教授課傷寒論復習

1、傷寒論 復習廣州中醫(yī)藥大學傷寒教研室劉 敏 內經(jīng)六元正紀大論陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽。內經(jīng)至真要大論愿聞陰陽之三也何謂？岐伯曰：氣有多少，異用也。陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也。厥陰何謂也？岐伯曰：兩陰交盡也。陽明病篇概覽學傷寒 用傷寒3 一、陽明的生理 二、陽明的病理 三、陽明病的診斷與分類 四、陽明的治則與代表方 五、治療禁忌 六、 發(fā)病規(guī)律4一、陽明的生理（一）陽明為多氣多血之經(jīng)（二）包含足陽明胃、手陽明大腸。 胃主受納、腐熟水谷 小腸主化物 大腸主傳導糟粕（三）陽明經(jīng)脈行人身之前而為合，面為陽明經(jīng)氣之 外候 6二、陽明的病理：（一）陽明病體質壯實之人感受寒邪，由表入里，由寒化熱，

2、胃熱熾盛，損傷津液所引起的胃腸實熱證。（二）病機：傷津化燥，胃腸實熱。 性質：實熱證 病位：胃腸7三、陽明病的診斷及分類（一）診斷的依據(jù)主要是脈證主證脈大證潮熱、汗出、惡熱、面赤、鼻衄（外證）不大便、內實、譫語、渴、煩（里證）（二）分類本證熱證實證兼變證發(fā)黃證血熱證8四、治則及代表方： 治則清下實熱，保存津液 代表方白虎湯、承氣湯、茵陳蒿湯等五、禁忌 凡傷津之治，如發(fā)汗、利小便，皆當禁9陽明病篇主要內容陽明病本證陽明病兼變證10陽明病本證熱證上焦熱擾胸膈梔子豉湯證中焦胃熱津傷白虎湯證津氣兩傷白虎加人參湯證下焦陰虛水熱互結豬苓湯證實證燥實調胃承氣湯證痞滿小承氣湯證痞滿燥實大承氣湯證胃熱脾陰不足麻

3、子仁丸證腸燥津虧潤導法證11陽明病兼變證發(fā) 黃 證濕熱發(fā)黃濕熱并重 茵陳蒿湯證熱重于濕 梔子柏皮湯證濕熱兼表 麻黃連軺赤小豆湯證寒濕發(fā)黃 于寒濕中求之血熱證 隨證治之（如抵當湯）12（一）白虎加人參湯1、電工消渴案（26）服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合人參三兩13（二）葛根芩連湯案1、高干發(fā)熱久不退案（34）太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。 葛根半斤 甘草二兩（炙） 黃芩三兩 黃連三兩辨證眼目：前額痛，連及雙目與眉棱骨，后項痛或脹，肛門灼熱，口渴或兼下利（三

4、）麻黃連翹赤小豆湯（262）傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯 主之。 傷寒風寒表邪未盡。 瘀熱熱邪郁阻于里。 既有病邪郁表，又有病邪化熱入里，影響三焦氣化，水道不通則小便不利，濕無出路，與熱相合，熏蒸肝膽身黃（目黃、小便黃）。 治療當以祛邪為要，解表發(fā)汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之熱，而發(fā)汗、利小便均是除濕祛水之途徑，即開鬼門，潔凈府之意。15（三）麻黃連翹赤小豆湯小兒腎炎案（262）傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。麻黃二兩（去節(jié)） 連軺二兩（連翹根是） 杏仁四十箇（去皮尖） 赤小豆一升 大棗十二枚（擘） 生梓白皮（切）一升 生薑二兩（切） 甘草二兩（炙）金匱要略：“風濕

