辦法，預(yù)防復(fù)發(fā)。 手術(shù)適應(yīng)癥：開放性氣胸：手術(shù)切除破口周圍斑痕粘連、修復(fù)胸膜瘺 慢性氣胸：經(jīng)

9、內(nèi)科負壓吸引正規(guī)治療3個月以上，破口仍不愈合氣胸。（4）胸膜粘連術(shù)：胸膜腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，使胸膜產(chǎn)生粘連，閉鎖胸膜腔預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。 5 轉(zhuǎn)診要求 氣胸經(jīng)急診處理短暫好轉(zhuǎn)后癥狀出現(xiàn)重復(fù)，或胸腔閉式引流后肺復(fù)張不顯著，在穩(wěn)定生命體征同時快速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院接收深入治療。第14頁四、急性呼吸困難 1 定義及分類：通常是指各種病因所致突然發(fā)生呼吸困難?；颊咧饔^上感到呼吸時空氣不足或呼吸費勁，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度改變，嚴(yán)重時鼻翼扇動、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參加活動加強而出現(xiàn)收腹動作，或“三凹癥”。呼吸困難發(fā)生主要是因為同期需要與通氣能力失調(diào)所致，

10、應(yīng)與呼吸衰竭相區(qū)分。 按病因分為：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經(jīng)-精神性和心因性。 按呼吸周期分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸苦難。第15頁2 臨床特征 （1） 低氧血癥 （2）高碳酸血癥 （3）其它伴隨癥狀3相關(guān)檢驗 （1）仔細體檢 （2）試驗室或輔助檢驗：包含血、尿常規(guī)，血氣分析、二氧化碳結(jié)協(xié)力、血電解質(zhì)測定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。第16頁4 急診處理 （1）基礎(chǔ)治療 （2）氧療 （3） 綜合治療 （4） 對癥處理 （5） 加強護理5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)吸氧等普通處理及主動治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院

11、診治。第17頁舉例1慢性阻塞性肺氣腫（COPD）1 定義：是一個含有氣流受限特征肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。2 臨床表現(xiàn) （1） 癥狀：起病遲緩，病程較長。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。 （2）體征： 視診及觸診：桶狀胸，部分患者呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺語顫減弱 叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性或濕性啰音。第18頁3 輔助檢驗 （1）肺功效檢驗 （2）胸部X線檢驗 （3）胸部CT檢驗 （4）血氣檢驗 （5）其它：痰培養(yǎng)、血常規(guī)等4 急診處理 （1）確定急性加重期原因及病

12、情嚴(yán)重程度。最常見急性加重原因是細菌或病毒感染。 （2） 支氣管舒張藥 （3） 控制性吸氧 （4） 抗生素 （5） 糖皮質(zhì)激素第19頁左上肺不足肺氣腫返回第20頁彌漫性肺氣腫返回第21頁舉例2 支氣管哮喘1 定義：是由各種細胞和細胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥造成氣道反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限，并引發(fā)重復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2 臨床表現(xiàn)（1）癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。（2）體征：發(fā)作時胸部呈過分充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長或“寂寞胸”，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心率增快

13、、奇脈、胸腹重復(fù)運動和發(fā)紺。第22頁3 輔助檢驗 （1）痰液檢驗：嗜酸性粒細胞 （2） 呼吸功效檢驗 （3）動脈血氣分析 （4）胸部X線檢驗 （5）特異性變應(yīng)原檢測4 急診處理 （1） 脫離變應(yīng)原 （2）藥品治療 緩解哮喘發(fā)作：茶堿類、抗膽堿藥等 控制哮喘發(fā)作：糖皮質(zhì)激素等第23頁五、快速心律失常 成人心率超出100次/分（兒童超出120次/分。嬰兒超出150次/分）稱為心動過速。1 常見類型：竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動于心房顫動、預(yù)激癥候群、室性心動過速、心室撲動與顫動、期前收縮（早搏）。2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見癥狀有心悸（心慌）、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力、心情擔(dān)心感，甚

14、至瀕死感。若有基礎(chǔ)疾病可有伴隨癥狀。 （2）體征：心率常在100次/分以上，節(jié)律齊或不齊，第一心音增強、減弱或消失，血壓下降10-20mmHg,甚至不能測到。第24頁3 相關(guān)檢驗 （1）心電圖：非常主要， （2）試驗室檢驗：血、尿常規(guī)，血糖（空腹定量），電解質(zhì)，血尿素氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶學(xué)檢驗（LDH、CPK、ALT、AST等）。必要時做超聲心動圖。4 急診處理 （1）盡早作出正確診療 （2）正確選擇抗心律失常藥品和治療方法，并進行心電監(jiān)護 （3）對于重度或危險性心律失常應(yīng)盡早糾正。注意抗心律失常藥不良反應(yīng)及相互作用，預(yù)防并發(fā)癥。 （4）經(jīng)緊急處理病情穩(wěn)定后，應(yīng)加強原發(fā)病治療及適當(dāng)維持

