膽道相關(guān)護(hù)理課件

1、膽 道 疾 病病人的護(hù)理重慶市開縣人民醫(yī)院張敏解 剖 膽道解剖 膽道分為肝內(nèi)肝外兩部分，肝外膽管肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。1肝內(nèi)膽管 肝內(nèi)膽管從毛細(xì)膽管開始，匯成肝段、肝葉和肝內(nèi)左右肝管，其行走與肝內(nèi)門靜脈和肝動脈走行一致，三者包繞Glisson鞘內(nèi)。 2.肝外膽道(1). 肝管和肝總管:肝管直經(jīng)0.3cm。左右肝管在肝門下方匯成肝總管。，沿肝十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合。肝總管約24cm長，直經(jīng)約0.5cm.(2).膽囊、膽囊管：附貼在肝臟的臟面，呈梨形，約8cm3cm大小，可貯存膽汁50cm左右。分底、體、頸三個部分，頸部呈囊袋狀擴(kuò)大，稱為Hartmann袋；結(jié)石

2、常窩藏此處。膽囊管為膽囊頸部的延長，約23cm長，直經(jīng)0.3cm,膽囊管匯入膽總管常有變異。(3).膽總管：肝總管與膽囊管相匯構(gòu)成了膽總管，長79cm，直經(jīng)0.60.8cm分為四段：A.十二指腸上段；B.十二指腸后段；C.胰腺段；D.十二指腸壁內(nèi)段，Vater壺腹部、Oddi擴(kuò)約肌和十二指腸乳頭。 膽鹽、膽固醇、磷脂是膽汁中主要成分，這三種在膽汁中保持一定的比例，使其呈最高溶解度。當(dāng)膽汁中三種成分發(fā)生變化時，如膽鹽減少或膽固醇增加都可使膽固醇呈過飽合狀態(tài)，從而沉淀結(jié)晶，就此，有了結(jié)石的基礎(chǔ)。 膽汁遭受感染時，大腸桿菌產(chǎn)生的 -萄葡糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素變成非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與

3、鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而沉淀，形成結(jié)石。2. 膽囊、膽管的生理功能：膽囊：A.有吸收、濃縮、收縮和貯存的功能：B.排除膽汁：C.分泌粘液的功能：每日約20ML，白 膽汁 3核素掃描檢查4膽道鏡的應(yīng)用 術(shù)中用于診斷和治療 術(shù)后用于診斷和治療膽石病(cholelithiasis) 普外科最常見 ，近年有增加勢頭。 B超 自然人群調(diào)查，膽石癥的發(fā)生率高達(dá)10%。女性較男性多一倍。 膽石類型 1膽固醇結(jié)石 膽固醇含量為80%以上，約占全部結(jié)石的50%。 2膽色素結(jié)石 含膽色素為主，質(zhì)松軟，易碎，大小不一，呈棕紅色，（泥沙樣）占全部結(jié)石的37%。主要分布于肝內(nèi)外膽道。 3. 混合結(jié)石 因鈣鹽多，X線檢查

4、顯影。混合結(jié)石占全部結(jié)石的6%，膽管和膽囊內(nèi)各占一半。膽石的位置1膽囊結(jié)石：膽固醇為主的混合性結(jié)石，占膽道結(jié)石的50%以上。2肝外膽道結(jié)石： 膽色素為主，原發(fā)性、繼發(fā)性結(jié)石。3肝內(nèi)膽管結(jié)石：為原發(fā)性膽管結(jié)石，占全部結(jié)石的30%左右，以色素結(jié)石為主。左膽管多于右肝管。 有癥狀的膽囊結(jié)石癥。癥狀取決于結(jié)石的大小、部位、有否梗阻及炎癥，主要表現(xiàn)是胃腸功能紊亂和腹部隱痛， 病因和病理 臨床表現(xiàn) 約20一40的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀。 有癥狀型： (1)消化不良等胃腸道癥狀： “胃病”。 (2)膽絞痛是其典型表現(xiàn)：當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排

5、空膽汁受阻，Murphy（+）。 (3) Mirizzi綜合征:(4)膽囊積液：長期嵌頓但未合并感染，膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)而致膽囊積液。“白膽汁。 (5)其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石；膽源性胰腺炎；膽囊癌變。 診斷 1.癥狀： 2.體征： 3.檢查：治療 治療膽囊結(jié)石，目前最有效的方法是膽囊切除術(shù)。其方法有二種：LC和開腹膽囊切除術(shù)。 1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：適用慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉。禁忌證；急性膽囊炎、膽囊結(jié)石伴膽管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)伴感染的病人。2 傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)： 3.膽囊造口術(shù):4. 體外震波碎石：5. 溶石療法:膽總管探查指征：