5、脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之?！?麻黃連軺赤小豆湯方 麻黃二兩（去節(jié)） 連軺二兩（連翹根是） 杏仁四十箇（去皮尖） 赤小豆一升 大棗十二枚（擘） 生梓白皮（切）一升 生薑二兩（切） 甘草二兩（炙）上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。麻黃、杏仁、生姜辛散表邪，開提肺氣以利濕；連軺、赤小豆、生梓白皮辛涼而苦，清熱利濕；甘草、大棗調和脾胃。 方用潦水煎藥，蓋雨水味薄，不助濕熱之邪。 諸藥協(xié)同，表里宣通，濕熱泄越，則黃退身和?！颈孀C要點】主證：發(fā)熱，惡寒，無汗，身黃（目黃、身黃） 如橘子色，小便不利色黃。病機：濕熱內蘊，熏蒸肝膽，兼風寒束表。治

6、法：清熱利濕，解表散邪。方用：麻黃連軺赤小豆湯。18（四）蜜煎原文233：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。蜜煎方食蜜七合上一味，于銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，倂手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則鞕。以內谷道中，以手急抱，欲大便時乃去之。疑非仲景意，已試甚良。蜂蜜性平味甘，滑潤兼?zhèn)?，入肺與大腸經(jīng)，最宜潤滑腸道，導引大腸燥糞下行，適用于腸中津枯之大便硬者。灌腸法以豬膽汁或土瓜根榨汁，二者皆味苦性寒，歸肺與大腸經(jīng)，功能清熱潤燥，兼以解毒。用于津虧有熱而大便硬者，納入谷

7、道之中，正好發(fā)揮清熱潤腸而導便下行之效?！颈孀C提要】辨證要點：大便硬結，自欲大便而不能出。病機：陰虛液虧，腸燥失潤。治法：滋陰潤腸，外導通便。湯證辨析：蜜煎導證與麻子仁丸證有別，而與承氣湯證更加不同。三者均以大便秘結為主癥。蜜煎導證是津液內枯，腸道干燥而大便硬；麻子仁丸證是胃強脾約，胃熱腸燥的大便硬；承氣湯證由熱實內結，燥屎梗阻之大便硬。21（五）豬膽汁湯豬膽汁導證門人張永年述其戚陳姓一證，四明醫(yī)家周某用豬膽汁導法奏效，可備參究。其言曰：陳姓始病咯血，其色紫黑，經(jīng)西醫(yī)用止血針，血遂中止。翌日病者腹?jié)M，困頓日甚。延至半月，大便不行。始用蜜導不行，用灌腸法，又不行。復用一切通大便之西藥，終不行?；?/p>

8、告陳曰：同鄉(xiāng)周某良醫(yī)也。陳喜，使人延周，時不大便已一月矣。周至，察其脈無病，病獨在腸。乃令病家覓得豬膽，傾于盂，調以醋，借西醫(yī)灌腸器以灌之。22 甫灌入，轉矢氣不絕。不逾時，而大便出。凡三寸許，擲于地，有聲，擊以石，不稍損。乃浸以清水，半日許，盂水盡赤。乃知向日所吐之血，本為病血，因西醫(yī)用針止住，反下結大腸，而為病也。越七日，又不大便，復用前法，下燥矢數(shù)枚，皆三寸許，病乃告痊。予于此悟蜜煎導法惟證情較輕者宜之。土瓜根又不易得。惟豬膽汁隨時隨地皆有。近世醫(yī)家棄良方而不用，為可惜也。23 本案見傷寒發(fā)微凡大便多日未行，甚且十日以上，又不下利清水者，蓋燥矢結于直腸部分。矢與腸壁粘合甚切，故愈結愈不能