15、治療，盡可能降低再發(fā)。第25頁5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)急診處理后癥狀連續(xù)不能緩解，在生命體征平穩(wěn)情況下快速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院接收機深入診治。第26頁六、急性心肌梗塞1 定義： 指冠狀動脈支急性閉塞引發(fā)部分心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生損傷及壞死。主要基礎(chǔ)是冠狀動脈硬化，臨床上表現(xiàn)為胸骨后連續(xù)性猛烈疼痛，含服硝酸甘油難以緩解。此時血清酶譜及心電圖展現(xiàn)特異性改變，常伴有心律失常，可并發(fā)休克、心力衰竭或心源性猝死。2 臨床表現(xiàn) 與梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況親密相關(guān)。 （1）前驅(qū)癥狀 50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀第27頁（2）癥狀疼痛：最早出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)

16、燒、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。心律失常：以室性心律失常最多低血壓和休克心力衰竭：主要是急性左心衰 （3）體征心臟體征：心臟濁音界，心率，第一心音，奔馬律，心包摩擦音，收縮 期雜音，心率失常血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎全部患者都有血壓降低。其它：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)其它體征第28頁3 試驗室及相關(guān)檢驗（1）心電圖：很主要，含有特征性改變（ST 段抬高呈弓背向上型、寬而深Q涉及T波倒置）和動態(tài)性改變（2）放射性核素掃描（3）超聲心動圖（4）試驗室檢驗：酶學(xué)檢測（如CK-MB、CK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白-I等）4 急診處理

17、 （1）加強監(jiān)測 （2）普通治療：吸氧、臥床休息、飲食及胃腸道處理、輸液等 （3）解除疼痛和精神恐懼 （4）溶栓療法 （5）介入療法第29頁5 轉(zhuǎn)診要求 心電圖及心肌酶譜檢驗高度懷疑心梗者，應(yīng)盡快給予吸氧、臥床休息、緩解疼痛等普通治療，在生命體征平穩(wěn)條件下快速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院接收深入診治。第30頁七、高血壓病1 定義及分類：高血壓病指以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)臨床綜合征，要求最少3次非同日血壓值到達或超出140/90mmHg或僅舒張壓達到標(biāo)準(zhǔn)，即可認為有高血壓。長久高血壓能夠影響主要臟器尤其是心、腦、腎功效，最終造成臟器功效衰竭。 依據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。2 臨床表現(xiàn)

18、（1）癥狀：常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項強直、疲勞、心悸等 （2）體征：聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)患者可在頸部或腹部聽到血管雜音。第31頁3 相關(guān)檢驗（1） 常規(guī)檢驗：尿常規(guī)、腎功效、血糖、電解質(zhì)、血脂及心電（2） 深入檢驗：眼底檢驗，心臟X線，動脈、雙腎及腎上腺多普勒 超聲4 急診處理 （1） 選取降壓藥品 （2） 使用抑制血小板藥阿司匹林 （3） 依據(jù)心、腎、腦等靶器官情況調(diào)整用藥 （4） 健康教育：戒煙，調(diào)整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終生服藥治療第32頁高血壓及動脈粥樣硬化性心臟病高冠心流出道改變主動脈增寬，主動脈結(jié)突出；左心室增大，心尖

19、向左向下移；心腰相對縮??；靴形心晚期可出現(xiàn)左心衰，表現(xiàn)肺瘀血第33頁第34頁第35頁5 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)降壓等對癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)前提下轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院深入診治。第36頁八、上消化道出血1 定義：指屈氏韌帶以上消化道包含食道、胃、十二指腸、膽道、胰腺和胃空腸吻合口部出血。2 臨床表現(xiàn) （1）嘔血與黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）貧血和血象改變 （4）發(fā)燒 （5）氮質(zhì)血癥注意:胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍、門脈高壓、胃癌等第37頁3 相關(guān)檢驗（1） 血、尿、糞常規(guī)，大便潛血試驗（2） 病史和體檢： 注意“五史”（上腹疼痛、飲酒、肝炎、血吸蟲病、藥品）、“五征”（上腹壓痛、黃疸、脾大、

20、腹水癥、貧血或紫癜），體檢時注意神志、血壓、心率、腸鳴音、腹部壓痛、皮膚情況等（3） 急診胃鏡檢驗：確診病因首選方法 4 急診處理 （1） 普通搶救辦法：臥位休息，保持呼吸道通暢，吸氧等（2） 主動補充血容量、維持循環(huán)（3） 主動止血：藥品與器械（4） 維持內(nèi)環(huán)境（5） 必要時外科手術(shù)治療：剖腹探查+急診手術(shù)第38頁5 轉(zhuǎn)診要求 主動治療后癥狀不緩解，應(yīng)經(jīng)過繼續(xù)補液、止血等辦法確保生命體征平穩(wěn)前提下快速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院深入診療。第39頁九、急腹癥1 定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診療和及時處理腹部疾病。特點：發(fā)病急、進展快、改變多、病情重2 病史資料搜集 （1） 腹痛性質(zhì) （2） 腹痛

