原發(fā)性肝癌(科室用)

1、 原 發(fā) 性 肝 癌 primary carcinoma of the liver 如東縣人民醫(yī)院腫 瘤 診 治 中心徐 燃第一頁，共三十八頁。如東縣人民醫(yī)院2號住院大樓財(cái)務(wù)科十七病區(qū)十六病區(qū)十五病區(qū)放療及功能區(qū)第二頁，共三十八頁。全球HBV攜帶者的流行率HBsAg 攜帶者的流行率8%資料不詳原發(fā)性 HCC的年發(fā)病率病例/10萬 人口1331010150資料不詳WHO. 2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率第三頁，共三十八頁。概 述概念：指肝細(xì)胞或 肝內(nèi)膽管細(xì)胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌本病以4049歲為多，男女發(fā)病率之比為251發(fā)生的癌腫我國每年死于肝癌者

2、約11萬人，占全世界的45%。第四頁，共三十八頁。病因和發(fā)病機(jī)理 1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、環(huán)境、化學(xué)及物理因素4、遺傳黃曲霉毒素B1藻類毒素華支睪吸蟲感染化學(xué)因素和藥物：有機(jī)磷農(nóng)藥、亞硝胺類等第五頁，共三十八頁。肝癌與肝硬化的關(guān)系肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素： 年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒和HBV、及HCV的重疊感染 國際上公認(rèn)的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌第六頁，共三十

3、八頁。 病 理 大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型 74% 第七頁，共三十八頁。病 理大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm,22.2% 第八頁，共三十八頁。病 理大體形態(tài)分型： 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 小肝癌：3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和3cm. 第九頁，共三十八頁。病 理組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌HCC 90% 膽管細(xì)胞癌CCC 10% 混合型：罕見 第十頁，共三十八頁。轉(zhuǎn)移途徑 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)

4、 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔第十一頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn) 起病隱匿，一旦出現(xiàn)病癥大多已進(jìn)入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何病癥和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過去認(rèn)為3-6月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月 AFP亞臨床臨床病癥晚期死亡 10月 8月 4月 2月第十二頁，共三十八頁。肝 癌 的 癥 狀 肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)消化道病癥：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象 全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)， 肝掌，蜘蛛痣。 伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、 高血鈣、高血脂

5、等伴癌綜合征。轉(zhuǎn)移灶病癥第十三頁，共三十八頁。第十四頁，共三十八頁。第十五頁，共三十八頁。第十六頁，共三十八頁。臨床分期 I期：無病癥和體征亞臨床期 II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或 惡病質(zhì)之一者 第十七頁，共三十八頁。并發(fā)癥 1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡 2、上消化道出血：約15的病人因上消化道出血死亡 3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染 第十八頁，共三十八頁。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 腫瘤標(biāo)記物的檢測 1. 甲胎蛋白-fetoprotein，AFP： 廣泛用于普查早于病癥出現(xiàn)8-11月、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)

6、 檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。 正常值：500ug/L持續(xù) 1月 AFP200ug/L持續(xù) 8周 AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤 第十九頁，共三十八頁。2.r-GT及 r-GT II：+率90%，特異性97.1%。 3.異常凝血酶原AP：放免法，250ug/L(+)，PHC67%+，良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)+，對亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。 4.-L-巖藻糖苷酶AFU)：AFP及小肝癌+率70%以上。 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第二十頁，共三十八頁。CT 平掃+增強(qiáng) CT+血管造影 CTACT-Angiography) CTAP門靜脈期CT Lp-CT(L

7、ipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 MRI 血管造影DSA 核素掃描 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀(SPECT 肝穿刺活檢 剖腹探查 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第二十一頁，共三十八頁。診斷臨床診斷早期：AFP+超聲波 肝癌高危人群肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上的定期隨訪 肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 不明原因肝區(qū)不適、原有肝病病癥加重 肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。 第二十二頁，共三十八頁。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)的病理診斷是唯一的。作為臨床試驗(yàn)的客觀依據(jù)。其他任何檢查都無法替代。 -WTO規(guī)定第二十三頁，共三十八頁。治 療 手術(shù)治療：診斷明確，病變局限于

8、一葉或半肝；肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。 肝動(dòng)脈栓塞化療TACE 物理治療：無水酒精、冷凍、激光、微波 放射治療 靶向治療、化療、生物治療、基因治療 中草藥 綜合治療 并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。第二十四頁，共三十八頁。Instillation chemotherapy灌注化療Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治療Radio-frequency ablation射頻消融Alcohol injection第二十五頁，共三十八頁。護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 1.疼痛:肝區(qū)痛 與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包

9、膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關(guān) 3.有感染的危險(xiǎn)：與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少、抵抗力低下有關(guān) 其他護(hù)理診斷 1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。 2.恐懼：與擔(dān)憂疾病的預(yù)后有關(guān) 第二十六頁，共三十八頁。疼痛:肝區(qū)痛-護(hù)理措施1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨病癥 2.一般護(hù)理： 1肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。 2飲食 飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。 有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖

10、為主 第二十七頁，共三十八頁。疼痛:肝區(qū)痛-護(hù)理措施3、對癥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施-自控鎮(zhèn)痛PCA 4、用藥護(hù)理 5、心理護(hù)理第二十八頁，共三十八頁。自控鎮(zhèn)痛(PCA) ： 病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時(shí)間和劑量,能更方便、平安、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。 用于:術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。第二十九頁，共三十八頁。肝動(dòng)脈栓塞化療護(hù)理術(shù)后禁食2-3天 密切觀察生命體征，穿刺后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，觀察有無局部出血 ，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理 多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免造影

11、劑引起腎臟損害術(shù)后及時(shí)排痰，預(yù)防肺部感染。 術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。 準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)補(bǔ)液。第三十頁，共三十八頁。化療藥物毒性反響的觀察局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應(yīng)定時(shí)復(fù)查血象、肝腎功能，對于頻繁惡心、嘔吐者，可行對癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈10 mg后緩解。采用化療泵注射進(jìn)行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反響，使病人易于耐受，但必須嚴(yán)格無菌操作，掌握注射技巧，以免操作不當(dāng)引起感染等而影響治療。 第三十一頁，共三十八頁。保健指導(dǎo)1保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。 2按時(shí)正確服藥。防止感冒等各種感染的不良刺激。 3全面攝取營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗

12、力 4定期復(fù)診。第三十二頁，共三十八頁。預(yù)后 瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4% 姑息性切除術(shù)5年存活率12.5% 藥物治療很少見生存5年者 瘤體小5cm、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機(jī)體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好 合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加預(yù)后差 中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預(yù)后差 第三十三頁，共三十八頁。預(yù)防一級預(yù)防 防治病毒性肝炎 預(yù)防糧食霉變 改進(jìn)飲水水質(zhì) 二級預(yù)防： 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 第三十四頁，共三十八頁。第三十五頁，共三十八頁。動(dòng)態(tài)：2022年ASCO報(bào)道不可切除肝細(xì)胞癌系統(tǒng)化療“破冰：FOLFOX4方案顯著改善患者的OS、PFS、RR和DCR 2022年12月向ASCO投稿時(shí)的結(jié)果顯示，截止2022年5月31日，266例患者死亡。FOLFOX4組和多柔比星組患者的中位OS分別為6.40個(gè)月和4.97個(gè)月P=0.0695，中位TTP分別為2.93個(gè)月和1.77個(gè)月P=0.0002，RR分別為8.15%和2.67%P=0.0233，DCR分別為52%和32%P0.0001。 第三十六頁，共三十八頁。第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容總結(jié)原 發(fā) 性 肝