6、A.有梗阻性黃疸病史。B.發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有異物者。C.發(fā)現(xiàn)膽總管增粗。D.急性膽囊炎伴有急性胰腺炎。 病理 膽管梗阻, 繼發(fā)感染,膽管梗阻+繼發(fā)感染 肝細(xì)胞損害, 膽源性胰腺炎, 臨床表現(xiàn) 主要取決有無感染和梗阻。急性膽管炎的臨床表現(xiàn)為，腹痛、高熱寒戰(zhàn)和黃疸的三聯(lián)征（Charcot）。1.腹痛： 患者常伴有惡心、嘔吐。體檢，常有右上腹或劍下有壓痛、肌緊，常可捫腫大的膽囊。2.寒戰(zhàn)高熱： 嚴(yán)重的膽管感染病人可發(fā)生感染性休克表現(xiàn)（循環(huán)方面的表現(xiàn)）。3.黃疸：體檢:實驗室檢查: B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽道增粗，膽管內(nèi)可見結(jié)石影；CT、MRI也可提出診斷的依據(jù)；PTC和ERCP對診斷有重要價值。血清中一分鐘膽紅

7、素升高更為明顯；尿中膽紅素也有升高。 診斷： 臨床表現(xiàn)+影像學(xué)治療： 1.膽總管切開取石+T管引流術(shù);2. 膽腸吻合術(shù):3. Oddi括約肌成型術(shù):4.經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù): ERCP在肝外膽管結(jié)石方面的應(yīng)用。如發(fā)生急性化膿性膽管炎，可行ERCP檢查后Oddi括約肌切開取石或鼻導(dǎo)管引流術(shù)。 盡可能取凈結(jié)石，充分引流，如果情況充許將膽囊一起切除，否者只能行膽囊造口。 結(jié)石取凈后，切開的膽管需要引流，一般置T形管引流，術(shù)后應(yīng)保持T形管通暢，術(shù)后10多天后造影，如沒有問題，2周后可撥管。如造影膽管殘石，可采取膽道鏡取石。 肝內(nèi)膽管結(jié)石 病因病理 指左右膽管匯合以上結(jié)石，可廣泛分布各膽管內(nèi)，肝內(nèi)膽

8、管結(jié)石以左外葉最為多見，這與管道長，彎曲多有關(guān)。 膽色素結(jié)石為主，常伴肝外結(jié)石，其癥狀常因肝外膽管結(jié)石引起或體格檢查時發(fā)現(xiàn). 有關(guān)因素: 1. 肝內(nèi)膽管狹窄; 2. 膽管炎; 3. 肝膽管癌臨床表現(xiàn) 單純肝內(nèi)膽管結(jié)石不像肝外膽管結(jié)石癥狀典型，常有一些消化不良、肝區(qū)痛疼胸背部不適，肝內(nèi)膽管結(jié)石可以出現(xiàn)或發(fā)生急性膽管炎或急性化膿性梗阻性膽管炎，可以發(fā)生肝膿腫和膽汁性肝硬化。 診斷 B超、CT、PTC、ERCP對肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷都很有幫助。 治療 原則：仍以手術(shù)為主，其次考慮溶石，排石。1.手術(shù)根據(jù)結(jié)石的部位決定手術(shù)的方式：A.高位膽管切開取石；B. 盡量取石后仍然不能取凈可采用膽腸吻合（Roux

9、-en-Y）內(nèi)引流；C. 結(jié)石局限半肝、葉或段時，可行半肝、肝葉或段切除。 2中西醫(yī)結(jié)合治療。 3 殘石的處理 :ERCP,膽道鏡等。 膽道感染 (Infection of biliary tract)(一)急性膽囊炎(二) 急性梗阻性化膿性膽管炎 （AOSC）病因 梗阻完全伴有化膿性感染，是膽道感染最嚴(yán)重的類型。所以也稱重癥膽管炎。梗阻因素：結(jié)石、腫瘤、膽管蛔蟲等。病原菌：多為大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性菌，厭氧桿菌常見，常為革蘭氏陰性菌混合厭氧菌感染。病理 完全梗阻+化膿性感染，尤如風(fēng)火相加，病情迅速加劇，管壁充血、水腫、增厚等，管腔充滿膿性膽汁。當(dāng)膽管內(nèi)壓力不斷增高，病情隨著

10、壓力的增高而更加嚴(yán)重。當(dāng)膽道壓力增加至2.45kPa(25cmH2O)時管腔內(nèi)的膽汁、細(xì)菌和毒素逆行入肝竇，造成肝的急性化膿性感染，肝細(xì)胞壞死，肝腫大，肝膿腫。進(jìn)一步發(fā)展為感染性休克、多器官功能衰竭、乃致死亡。 臨床表現(xiàn) Charcot三聯(lián)征的基礎(chǔ)上接著出現(xiàn)BP和神志方面的變化。如不急時治療，感染性休克發(fā)生、多器官功能衰竭乃致死亡。 體查：體溫高、脈快、血壓低、呼吸淺快。劍下壓痛、肌緊、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大。 實驗室：WBC，N。代酸。PO2。 影象學(xué)檢查: B超，CT。診斷 劍下脹痛或絞痛；有高熱、寒戰(zhàn)；黃疸；Charcot三聯(lián)征 的基礎(chǔ)上 ，病人又出現(xiàn)休克和精神癥狀。 治療原則：緊急手術(shù)解除

