膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理和查房課件

1、 膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理查房 泌尿科 護(hù)士 2013年12月11日 Company Logo膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理查房 護(hù)理評(píng)估病史摘要相關(guān)檢查 診斷依據(jù)23415678主要內(nèi)容：膀胱癌的相關(guān)理論 治療方法膀胱癌術(shù)后化療病人護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理診斷 出院指導(dǎo)9Company Logo護(hù)理評(píng)估：患者一般資料 姓名：張玉林 住院號(hào)：065589 性別：男 職業(yè)：農(nóng)民 年齡：58歲 民族：漢族 入院：2013-12-03 病史陳述者：患者本人（可靠）病史摘要既往史： 患者3月前因“尿頻、尿急2月，肉眼血尿5天”入住我院，完善常規(guī)檢查后，在局麻下行“經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+膀胱粘膜活檢”，病理檢驗(yàn)結(jié)果提示膀胱壁

2、活檢極少組織示少量的排列凌亂的分化較差的腫瘤細(xì)胞，傾向于泌尿上皮。Company Logo病史摘要現(xiàn)病史：1周前患者感腰酸不適，口服“塞來(lái)昔布膠囊”腰酸明顯緩解。今患者及家屬再次來(lái)我院化療治療，門(mén)診擬“膀胱癌術(shù)后”收住我科。發(fā)病以來(lái)，患者精神可，無(wú)發(fā)熱，飲食、睡眠一般，大小便尚可，體重?zé)o明顯減輕。Company Logo1、2013-08-09在硬膜外麻醉下行膀胱部分切除術(shù)+左側(cè)輸尿管再植術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后給予抗炎、止血及補(bǔ)液等對(duì)癥治療，病理回報(bào)低分化鱗狀細(xì)胞癌伴腫瘤性壞死。術(shù)后B超檢查示：左腎增大，皮髓質(zhì)回聲分界不清，左腎積水，左輸尿管上段擴(kuò)張，腎盂、輸尿管上段透聲差，左輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，膀胱壁

3、厚毛。心電圖提示：竇性心律不齊。手術(shù)史：2、2013-09-26行“經(jīng)尿道膀胱鏡下左輸尿管內(nèi)雙J管拔除術(shù)”，術(shù)后給予“吉西他濱、順鉑針”等化療藥物靜滴治療，恢復(fù)良好，順利出院。并定期返院化療治療。Company Logo相關(guān)檢查： 體溫：36.3，脈搏：70 次/分，呼吸：19次/分，血壓：120/85mmHg一般情況：營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，言語(yǔ)清楚，對(duì)答切題，自主體位，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染、皮疹、紫癜。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇紅潤(rùn)，扁桃體未見(jiàn)腫大，頸無(wú)畸形,甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，無(wú)反常呼吸，兩肺叩診清音，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間處

4、，無(wú)細(xì)震顫，心率70次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平、軟，腹中線恥骨聯(lián)合上可見(jiàn)約15cm陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無(wú)叩痛，全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形。四肢無(wú)水腫，無(wú)肌力、肌張力改變，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科情況：雙側(cè)肋脊角對(duì)稱(chēng)，雙腎區(qū)無(wú)異常隆起，左腎區(qū)無(wú)壓痛，叩擊痛（+），右腎區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)明顯叩擊痛，雙側(cè)輸尿管行徑區(qū)無(wú)明顯壓痛，膀胱區(qū)無(wú)充盈，無(wú)深壓痛。Company Logo膀胱癌的相關(guān)理論臨床表現(xiàn)： 1.間歇性無(wú)痛性肉眼血尿或顯微鏡下血尿; 2.尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激癥狀,腫瘤較大或發(fā)生在 膀胱頸

5、部，可造成尿流阻塞,排尿困難,甚至出現(xiàn)尿潴留 3.引起腎積水，出現(xiàn)腰酸，腰疼，發(fā)燒等 檢查方法:1，尿常規(guī)，尿細(xì)胞學(xué)檢查；2，膀胱鏡檢查；3，B超檢查；4，膀胱，腎盂，盆腔動(dòng)脈造影；5，CT，MRI檢查；6，腫瘤標(biāo)志物測(cè)定（ABO(H)血型抗原，T抗原，CEA，-GRS）。Company Logo膀胱癌的治療方案目前膀胱癌的主要治療方法手術(shù)治療化療放射治療其他治療Company Logo膀胱癌的治療方案 治療原則以手術(shù)治療為主，放療、化療、免疫治療和生物治療等居輔助地位，根據(jù)臨床分析不同而選用不同的治療方法。O、期：采用經(jīng)尿道切除術(shù)（TURBt）或電灼或膀胱部分切除術(shù)+術(shù)后膀胱灌注化療。期：選

