病情評估培訓20140605課件

1、病 情 評 估 2014年6月1病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。2病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 3病情評估的范圍 患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）4三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） 4.5.1.11.有對

2、患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓。5評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估，準確掌握收住院標準 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估 無需收住院 門診處方治療6評估的范圍及其重點環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評 估、診療方案進行適宜性核準 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人

3、：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后7評估時限要求 普通患者：24小時內(nèi) 急診患者：1小時內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外10評估時限要求 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便 于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。11確立評估病種的原則 常見??？ 肺炎 多發(fā)病？ 腦梗死 進展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預后差？ 惡性腫瘤 12單病種質(zhì)量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） （四）社區(qū)獲得性肺炎 到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果 判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住標準） 病情嚴重程度評估 （嚴重指數(shù)評分，或

4、-66評分）16單病種質(zhì)量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） （五）腦梗死 到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS17單病種質(zhì)量指標 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） （六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價，評價術(shù)前與術(shù)后功能情況。18急危重癥評分系統(tǒng)概念 危重癥嚴重程度評價： 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進行加權(quán)或賦值 從而量化評價疾病嚴重程度1923SOFA評分系統(tǒng) SOFA（序貫器官衰竭估計評分）主要是描述器官的功能和

5、MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充2425MODS評分 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成: 每個臟器系統(tǒng)的分值為04分 0分-臟器功能基本正常 4分-顯著的臟器功能失常 MODS評分的總分為024分26MODS評分 研究表明： 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系 評分20分時，病死率達100 與存活患者住ICU時間長短呈正相關(guān)關(guān)系 各個變量對預后的預測價值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預后影響最大2728特定器官功能障礙評分 心血管疾病評分 呼吸系統(tǒng)疾病評分 消化系統(tǒng)疾

6、病評分 急性腎衰嚴重度評分 彌散性血管內(nèi)凝血評分 前列腺癌GLEASON評分 Child-pugh肝功能分級法29心血管系統(tǒng)疾病評分 NSTE-ACS危險分層評估TIMI危險積分 S T E -ACS危險分層評估TIMI-STEMI危險評分 所有類型ACS院內(nèi)危險分層評估GRACE預測計分 AMI患者PCI術(shù)后病死危險性評分CADILLAC危險評分 心衰存活評分HFSS 房顫卒中風險評分CHADS2評分 房顫抗凝出血風險評估HAS-BLED評分 急性心肌梗塞的Killip分級302022/9/431房顫出血評分系統(tǒng)34呼吸系統(tǒng)疾病評分 急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分 臨床肺部感染評分（

7、CPIS） 急性肺栓塞評分 肺挫傷簡易評分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險度評分35肺炎嚴重程度評分PSI評分包括年齡、性別、護理機構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率30次分、收縮壓90mmHg、體溫35。C或40、脈搏125次分、動脈血氣分析PH735、血尿素氮l lmmolL、血鈉130mmolL、血糖140mmolL、紅細胞壓積30、P02130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。 CURB65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸頻率30次分(Respiratory rate，R

8、)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓90mmHg或舒張壓65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。36臨床肺部感染評分急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分 臨床肺部感染評分（CPIS） 急性肺栓塞評分 肺挫傷簡易評分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險度評分3738臨床肺部感染評分CPIS評分越高，病情越重 CPIS6分，病死危險性高 CPIS評分降低，病情緩解 CPIS評分升高，病情加重 給予充分治療者， CPIS評分下降39急性肺栓塞評分Wells評分 Claudia評分 Geneava評分 SYSU評分40Wells評分41消化系統(tǒng)疾病評分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診

9、斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分42急性上消化道出血的Rockall評分Rockall于1995年提出 對病死率有可重復性預測價值43Rockall 評分44急性上消化道出血的Rockall評分03分 死亡危險很低 45分 死亡危險可達30 68分 最高死亡危險可達50以上 對死亡危險性的預測準確性高于再次出血危險性的預測45外科POSSUM評分1991年Cope land等根據(jù)患者主要癥狀、 體征、 生理參數(shù)和手術(shù)嚴重程度，提出對患者手術(shù)預后評估標

10、準化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學和手術(shù)嚴重程度評分系統(tǒng) ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，簡稱 POSSUM 評分系統(tǒng) )。4647病情評價結(jié)果的體現(xiàn) 門診病人門診病歷？48病情評價結(jié)果的體現(xiàn) 另立專頁？ 同意書？急診或住院病人 病程記錄？ 表格？ 告知書？ 溝通記錄？49如何在病歷中具體體現(xiàn)？1、首次評估結(jié)果填寫“入院病人首次評估表”2、其他評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專項病情評估表（麻醉分級、重癥評

11、估表、手術(shù)風險評估表、手術(shù)協(xié)議書等）告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，應(yīng)再次評估（上級醫(yī)師查房記錄.）。必要時申請全院會診，進行集體評估（疑難病例討論記錄）。50如何在病歷中具體體現(xiàn)？4、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中。5、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。（出院記錄或出院前上級醫(yī)師查房記錄）51如何在病歷中具體體現(xiàn)？6、入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中。7、當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時的病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程記錄）52如何在病歷中具體體現(xiàn)？ 8、轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患