11、膽道梗阻并減壓引流，1.非手術(shù)治療 既是治療又是術(shù)前準(zhǔn)備。包括：全身支治療+ 聯(lián)合用藥。2.手術(shù)治療 手術(shù)要求簡單有效。如休克不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在治療休克的同時，進(jìn)行手術(shù)。 3. 非手術(shù)治療置管減壓引流 如梗阻部位位于肝內(nèi)，手術(shù)難以達(dá)到減壓、引流，可以PTCD引流和診斷，待病情穩(wěn)定后，再施行徹底手術(shù)。 ERCP：近年內(nèi)鏡的發(fā)展，可以采用微創(chuàng)的方法治療某些AOSC或使某些病人渡過危重期。 膽道蛔蟲癥 蛔蟲寄生小腸的中下段的腸段。有喜堿厭酸和喜愛鉆孔的習(xí)性。當(dāng)蛔蟲寄生環(huán)境發(fā)生改變，如胃酸降低或驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)取；紫x上行到十二指腸，鉆入膽道，引起癥狀。臨床表現(xiàn) 1癥狀劇烈，體征輕，“癥狀和體征不符”呈

12、陣發(fā)性鉆頂樣絞痛（突起突止）可伴有惡心、嘔吐。吐蛔蟲或在吐物中查到蟲子卵。 2膽道感染，出現(xiàn)畏寒、高熱和黃疸?？沙霈F(xiàn)膽源性肝膿腫、膽囊穿孔和膽源性胰腺炎，并有相應(yīng)征狀出現(xiàn)。 3實驗室檢查，WBC升高、嗜酸性細(xì)胞升高。胃液或大便可查到蛔蟲卵。 診斷 臨床表現(xiàn)可作出診斷；B超、ERCP能協(xié)助診斷。 治療 1非手術(shù)治療A. 解痙、鎮(zhèn)痛B. 利膽排蟲 排出膽道蛔蟲。腸道蛔蟲待病情緩解后再驅(qū)蟲。C. 控制感染D. ERCP2.手術(shù)治療 主要針對有嚴(yán)重合并癥者，可以不切膽囊，術(shù)后驅(qū)蟲。 膽囊息肉樣病變 膽囊息肉是一組病名。它可以是炎性息肉、膽囊腺肌增生和膽固醇息肉、腺瘤性息肉、腺癌或腺瘤惡變。上述病中，

13、在B超檢查診斷率是很高的，但無法確定息肉是腫瘤性還是非腫瘤性，良性還是惡性。診斷1.息肉的大小：大于1cm惡性可能性大。2.形態(tài)：乳頭狀多為良性，不規(guī)則狀多為惡性循環(huán)性。3.數(shù)目：多為膽固醇息肉，單個多腺瘤或癌。 治療1炎性息肉、膽固醇息肉，沒有癥狀者可以不手術(shù)。有癥狀者以手術(shù) 2腺瘤、腺癌手術(shù)治療。 3息肉大于1cm、觀察過程中息肉發(fā)展快或疑有惡變者。方法1炎性息肉、膽囊膽固醇息肉和膽囊腺瘤，可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 2疑惡變或膽囊癌，須開腹手術(shù)。 護(hù)理評估一、術(shù)前評估： 1、健康史： 一般資料；既往史；家族史。 2、身體狀況： 局部（腹痛情況）；全身；輔助檢查。 3、心理和社會支持狀況： 認(rèn)

14、知度；心理承受力；社會支持系統(tǒng)。護(hù)理評估(二)、術(shù)后評估：1、手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、引流管位置、數(shù)量等。2、身體狀況：生命體征、引流、傷口、有無并發(fā)癥等。3、心理和認(rèn)知狀況。護(hù)理診斷/問題一、疼痛：與結(jié)石、梗阻、痙攣、感染等有關(guān)二、體溫過高：與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)三、體液不足：與T管引流、感染性休克有關(guān)護(hù)理診斷/問題四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；與發(fā)熱、嘔吐、食欲下降、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。五、皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢、引流液刺激等有關(guān)。六、焦慮/恐懼：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。七、潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺。預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理 1、病情觀察：有無寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、范圍擴(kuò)大等。 2、緩解疼痛：心理安慰、分散注意力；藥物止痛；舒適臥位。 3、改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)（1）禁食者，靜脈補充。（2）可進(jìn)食者，據(jù)需要補。 4、并發(fā)癥的預(yù)防：（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備。（2）肌注Vk3或Vk1。 5、心理護(hù)理。二、術(shù)后護(hù)理 1、