6、擇性膀胱部分切除術(shù)（T3a）+輔助化療；全膀胱切除術(shù)或根治性全膀胱切除術(shù)+術(shù)前放療或輔助性放/化療。期：放療、化療。（術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡，2年后每半年復(fù)查1次。如有復(fù)發(fā)及時(shí)治療。術(shù)后行膀胱灌注一般是1-2年。）Company Logo二、化療方案 膀胱癌的主要化療方案有哪些？ 1、膀胱內(nèi)灌注化療：適用于各期病人，尤對(duì)0-I期非肌層浸潤(rùn)性腫瘤效果最好，對(duì)其他已有深部浸潤(rùn)的病灶不能發(fā)揮良好的治療作用，但對(duì)淺表有病灶者仍有治療作用。常用藥物有絲裂霉素（MMC），術(shù)后12周開(kāi)始，每周一次，共46次后，改為2周一次，再改為每月一次，連用1年。副作用為刺激性較強(qiáng)，可能出現(xiàn)膀胱炎、血尿，有效率

7、為66%。 2、動(dòng)脈介入(灌注)化療：膀胱癌的動(dòng)脈介入化療是通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈的分支插管給藥，常用于浸潤(rùn)性膀胱癌手術(shù)前的輔助治療或腫瘤不能切除患者的姑息治療。Company Logo二、化療方案3. 全身聯(lián)合化療(靜脈化療)： 全身化療適用于臨床T2或T3期以及以上的患者及浸潤(rùn)性膀胱癌和已有轉(zhuǎn)移的晚期癌癥或手術(shù)后的輔助治療及術(shù)后復(fù)發(fā)病例，全身聯(lián)合化療可以提高手術(shù)切除率，提高膀胱癌的綜合治療效果。常用的藥物有吉西他濱和順鉑（DDP）。 由于化療藥物可誘導(dǎo)嘔吐反射，化療前常用鹽酸昂丹司瓊，格拉司瓊等擬制受體興奮（化療前30min給予止吐效果最佳），同時(shí)配合中藥治療可以減少化療產(chǎn)生的副作用，也可

8、以提高治療效果，使得生命期限得到延長(zhǎng)。Company Logo膀胱的基本結(jié)構(gòu)和膀胱癌分期：Company Logo一、心理護(hù)理1. 恐癌心理，一般病人對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)有不同程度的片面性，都有恐懼心理，認(rèn)為癌癥是“絕癥”，甚至認(rèn)為癌癥是“判死刑而緩期執(zhí)行的人”，可謂談癌色變。2. 悲觀失望的情緒反應(yīng)，病人一旦得知自己患癌癥，便產(chǎn)生了悲觀的情緒，表現(xiàn)失望多于期待，很少去考慮現(xiàn)實(shí)疾病的治療和處置。3. 悲觀心理的“社會(huì)偶聯(lián)”，病人的親戚朋友等一旦得知他患了癌癥都不由自主地產(chǎn)生同情心并且抱著“永別”的心情去探視，以示關(guān)愛(ài)，然而這樣做反而會(huì)傷害病人。病人會(huì)認(rèn)為疾病嚴(yán)重，更悲觀，形成了使病人難以自拔的“惡

9、性循環(huán)”，甚至?xí)偈共∪私^望。4. 化療藥物的依賴心理，病人經(jīng)過(guò)一階段適應(yīng)過(guò)程后，承認(rèn)自己的“病人角色”，把希望寄托在各種治療上，對(duì)化療產(chǎn)生盲目的依賴性。5. 抗藥心理 病人喪失與疾病斗爭(zhēng)的信心，這種心理狀態(tài)對(duì)藥物的療效是極為不利的。資料表明，講究心理衛(wèi)生不僅能有效地預(yù)防癌癥，還有利于腫瘤的消退。所以，我們應(yīng)重視病人的心理護(hù)理。膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理重點(diǎn)：Company Logo膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理重點(diǎn)：三、胃腸道反應(yīng)及護(hù)理 胃腸道粘膜上皮細(xì)胞增殖旺盛，故對(duì)化療藥物極為敏感，常引起嚴(yán)重的胃腸道癥狀：厭食、惡心、頑固性嘔吐、腹痛、腹瀉等，出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間、程度與病人體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)病人在用藥后