9、下。此時倘用硝黃以治之，不惟鞭長莫及，抑將徒損胃氣，伐其無辜，此導法之所由作也。蜜煎導法為輕，但能用之合度，亦每克奏膚功。友人黃君有祖母，年已九十余齡矣。遘病旬日，不大便，不欲食，神疲不支。群醫(yī)束手，不敢立方。卒用灌腸器，灌入蜜汁。糞穢既下，諸恙竟退，獲享天年，此其例也。近者藥房制有甘油錠，施用較便，可以為代。倘用二三錠后，依然無效者，不妨續(xù)施。因腸壁熱甚者，二三錠尚不敷濡潤用也。若蜜汁或錠皆不勝任，則須用豬膽汁。蓋人之膽汁本有潤腸之功，今以豬膽為代，亦所謂藏器療法之變局也。24 豬膽汁須和醋少許者，似欲借醋以刺激其腸壁，而促進其蠕動。故蜜錠之制，有時亦加以少許皂角末，實同此意。皂角粉少許吹入

10、鼻孔中，即作噴嚏，其刺激之功為何如？ 陽明病寒證（243）食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。 上焦有熱，胃氣上逆吳茱萸助熱 嘔劇食谷欲嘔 中陽虧虛，水飲內停 中焦陽虛，濁陰上逆吳茱萸湯 溫中和胃，降逆止嘔。吳茱萸湯方吳茱萸一升（洗） 人參三兩 生薑六兩（切） 大棗十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。 吳茱萸溫胃暖肝，降逆止嘔 生姜散寒止嘔 人參、大棗補虛和中脾胃虛寒，或肝胃虛寒，濁陰上逆等證，皆可用之。溫中補虛散寒降逆辨少陽病脈證并治 回上一層目錄少陽病少陽的生理少陽的病理少陽病的診斷少陽病治則注意事項發(fā)病規(guī)律少陽病篇主要內容30一、少陽之生理

11、：（一）少陽之上火氣治之（二）少陽的生理功能膽主疏泄，助胃消化決瀆水道 少 陽疏利胃腸轉樞氣液通調水道（三）少陽與厥陰互為表里，其經(jīng)絡行人身之側元氣之別使三焦31 足少陽膽經(jīng)絡肝屬膽（表里相連），其經(jīng)別入季脅，布胸腔，過心臟。 心膽相關，故有“膽心病”之說。 （一）少陽的生理少陽經(jīng): 由手、足少陽兩條經(jīng)脈及其所絡屬的三焦與膽腑共同構建的氣化體系。包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)兩個支系。32 少陽與厥陰互為表里，其經(jīng)絡行人身之側。3334 藏精汁 陽明之氣可降主受納 喜疏泄 太陰之氣可升主運化膽： 調暢情志附于肝 主決斷 寄相火不亢不烈，溫煦長養(yǎng)五臟六腑 內經(jīng)：“凡十一臟，取決于膽也”。 利胃腸精

12、神愉悅少憂郁思維果斷少猶豫主里35三焦：居于軀殼之內、臟器之外，一腔之大府“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”三焦氣機調暢，太陽表氣調和主表“三焦者，決瀆之官”主決瀆而通調水道，轉氣機而游行相火 人身水火氣機升降出入之道路。36 “少陽為樞” 太陽循行背面，敷布營衛(wèi)，溫煦肌表 主外而為開（表） 陽明循行腹面，受納水谷，運化精微 主內而為合（里） 少陽循行側面，轉利氣機，協(xié)調表里 主間而為樞 （半表半里）37 （二）少陽病的病機特點： 1、經(jīng)氣郁滯循行部位不適2、樞機不利正邪交爭3、膽火內郁上性上炎 “少陽之上，火氣主之”4、三焦阻滯水道不利（飲停） 38少陽病的診斷1、主要依據(jù)是脈證 （1）主證：口苦

13、、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔（ 2）主脈：弦2、輔助依據(jù)是經(jīng)絡癥狀：耳聾、目赤、頸項強3、兼夾證： 少陽位處半表半里，或兼陽明、太陽、水飲39（三）少陽病 指手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)的氣化功能發(fā)生異常，導致正邪分爭，樞機不利，膽火上炎，三焦決瀆失職，以口苦、咽干、目眩為主要共同表現(xiàn)的病證。40二、少陽之病理少陽病的病機：膽氣內郁，三焦失樞41四、少陽病治則：和解少陽 代表方：小柴胡湯 兼夾證：隨證加減五、注意事項： 原則上禁汗、吐、下、溫針。42少陽病篇主要內容少陽病本證少陽病兼變證43少陽病本證 小柴胡湯、黃芩湯加柴胡少陽病兼變證兼太陽 柴胡桂枝湯兼陽明 大柴胡湯