21、體位 （3） 腹痛起病情況 （4） 腹痛過去史3 仔細體格檢驗：視、觸、叩、聽及直腸、盆腔檢驗第40頁4 輔助檢驗 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢驗 （3） X線檢驗 （4）診療性腹穿或腹腔灌洗術(shù) （5） CT、MRI及介入性診療檢驗 5定性診療：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功效性急腹癥。6 定位診療： （1） 腹痛部位 （2） 經(jīng)典壓痛點 （3） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴展、延及放射第41頁7 全方面、動態(tài)、改變和辯證觀點8 急診處理 先急后緩、先輕后重、先主要后次要、先救命后施治9 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)主動處理尚不能改進癥狀和明確病因，有惡化趨勢，應(yīng)在盡可能保持生命體征穩(wěn)定條件下快速轉(zhuǎn)診上級

22、醫(yī)院深入診療。第42頁 第十二章 急 腹 癥 （P199）腸梗阻：普通分為機械性、動力性和血運性3類。X線表現(xiàn)（一）單純性小腸梗阻：可見階梯狀排列液氣平面，腸腔擴大，環(huán)狀黏膜。（二）結(jié)腸梗阻：袋形變淺消失。腸腔充氣，擴張。第43頁腹部平片：腸梗阻第44頁胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診療胃腸道穿孔最簡單、最有效方法，其主要線征象為膈下游離氣體，表現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月狀透光影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。第45頁胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。第46頁十、急性有機磷農(nóng)藥中毒1 概述：有機磷農(nóng)藥對人體毒性主要是對乙酰膽堿酯酶抑制，引起乙酰膽堿蓄

23、積，使膽堿能神經(jīng)受到連續(xù)沖動，造成先興奮后衰竭一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。2 臨床表現(xiàn) （1）急性中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) （2） 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 （3） 中間期綜合征 （4） 局部損害3 試驗室檢驗 （1） 全血膽堿酯酶活力測定：70%有診療意義 （2） 尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定：有利于確診第47頁4 急診處理 （1）馬上停頓毒物接觸：如離開現(xiàn)場、洗澡、換衣服等 （2） 清楚體內(nèi)還未吸收毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等 （3） 促進已吸收毒物排泄：利尿，供氧，血液凈化等 （4） 特殊解毒藥應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷

24、定等 抗膽堿藥：阿托品 （5）對癥處理 （6）支持治療5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)主動搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對癥、支持治療維持生命體征穩(wěn)定同時快速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院處理。第48頁十一、中暑1 定義：指人體在高溫和濕度較大環(huán)境下，機體失去對熱適應(yīng)能力，使體溫調(diào)整發(fā)生障礙所引發(fā)臨床綜合征。2 臨床表現(xiàn) （1） 熱痙攣 （2） 熱衰竭 （3） 熱射病3 試驗室檢驗 緊急血生化檢驗及動脈血氣分析，肝、腎功效，尿液分析或凝血功效等第49頁4 急診處理（1）降溫治療：快速降溫，降溫速度決定患者預(yù)后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。（2）維持循環(huán)（3）預(yù)防并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙5 轉(zhuǎn)診處理 必須在降溫

25、和維持生命體征同時快速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。第50頁十二、腦血管意外（腦出血）1 定義：指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血并引發(fā)腦功效障礙。多發(fā)生于50-60歲中老年人，既往常有高血壓合并動脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動或體力或腦力勞動擔(dān)心時發(fā)病，男略多于女。2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時往往有血壓顯著升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識障礙程度是判斷病情主要指標(biāo)。（1）基底節(jié)區(qū)出血：最常見，分為輕重兩型。輕型普通出血量少，患者突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識清楚或輕度障礙及三偏癥。重型多因出血量多侵入丘腦或破入腦室。發(fā)病突然，意識障礙較重，鼾申明顯，頻繁嘔吐，可伴中樞性高熱或過低，兩眼向病灶側(cè)凝視或居