10、34 h出現(xiàn)，我們應(yīng)密切觀察。1.惡心，嘔吐時(shí)采取舒服的臥位，鼓勵(lì)病人做深呼吸。發(fā)生嘔吐時(shí)必須仰臥，頭側(cè)向一邊，鼓勵(lì)病人漱口，注意口腔清潔。2.遵醫(yī)囑予止吐劑，口服止吐劑應(yīng)臥床休息半小時(shí)至一小時(shí)后再起床。3.可以利用針灸，指壓來(lái)減輕癥狀，常用部位：內(nèi)關(guān)，足三里，天穴等。4.給予心理支持，分散注意力。5.及時(shí)去除嘔吐物，保持環(huán)境清潔，安靜。6.告知患者化療前后勿大量進(jìn)食，飲食清淡，飯后1-2小時(shí)坐在椅子上休息，不要馬上臥床。Company Logo膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理重點(diǎn)：四、血尿的護(hù)理 觀察血尿程度、觀察有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征、觀察有無(wú)排尿困難、有無(wú)腰部疼痛及有無(wú)下肢浮腫等轉(zhuǎn)移癥

11、狀。囑病人多飲水、不食辛辣刺激飲食、生活規(guī)律，若有血尿、排尿困難、背痛、下腹痛等異常情況應(yīng)來(lái)醫(yī)院就診。Company Logo膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理重點(diǎn)：五、骨髓抑制及護(hù)理 化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的劑量與損害骨髓的劑量差異很小，因此，對(duì)接受化療的病人應(yīng)密切觀察骨髓抑制征象，其特征是血細(xì)胞減少，這是抗腫瘤治療的主要危險(xiǎn)，應(yīng)定時(shí)為病人進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓檢查，當(dāng)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)過(guò)低時(shí)， 停止化療外,還應(yīng)予以保護(hù)性隔離，并采取預(yù)防并發(fā)癥的措施。預(yù)防并發(fā)癥的措施有: (1)為患者創(chuàng)造一個(gè)空氣清新 、整潔的環(huán)境，絕對(duì)禁止病人與傳染病人相接觸，防止交叉感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作，病人一切用物經(jīng)滅菌處理后方可使用

12、。（2）預(yù)防呼吸道感染，病房用紫外線空氣消毒每日1次，2%來(lái)蘇水 濕式掃床，地面消毒每日2次，消毒液擦地每周2次。（3）觀察病人任何部位有無(wú)出血傾向 ，如牙齦、鼻子出血，皮膚瘀斑，血尿及便血等。保持室內(nèi)適宜的溫度及濕度，病人的鼻粘膜和口唇部可涂石蠟油防止干裂，靜脈穿刺時(shí)慎用止血帶，注射完畢時(shí)壓迫針眼5 min，嚴(yán)禁利器損傷病人皮膚。Company Logo膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理重點(diǎn)：六、粘膜、皮膚反應(yīng)及護(hù)理 化療藥物常引起嚴(yán)重的口腔炎、口腔糜爛 、壞死。對(duì)此，我們首先要有預(yù)防措施，口腔炎發(fā)生后給予及時(shí)、合理的治療和護(hù)理：（1） 化療期間應(yīng)囑病人多次飲水以減輕藥物對(duì)粘膜的毒性刺激。（2）保持口

13、腔清潔。（3）口服化療藥物時(shí)，應(yīng)先用紗布擦去露出膠囊外的粉末， 服后反復(fù)漱口并多次飲水。（4）口腔炎發(fā)生后應(yīng)改用2%雷夫諾爾和1%雙氧水交替漱口，并給予西瓜霜等局部治療。（5）囑病人不要使用牙刷，而用棉簽輕輕擦洗口腔牙。（6）口腔炎涂藥前先輕輕除去壞死組織，反復(fù)沖洗，潰瘍者可用龍膽紫或紫草油涂抹患處。（7）給予無(wú)刺激性軟食，因口腔疼痛而致進(jìn)食困難者給予2%普魯卡因含漱，止痛后再進(jìn)食。 大約有50%的病人在化療中出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，輕者皮膚干燥，色素沉著，全身瘙癢 ，局部可用開(kāi)水洗凈涂膚輕松軟膏，重者形成斑丘疹，有滲出液或小水泡，涂龍膽紫防止破潰感染，對(duì)發(fā)生剝脫性皮炎者，應(yīng)采取保護(hù)性隔離，局