14、、柴胡加芒硝湯兼水飲 柴胡桂枝干姜湯兼邪漫三焦，虛實互見 柴胡加龍骨牡蠣湯兼太陰 先補后和，與小建中湯三陽合病 治從少陽44耳閉、耳聾口苦脈弦數(shù)胸脅滿悶咽干目眩、目赤45胸脅滿悶口苦咽干目眩目赤耳聾納減舌紅苔黃脈弦數(shù)少陽經(jīng)氣不利苦為焦味，火性焦灼干為津少，膽火消爍眩為動象，火陽鼓動少陽膽火循經(jīng)上炎風火上擾，清竅不利膽郁則弦，熱迫血行則數(shù)膽氣郁滯，疏泄失職，胃氣不和火性炎上，熏灼苗竅膽火上炎46太陽主表，其氣畏閉發(fā)汗以啟閉陽明主里，其氣畏亢清下以平亢少陽主樞，其氣畏郁和解以疏郁 和樞機 解郁結少陽病如何治療？少陽正治法和法47少陽病治禁少陽為弱陽，抗邪能力不足，吐下徒傷弱陽而于驅邪無補。1.不可

15、吐下（吐下則悸而驚）耗傷氣血，心膽氣虛2.不可發(fā)汗（發(fā)汗則譫語）誤汗傷津，津傷化燥，燥熱上擾心神 醫(yī)宗金鑒歌訣為證48（一）柴胡桂枝湯1、女教師半身汗出案（26）服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合人參三兩2、臺籍女生發(fā)熱案（林）3、黎生發(fā)熱不退案49（二）大柴胡湯1、同學妻胰腺炎案（103）太陽病，過經(jīng)十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。 柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗） 生薑五兩（切） 枳實四枚（炙） 大棗十二枚（擘）學

16、傷寒 用傷寒5051小 結1.少陽經(jīng)系包括兩經(jīng)兩腑。2.膽藏精汁，喜疏泄，主決斷，寄相火。3.三焦為水火氣機運行的通道，腠理毫毛為其外應。4.少陽的病理特點： 經(jīng)氣郁滯 樞機不利 膽火內郁 三焦失暢5.少陽正治法為和法。6.少陽禁用汗吐下三法。辨太陰病脈證并治 回上一層目錄一、太陰的生理二、太陰的病理三、太陰病的診斷四、太陰病治則五、代表方六、治禁太陰病篇主要內容54一、太陰之生理：（一）太陰之氣是脾主運化功能的概括（二）足太陰脾經(jīng)的經(jīng)絡深布于腹內（三）太陰與其他臟腑的關系 1、脾與胃：脾主運化，以升為健，胃主受 納，以降為順。脾胃為氣血生化之源，后天之本 2、脾之運化賴腎陽的溫煦55足太陰脾經(jīng)的經(jīng)絡深布于腹內56二、太陰之病理（一）太陰病是因脾運失常所引起的病變（二）病機：脾陽受損，運化失職，寒濕內停（三）性質：脾虛寒濕證（四）病位：在脾（五）成因：誤治轉屬、自然傳變、邪盛直中57三、太陰病的診斷（一）主要依據(jù)是脈證主證：腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛主脈：緩（二）經(jīng)絡的癥狀為輔助依據(jù)因太陰經(jīng)絡深布腹內，故腹?jié)M也是經(jīng)絡癥狀58四、太陰病治則：溫中散寒，健脾燥濕五、代表方；理中湯（四逆輩）六、太陰病治禁：