26、中。第51頁（2）小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球齒狀核部位，發(fā)病突然、眩暈、頻繁嘔吐，枕部疼痛，病變側(cè)共濟失調(diào)，眼球震顫。同側(cè)周圍性面癱，頸項強直。（3）丘腦出血（4）腦葉出血（5）腦室出血（6） 橋腦出血3 相關(guān)檢驗（1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗（2） CT：臨床疑診時首選檢驗（3） MRI：腦干出血（4）腰穿腦脊液檢驗（5）血、尿常規(guī)、凝血功效、肝功效等，必要時行數(shù)字減影腦血管造影第52頁4 急診處理 （1）普通處理：如保持平靜、絕對臥床休息、去除嘔吐物、呼吸道通暢、吸氧等 （2）調(diào)整血壓 （3）主動抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓 （4）使用止血藥，預(yù)防繼續(xù)出血 （5）防治并發(fā)癥第53頁4 急診處理 （1）

27、普通處理 （2） 降顱壓 （3） 防治再出血：抗纖維蛋白溶解藥 （4） 防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑第54頁十二、腦血管意外（腦梗塞）1 定義：指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引發(fā)對應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功效障礙。2 臨床表現(xiàn)（1）任何年紀(jì)均可發(fā)病，但以青壯年多見。多在活動中突然發(fā)病，常無前驅(qū)癥狀。（2）大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識含糊，但大面積腦梗塞時意識障礙較顯著。（3）不足神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈供血區(qū)功效相對應(yīng)（4）大多數(shù)病人有栓子起源原發(fā)疾病第55頁十二、腦血管意外 （蛛網(wǎng)膜下腔出血）1 定義：各種原因造成血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血，分為

28、原發(fā)性和繼發(fā)性。多見于先天性顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形等。2 臨床表現(xiàn) 經(jīng)典表現(xiàn)為突發(fā)猛烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。3 相關(guān)檢驗 （1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗 （2）顱腦CT：首選 （3）腰穿腦脊液檢驗：可見均勻一致腦脊液 （4）腦血管造影 （5）MRI和MRA （6）TCD （7）試驗室檢驗：血常規(guī)、凝血功效、肝功效及免疫學(xué)第56頁3 相關(guān)檢驗（1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗（2） 顱腦CT或MRI（3）腰穿腦脊液檢驗：可見均勻一致腦脊液（4）血液生化及流變學(xué)檢驗：血糖、血脂及血液流變學(xué)檢驗。（5） 心電圖（6）腦電圖（7） TCD4 急診處理 （1）抗腦水腫 （2） 稀釋血液及擴容療法 （3） 抗

29、血小板凝集及抗凝治療 （4） 溶栓治療：6小時內(nèi)效佳 （5） 營養(yǎng)腦細胞 （6） 治療引發(fā)腦梗塞原發(fā)病第57頁腦血管意外轉(zhuǎn)診要求 因條件限制不能對腦血管意外進行分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對癥處理，暫時不宜使用活血化瘀藥品，在保持呼吸道通暢、血壓相對穩(wěn)定前提下，快速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院明確診療，深入治療。第58頁謝謝！第59頁常見急危重癥快速識別關(guān)鍵點與處理技巧遂川縣中醫(yī)院急診科 廖維政 中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師第60頁一、常見急危重癥范圍 第61頁 急危重癥通常指病人臟器功效衰竭，包含“六衰”；衰竭臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功效衰竭”），而最危重情況莫過于心跳驟停。1、

30、腦功效衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第62頁2、各種休克： 因為各種原因所引發(fā)循環(huán)功效衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量降低、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功效受損一組綜合征。休克常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第63頁3、呼吸衰竭： 包含急性與慢性呼吸衰竭，依據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第64頁5、肝功效衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包含急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功效衰

31、竭： 可分為急性腎功效衰竭和慢性腎功效衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。第65頁7、有生命危險急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生死亡 （心臟停搏時間不超出8 10分鐘）第66頁二、急危重癥快速識別 關(guān)鍵點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 第67頁 經(jīng)過對生命“八征”重點體格檢驗，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。

32、1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超出 37稱為發(fā)燒， 低于 35稱為低體溫。第68頁2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清楚有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清楚一致，未聞及干濕羅音。第69頁4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克可能性； 而舒張壓假如超出 90mmHg， 則稱之為高血壓。第70頁 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttem

33、perature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse第71頁5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采取格拉斯哥評分 9分； 假如病人煩躁、擔(dān)心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第72頁6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提醒心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提醒發(fā)

34、生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。第73頁8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提醒發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第74頁 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第75頁三、急危重癥處理技巧第76頁急危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再搞清病因時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、

35、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療重視器官功效，防治多器官功效障礙，必須全身綜合分析和支持治療第77頁1、最主要專業(yè)思緒與對策對有生命危險急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診療對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病救人”常規(guī)！第78頁患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接收病情評定和搶救辦法30分鐘內(nèi)急診檢驗及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可依據(jù)當(dāng)初急診搶救情

36、況適當(dāng)延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地馬上搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 第79頁（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 馬上開放氣道 給予有效吸氧第80頁（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） 馬上徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容第81頁（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路第82頁（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路第83頁（5）先“開槍