病歷的書寫規(guī)范-處方課件

1、病歷書寫規(guī)范-處方處方的概念處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱 醫(yī)師）在治療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱 藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。第一節(jié) 處方的重要性處方是醫(yī)療和藥劑制備上的一項重要書面文件，是醫(yī)師為患者治療的文字憑據(jù)，也是藥師調(diào)配發(fā)藥的依據(jù)。醫(yī)師在明確診斷或初步診斷后書寫處方，書寫處方時應(yīng)思想集中、態(tài)度嚴謹，依據(jù)病情審慎地篩選藥物，并決定用藥劑量和用法。 處方正確與否直接關(guān)系到患者的治療效果和生命安危，它具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟上的意義。書寫處方或調(diào)配處方中發(fā)生差錯或

2、造成醫(yī)療事故，醫(yī)師和藥劑人員負有法律上的責任。 因此，醫(yī)師除了要掌握豐富的臨床知識外，還必須掌握藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、毒副作用、劑量、用法及有關(guān)藥物動力學、藥效學數(shù)據(jù)及藥物相互作用等，以確保用藥的安全有效。尤其麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品及貴重藥品，是報銷及預(yù)算采購的依據(jù)。因此，在書寫處方和調(diào)配處方時都必須嚴肅認真、一絲不茍，以保證處方準確、完整、無誤。第二節(jié) 處方的類型根據(jù)不同時期或條件形成的藥方，可以分為經(jīng)方、時方、法定處方、協(xié)定處方、秘方、單方、驗方等。經(jīng)方：黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒雜病論、金匱要略等經(jīng)典著作中所記載的方劑。大多數(shù)經(jīng)方組方嚴謹，療效確實，經(jīng)長期臨床實踐沿用至今。協(xié)定處方：由醫(yī)

3、院藥方根據(jù)經(jīng)常性醫(yī)療需要，與醫(yī)師協(xié)商制定的方劑。它主要解決配方數(shù)量多的處方，做到預(yù)先配置與儲備，以加快配方速度，縮短患者侯藥時間。同時，還可以減少忙亂造成的差錯，提高工作效率，保證配方質(zhì)量。秘方：又稱禁方。醫(yī)療上有獨特療效、不輕易外傳（多系祖?zhèn)鳎┑乃幏健畏?、驗方：單方是配伍比較簡單而有良好藥效的方劑，往往只有一兩味藥，力專效捷，服用簡便；驗方是指民間積累的經(jīng)驗方，簡單而有效。這類方劑，均系民間流傳并對某些疾病有效的藥方。由于患者體質(zhì)、病情各異，在使用時，最好有醫(yī)師指導(dǎo)，以防發(fā)生意外。處方的意義處方在技術(shù)、經(jīng)濟及法律上具有重要意義。其技術(shù)意義在于處方寫明了 醫(yī)師用藥的名稱、劑型、劑量及用法用量

4、等信息，是藥師配發(fā)藥品和指導(dǎo)患者用藥的重要依據(jù)。處方的意義其經(jīng)濟意義在于處方是表明患者已經(jīng)繳納藥費的憑證，也是統(tǒng)計醫(yī)療藥品消耗，預(yù)算采購藥品的依據(jù)。其法律意義在于在調(diào)查和處理醫(yī)患糾紛時，處方是重要依據(jù)。若由處方書寫或調(diào)配錯誤而造成的醫(yī)療事故，醫(yī)師或藥劑人員應(yīng)負法律責任。第三節(jié) 處方的格式與項目 處方作為一種特殊文件，具有一定的格式與項目，各醫(yī)院根據(jù)要求都印有自己的處方箋。1、前記包括醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)名稱，處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院號，科別或病室床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖俊?、正文以Rp或R（拉丁文Recipe,“請取”的縮寫）標示，分列藥品名

5、稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。5、年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。6、西藥、中成藥處方，每一種藥品需另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。8、用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。9、為便于藥學專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。10、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。11、處方醫(yī)師的簽名

6、式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。第五節(jié) 處方的評價 一、處方點評的概念處方點評是根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。二、什么情況下為不規(guī)范處方1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的。2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的。3、藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)

7、藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的。5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的。6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的。7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的。8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的。9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的。10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的。11、單張門急診處方超過5中藥品的。12、無特殊情況下，門診處方超過七日用量，急診處方超過三日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的。13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品

8、、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的。14、醫(yī)師未按照抗生素臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗生素處方的。15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按照要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第六節(jié) 處方的管理一、處方權(quán)限1、試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用章后方有效。2、進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)，進修醫(yī)師必須經(jīng)過所在科室主任提出，經(jīng)院醫(yī)務(wù)科批準方有一定范圍內(nèi)的處方權(quán)，除將簽字字樣送藥劑科外，還應(yīng)注意進修起止時間，進修結(jié)束時即取消處方權(quán)。3、無處方權(quán)的進修、實習醫(yī)師，需要在代

9、教醫(yī)師指導(dǎo)下開處方，并經(jīng)審核在加簽代教醫(yī)師全名后生效。4、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。5、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。二、處方的監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對出現(xiàn)超長處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超長處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)。 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機構(gòu)予以取消：被責令暫停執(zhí)業(yè)的?？己瞬缓细耠x崗培訓(xùn)期間。被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書。不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的。不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果

10、的。因開具處方牟取私利的。三、處方的保存規(guī)定1、處方由調(diào)劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)妥善保存。2、普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及解毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。3、處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)批準、登記備案，方可銷毀。 4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。5、衛(wèi)生行政部門的工作人員依法對醫(yī)療機構(gòu)處方管理情況進行監(jiān)督檢查時，應(yīng)當出示證件；被檢查的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，如實反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞。不合理用藥的現(xiàn)象1、配伍不合理：如“依諾沙星膠囊+胰酶腸溶膠囊”，胰酶腸溶膠囊為多種酶混合物，與抗生素合用降低藥物療效；“顛茄片+枸櫞酸莫沙比利片”，二者互為拮抗，顛茄片為抗M膽堿受體藥，具有松弛平滑肌的作用，枸櫞酸莫沙比利片卻能促進乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動力作用。2、用藥錯誤：如患者81歲，臨床診斷“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，使用藥物5%葡萄糖注射液250ml+馬來酸桂哌齊特注射液6ml靜脈滴注，此藥可以通過降低血液粘度，抑制血小板聚集，對腦內(nèi)出血者屬于禁忌。 3、重復(fù)用藥：如“頭孢氨芐甲氧芐啶膠囊+蒲地藍消炎片+石黃