兒童血液系統(tǒng)疾病課件

1、兒童血液系統(tǒng)疾病合并感染的診斷與治療兒童常見的血液病 引起感染的原因 合并感染的診斷方法 治療原則與藥物選擇 感染性疾病的預(yù)防12345兒童常見的血液病營(yíng)養(yǎng)性貧血血小板減少性紫癜急性白血病惡性淋巴瘤再生障礙性貧血引起感染的原因年齡因素腎上腺皮質(zhì)激素的使用應(yīng)用化療藥物后骨髓抑制藥物導(dǎo)致黏膜損傷住院時(shí)間長(zhǎng)院內(nèi)感染發(fā)生率高病情重治療操作多 血液系統(tǒng)惡性疾病因其疾患的影響、頻繁、強(qiáng)烈的多藥聯(lián)合化療所致的粒細(xì)胞減少/缺乏及免疫功能降低往往導(dǎo)致感染。 再障病例因骨髓衰竭、三系降低、使用皮質(zhì)激素等因素導(dǎo)致免疫活性細(xì)胞顯著減少，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)也增高。 血液病并發(fā)的院內(nèi)感染較難控制，已成為血液病的主要死亡原因之

2、一。 急性白血病化療患者每次中性粒細(xì)胞減少，就平均產(chǎn)生1 次發(fā)熱，而發(fā)熱是嚴(yán)重感染的主要癥狀之一。 大約只有30 %50 %的發(fā)熱可以找到明確的原因。 對(duì)急性白血病患者化療后粒細(xì)胞缺乏者，一旦體溫 38. 5 ，持續(xù)2小時(shí)以上，不管能否明確感染部位，均應(yīng)視為嚴(yán)重感染。 當(dāng)粒細(xì)胞絕對(duì)值 0. 5 109/ L 時(shí)，感染發(fā)生率明顯升高； 10ng/ml表明有膿毒血癥和嚴(yán)重的細(xì)菌感染 全身嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥 全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 細(xì)菌與病毒性感染鑒別診斷 自身免疫性疾病和腫瘤患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 器官移植排斥反應(yīng)與感染并發(fā)癥的鑒別診斷 治療原則與藥物選擇由于化療方案不斷改進(jìn)，兒童白血

3、病 的無病存活率不斷上升，但強(qiáng)化療或患兒病情未緩解所引起粒細(xì)胞減少是導(dǎo)致合并感染的重要因素。誘導(dǎo)及鞏固治療是整個(gè)治療的關(guān)鍵階段，與患兒長(zhǎng)期療效密切相關(guān),，但是此階段也是感染的高發(fā)期。積極預(yù)防、控制感染，是保證化療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。 出現(xiàn)下列情況之一可考慮加用氨基糖甙類抗生素，但需監(jiān)測(cè)腎功及血藥濃度：嚴(yán)重的黏膜炎腹瀉銅綠假單胞菌感染嚴(yán)重的腹痛或伴有敗血癥的證據(jù)：如低血壓、休克等 出現(xiàn)下列情況之一可考慮應(yīng)用萬古霉素：明顯的導(dǎo)管相關(guān)性或軟組織的感染已知在前12周內(nèi)感染過耐藥的肺炎球菌或?qū)π虑嗝顾啬退幍钠咸亚蚓袛⊙Y的證據(jù)或休克的表現(xiàn)存在或可疑存在腦膜炎等如果廣譜抗生素使用3-5天體溫不降則應(yīng)重新進(jìn)行

4、病灶和病原的檢查和評(píng)估，5-7天患兒仍持續(xù)發(fā)熱或中性粒細(xì)胞缺乏短期不會(huì)恢復(fù)，應(yīng)考慮加用抗真菌藥物預(yù)防二重感染。如出現(xiàn)口腔及鼻、肺等部位的真菌感染要及時(shí)給予局部和全身的抗真菌治療 。還需注意卡氏肺囊蟲肺炎的預(yù)防 真菌感染不容忽視 隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用、各種導(dǎo)管的留置以及呼吸機(jī)的普及，加之對(duì)免疫缺陷病和真菌感染診斷水平的提高，臨床上兒童侵襲性真菌感染1的患病率呈上升趨勢(shì)。 肺部是侵襲性真菌感染最常見的部位。中華兒科雜志2009年2期已刊出“兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南”（2009版）肺念珠菌?。?首選氟康唑 聯(lián)合應(yīng)用：卡泊芬凈、伏立康唑、 伊曲康唑侵襲性肺曲霉菌?。?/p>

5、 卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑、 兩性霉素B 氟康唑?qū)Ψ吻咕腥緹o效肺隱球菌?。?首選氟康唑肺孢子菌肺炎： TMP-SMZ是首選，療程2-3周 卡泊芬凈有一定療效感染性疾病的預(yù)防大多數(shù)感染發(fā)生在化療過程的骨髓抑制期，與外周血中性粒細(xì)胞的數(shù)量有密切關(guān)系，中性粒細(xì)胞越低，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染發(fā)生率越高，感染越重。在化療過程中根據(jù)患兒中性粒細(xì)胞減少的程度進(jìn)行感染的預(yù)防。 預(yù)防感染的環(huán)節(jié)有：化療患兒應(yīng)安置在相對(duì)潔凈無菌的病區(qū)有條件中性粒細(xì)胞減少者應(yīng)住入層流室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道、消化道、口腔及肛周的護(hù)理同時(shí)加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)使用G-CSF、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子( GM-CSF) 縮短粒缺期持續(xù)時(shí)間,降低患兒醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn) 粒缺時(shí)預(yù)防感染具體方法：普通病房患兒戴口罩，減少或謝絕探視口腔護(hù)理（口潔素漱口、軟食），出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍及時(shí)治療肛門衛(wèi)生（每天高錳酸鉀溶液坐?。?，保持大便通暢食物、餐具、玩具應(yīng)滅菌當(dāng)白細(xì)胞降至1.0X109/L，口服SMZco。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、接觸患兒前洗手。目前普遍同意Freeman 將醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分為宿主因素和醫(yī)源性因素的分類方法。宿主因素不易改變，而醫(yī)源性因素則應(yīng)降至最低。 醫(yī)院感染的影