14、部涂氧化鋅軟膏，紅外線照射每日2 次。Company Logo膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理重點(diǎn)：七、脫發(fā)的護(hù)理 脫發(fā)常見(jiàn)于阿霉素、更生霉素、環(huán)磷酰胺的反應(yīng)，病人因頭發(fā)大量脫落甚至禿發(fā)而精神苦悶 。（1）應(yīng)讓病人了解這一可逆性反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)可再生。（2)化療前頭顱置冰帽或一嚴(yán)緊的充氣止血帶，用藥結(jié)束后10 min除去此帶，采取這種措施可減輕脫發(fā)。（3）向病人解釋因身體外表變化而引起的心理反應(yīng)是正常的，化療時(shí)，身體的某些變化是暫時(shí)的，以后會(huì)慢慢恢復(fù)，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的感受。（4）并給予正面的引導(dǎo)，告訴病人可戴假發(fā)以掩飾頭發(fā)缺失，鼓勵(lì)病人參加社交活動(dòng)。Company Logo膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)

15、理重點(diǎn)：八、泌尿系毒性反應(yīng) 因化療藥物所致，瘤細(xì)胞及正常組織細(xì)胞大量破壞，少數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥。有些藥物通過(guò)腎臟以原型排出，其代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境中易沉淀甚至形成結(jié)晶造成尿路阻塞，導(dǎo)致腎功能衰竭，因此，治療中必須采用水化和堿化來(lái)預(yù)防這一并發(fā)癥 。 水化能保證藥物快速?gòu)捏w內(nèi)排出，故除醫(yī)囑外，應(yīng)鼓勵(lì)病人多次飲水，保證每日入量在4 00 0 ml以上，尿量在3 000 ml以上，若入量多，但尿量少者，需給予利尿劑以促進(jìn)藥排泄。 尿堿化時(shí)保證pH6.57，可加速代謝產(chǎn)物的溶解、排出，避免沉淀產(chǎn)生尿酸結(jié)晶，這要求我們?cè)诓∪嗣看文蚝鬁y(cè)pH值，如pH值低于6.5時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)增加堿性藥物用量。 值得一提

16、的是：環(huán)磷酰胺的藥物特點(diǎn)是以原型排出，如攝水量不足，藥物在尿中過(guò)度濃縮可引起出血性膀胱炎，護(hù)理中我們除囑病人大量飲水外，還應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)膀胱刺激癥， 排尿困難及血尿。Company Logo膀胱癌術(shù)后化療病人的護(hù)理重點(diǎn)：九、飲食指導(dǎo)1.食物應(yīng)盡量做到多樣化，高蛋白、高維生素、低動(dòng)物脂肪、易消化的食物，及新鮮水果、蔬菜，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東西及產(chǎn)氣食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、過(guò)咸的食品，主食粗細(xì)糧搭配，以保證營(yíng)養(yǎng)平衡，防止腹脹、腹瀉和便秘。 2.為防止化療引起的白細(xì)胞、血小板等下降，宜多食血和肉，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、瘦肉、魚(yú)、黃鱔、雞、骨等；同時(shí)可配合藥膳，如黨參、黃芪、當(dāng)歸、紅棗、花生等。 3.提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴頭菇、木耳等食品。 4.增加食欲，防治嘔吐，可采取更換食譜，增加食物的色、香、味，少量多餐，在飲食中可加入一些生姜，以止嘔，也可用藥膳開(kāi)胃健脾，如山楂肉丁、黃芪、山藥、蘿卜、陳皮等。 5、多飲水，促進(jìn)藥物排出。Company Logo常見(jiàn)的護(hù)理診斷：排尿形態(tài)的改變：與膀胱癌所致的膀胱刺激征有關(guān) 焦慮